Том 25, № 4 (2023)

Рассматривается влияние короткого и длительного режимов введения дексаметазона на выживаемость, степень отека легочной ткани и систему гемостаза при экспериментальном липополисахарид-индуцированном остром повреждении легких у крыс. Острое повреждение легких у крыс моделировали посредством интратрахеального введения липополисахарида клеточной стенки бактерии Salmonella enterica. Белые крысы-самцы случайным образом были разделены на 9 групп: интактную группу составили 10 животных; две контрольные группы по 20 животных в каждой, в которых моделировали острое повреждение легких без дальнейшего лечения и выводили из эксперимента на 3-и либо на 7-е сутки; шесть групп сравнения по 20 животных в каждой, в которых через 3 ч после моделирования острого повреждения легких, а затем один раз в сутки в течение 3 суток (короткий режим введения), либо 7 суток (длительный режим введения) применяли внутрибрюшинно раствор дексаметазона в дозах: 0,52 мг/кг/сут (эквивалентно 6 мг/сут для человека); 1,71 мг/кг/сут (20 мг/сут для человека); 8 мг/кг/сут (94 мг/сут, пульс-терапия для человека). На 3-и и 7-е сутки у выживших животных оценивали выживаемость, показатели коагулограммы (активное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, активность антитромбина III, растворимые фибрин-мономерные комплексы) и данные низкочастотной пьезотромбоэластографии. Короткий и длительный режимы введения дексаметазона для лечения острого повреждения легких в дозе 0,52 мг/кг/сут характеризовались низкой летальностью, выраженным противоэдематозным эффектом, минимальным негативным влиянием на систему гемостаза. Дексаметазон в дозе 8 мг/кг/сут в течение 3 суток приводил к наиболее выраженной структурной и хронометрической гиперкоагуляции, которая, вероятнее всего, существенно увеличивала летальность. Применение дексаметазона в дозе 1,71 мг/кг/сут в течение 7 суток приводило к длительно сохранявшемуся и выраженному сдвигу равновесия в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Установлено, что дексаметазон снижает летальность при остром повреждении легких и обладает дозозависимым влиянием на систему гемостаза: с увеличением применяемой дозы усиливаются процессы свертывания крови и угнетается фибринолиз. Низкочастотная пьезотромбоэластография совместно с обычной коагулограммой позволяют комплексно оценить систему гемостаза, выявить нарушения и своевременно провести их лекарственную коррекцию.

Проанализирована организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в Санкт-Петербурге. Установлено, что ряд организационных вопросов, касающихся взаимодействия между медицинскими организациями и повышения оперативности службы скорой медицинской помощи, полностью не решены. На основе анализа предложены основные направления оптимизации деятельности скорой медицинской помощи в данном субъекте с учетом рационального и эффективного подхода к расчету необходимого количества бригад скорой медицинской помощи и их составу. Показано, что укрепление оперативного взаимодействия между медицинскими организациями и создание единых центров управления бригадами скорой медицинской помощи позволит удовлетворить потребности населения, создать более комфортные условия для медицинского персонала скорой медицинской помощи. В целом важность и необходимость данного вида медицинской помощи, безусловно, высока, а службу скорой медицинской помощи можно расценивать как фактор национальной безопасности. Вышедший приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» урегулировал деятельность скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на всей территории Российской Федерации как отдельного особо значимого вида медицинской помощи и способствовал его дальнейшему развитию и совершенствованию. Вместе с этим появился подход к расчету необходимого количества бригад скорой медицинской помощи с учетом рационального использования имеющихся ресурсов. Все это свидетельствует о едином характере скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Только при использовании данной модели может быть обеспечена максимальная доступность, а значит и эффективность скорой медицинской помощи пациентам крупнейших районов и городов нашей страны. Своевременное обеспечение жителей крупного города эффективной скорой медицинской помощью позволит уменьшить статистику смертности и инвалидизации. Оказание пострадавшему медицинской помощи в первые минуты после полученной травмы или развития опасного для жизни заболевания играет наиболее важную роль не только в повышении шанса на сохранение жизни, но и в благоприятном исходе заболевания. Вернуть трудоспособного гражданина в социальную среду — задача государственного уровня, поскольку работающий человек — это гарантия безопасности государства во всех смыслах этого выражения.

Оценивается состояние эндотелия артериальных сосудов на фоне субклинического атеросклероза и их взаимосвязь с полиморфизмом генов у военнослужащих, проходящих службу в условиях арктического климатического пояса в зависимости от продолжительности службы. Обследован 251 военнослужащий мужского пола в возрасте 28–40 лет. В группу военнослужащих арктического климатического пояса вошло 99 человек, разделенных на три группы по продолжительности военной службы в Арктике: 1-я группа — 8 (8 %) человек, до 5 лет; 2-я группа — 21 (21 %) человек, от 5 до 10 лет; 3-я группа — 70 (71 %) человек, более 10 лет. В контрольную группу вошли 152 военнослужащих из умеренного климатического пояса в возрасте 28–40 лет. Всем обследуемым проведены: проба с реактивной гиперемией, эластография; измерение толщины комплекса интима-медиа на плечевой артерии; ультразвуковое исследование общих сонных артерий; фотоплетизмография; пульсоксиметрия; спирометрия; антропометрия; биохимический анализ крови; определение полиморфизма генов с помощью полимеразной цепной реакции. Установлено, что эндотелийзависимая вазодилатация у военнослужащих 2-й и 3-й групп была меньше в 1,7 и 2,7 раза по сравнению с военнослужащими 1-й группы (p < 0,05). У 11 (16 %) военнослужащих 3-й группы обнаружено утолщение комплекса интима-медиа более чем на 50 % от прилежащих участков общих сонных артерий. Во 2-й и 3-й группах общий холестерин крови превышал на 10 и 14 % этот показатель в 1-й группе (р < 0,05). Жесткая стенка артерий была у носителей генотипов Т/Т генов HIF1A и NOS3, а максимально эластичная — у генотипов G/T гена NOS3 и С/С гена HIF1A. В целом у военнослужащих, проходящих службу в арктическом климатическом поясе с продолжительностью службы более 10 лет выражена эндотелиальная дисфункция, жесткость периферических сосудов с явлениями субклинического атеросклероза, особенно у военнослужащих с генотипом Т/Т гена HIF1A (rs11549465) и NOS3 (rs1799983). Полагаем, что ведущим патогенетическим звеном эндотелиальной дисфункции артериальных сосудов является резистентность миоцитов к воздействию экспрессируемых сосудистым эндотелием факторов вазодилатации, в частности оксида азота. Чем больше стаж службы военнослужащих в условиях полярной гипоксии, тем вероятность развития эндотелиальной дисфункции выше.

Оказание медицинской помощи в вооруженных конфликтах имеет ряд особенностей. Одной из доступных и информативных методик диагностики у раненых и пострадавших в условиях ограниченного ресурса материально-технической базы является ультразвуковое исследование. Определена чувствительность и специфичность диагностики свободной жидкости в брюшной полости и пневмоторакса при применении расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме на этапе квалифицированной хирургической помощи. Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных 85 пострадавших и раненых в грудь и живот с целью выявления объема повреждения. Для этого использовали фокусированное ультразвуковое обследование с помощью расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме. Данный протокол применяли ко всем пострадавшим с ранениями груди и живота с целью выявления объема повреждения. Выявлено, что чувствительность расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме для диагностики свободной жидкости в брюшной полости составила 100 %, специфичность — 66 %. Чувствительность расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме для диагностики пневмоторакса составила 87 %, специфичность — 8 %. Полученные результаты подтвердили необходимость использования расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме для принятия решения хирургической тактики пострадавшему в условиях недоступности других методик диагностики, в частности во время вооруженных конфликтов при массовом поступлении раненых и пострадавших. Кроме того, использование анестезиологами или врачами-хирургами расширенного протокола фокусированной ультразвуковой оценки у раненых при боевой травме является важным подспорьем, хотя для принятия решения о выполнении операции требуется командная работа.

Анализируется роль миостатина в развитии саркопении у пациентов, получающих программный гемодиализ, и степень выраженности взаимосвязи с другими факторами риска, в частности, между уровнем миостатина в крови и показателями скелетной мускулатуры. Работа выполнена в виде одномоментного проспективного неинтервенционного исследования среди 196 пациентов (97 женщин и 99 мужчин в возрасте от 54 до 66 лет), получающих программный гемодиализ. После подписания информированнного согласия всем пациентам выполнен комплекс обследований, состоящий из оценки антропометрических данных, измерения жизненно важных показателей, определения состояния мышечной системы для диагностики саркопении, в том числе биоимпедансометрия, лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови). Уровень миостатина в сыворотке крови пациентов определяли однократно за 10 мин до очередного сеанса гемодиализа. Выявлены статистически значимые отрицательные корреляционные связи уровня миостатина с возрастом (ρ = –0,361; p < 0,001), силой скелетной мускулатуры (ρ = –0,140; p = 0,05), скоростью ходьбы (ρ = –0,245; p < 0,001). Повышенные уровни миостатина чаще выявлялись у мужчин (U = 2633, z = –5,462; p < 0,001). Выявлена положительная корреляционная связь уровня миостатина с уровнем интерлейкина 6 (ρ = 0,410; p < 0,001). Использование миостатина для диагностики саркопении имеет чувствительность 71,4 %, специфичность 71,4 %, точка отсечения 5,01 нг/мл, площадь под кривой 0,714 (95 % доверительный интервал: 0,632–0,795; p < 0,001). Повышение уровня миостатина выше 5,01 нг/мл увеличивает вероятность развития саркопении в 6,25 раз (95 % доверительный интервал: 3,314–11,788) (χ² = 34,639; p < 0,001). Шансы повышения миостатина выше порогового значения в 2,196 раз по результатам короткого международного опросника для определения физической активности (95 % доверительный интервал: 1,209–3,988; χ² = 6,78; p = 0,009) были выше у пациентов со сниженной физической активностью по сравнению с пациентами с нормальной физической активностью. В целом у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ, наряду с определением уровня миостатина отмечена положительная статистически значимая связь уровня миостатина с интерлейкином 6, мужским полом, возрастом, снижением физической активности, а также определена возможность использования миостатина в качестве предиктора саркопении.

Оценивается эффективность применения модифицированной внутриматочной гелевой формы гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в комплексном лечении синдрома Ашермана. В исследовании участвовала 31 пациентка, страдающая синдромом Ашермана в анамнезе. На протяжении 6 месяцев пациенткам еженедельно выполняли внутриматочное введение 1 мл геля с концентрацией гранулоцитарного колониестимулирующего фактора 9 млн МЕ/мл с помощью внутриматочного катетера. Ежемесячно оценивалось M-эхо на 19–22 день менструального цикла, а также объем менструальной кровопотери по шкале Pictorial Blood Loss Assessment Chart. После завершения лечения выполняли контрольную гистероскопию. Отмечается статистически значимое увеличение M-эхо с 2,61 ± 1,71 до 6,5 ± 1,23 мм (p < 0,001). При этом удельный вес пациенток с М-эхо ≥ 6 и 7 мм за 6 месяцев исследования увеличился с 6,45 и 0 % до 80,65 и 51,61 % соответственно. Также отмечается статистически значимое увеличение менструальной кровопотери с 24,9 ± 2,6 до 53,5 ± 3,4 баллов по шкале Pictorial Blood Loss Assessment Chart (p < 0,001). У 17 пациенток был достигнут ответ на терапию, среди них у 12 пациенток была диагностирована беременность, наступившая спонтанно (17,65 %) или в результате протокола экстракорпорального оплодотворения (52,9 %). Полученные данные свидетельствуют о том, что внутриматочное введение геля с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором способствует регенерации эндометрия у пациенток, страдающих синдромом Ашермана, что выражается в увеличении М-эхо и объема менструальной кровопотери. Таким образом, адъювантное применение гидрогеля с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и гиалуроновой кислотой — эффективный вариант лечения в восстановления репродуктивной функции и профилактики рецидива адгезиогенеза после хирургического лечения синдрома Ашермана. В целом предложенная нами гелевая форма с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором позволяет уменьшить кратность введения препарата, что теоретически способно как увеличить комплаентность пациенток прежде всего за счет уменьшения количества инвазивных процедур, так и снизить затраты на лечение.

Проблема неконтролируемой артериальной гипертензии в реальной клинической практике остается трудной, но решаемой задачей, учитывая имеющийся арсенал антигипертензивных средств. Однако в 10–15 % ее случаев диагностируется резистентная артериальная гипертензия. Значительно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений обуславливает чрезвычайную важность успешного лечения этой патологии. Резистентной артериальной гипертензией называется артериальная гипертензия у пациентов, получающих три и более антигипертензивных лекарственных средства, чаще всего это препарат из группы блокаторов кальциевых каналов пролонгированного действия, блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II) и диуретик. Антигипертензивные препараты должны быть назначены в максимальных или максимально переносимых суточных дозах. Также к пациентам, страдающим резистентной артериальной гипертензией, относятся больные с артериальным давлением целевого уровня, достигнутым приемом четырех и более антигипертензивных препаратов. Диагноз резистентной артериальной гипертензии устанавливается в случае гарантированной приверженности пациентов к приёму антигипертензивных препаратов, при этом результаты мониторирования артериального давления вне лечебного учреждения опровергают наличие гипертензии «белого халата» (офисное артериальное давление выше целевого уровня, а вне офиса артериальное давление ниже целевого уровня). Также важно выявление всех неблагоприятных факторов образа жизни, взаимодействие и влияние на антигипертензивный эффект лекарственных препаратов, скрининг вторичных артериальных гипертензий и оценка степени поражения органов мишеней. Лечение резистентной артериальной гипертензии включает в себя максимальную модификацию образа жизни, коррекцию нарушений сна, использование тиазидоподобных диуретиков пролонгированного действия (хлорталидона или индапамида), добавление к лечению антагониста минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона) и, если артериальное давление остаётся выше целевого уровня, пошаговое добавление к лечению антигипертензивных препаратов из других групп с иным дополнительным механизмом действия.

Проблема профилактики и борьбы с зоонозными инфекциями актуальна для большинства стран мира. Но особую актуальность эта проблема получила в последние десятилетия, когда участились случаи возникновения и пандемического распространения инфекционных заболеваний зоонозного происхождения. Все сферы народного хозяйства, обеспечивающие борьбу с инфекциями данной группы (системы здравоохранения, ветеринарии, экологии) пытаются совместно найти соответствующие решения, чтобы обеспечить противоэпидемическую защиту населения путем принятия адекватных мер по профилактике инфекционных зоонозов и борьбе с ними. По данным Всемирной организации здравоохранения распространение зоонозных инфекций наблюдается на всех континентах, но особенно в Азии и Африке. Эпидемиологическая значимость зоонозов зависит от их влияния на население (заболеваемость, смертность), способности преодолевать межвидовой барьер и индивидуальных характеристик возбудителей. Также на нее влияют такие факторы как географическое положение, климат, плотность населения, темпы экономического роста, уровень развития частного и промышленного животноводства и птицеводства и другие факторы. Сравниваются системы эпидемиологического надзора в Камеруне с системой надзора в России и со стандартами, установленными такими международными организациями как Всемирная организация здравоохранения, Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций. Представлены эпидемиологические аспекты распространения актуальных зоонозных инфекций в Республике Камерун. Показаны географические, социальные, административные, экономические и медицинские особенности Камеруна, которые могут влиять на возникновение и распространение инфекционных зоонозов среди населения страны. Отмечено, что в системе здравоохранения Камеруна зоонозы начали привлекать особое внимание только с 2014–2016 гг. , после вспышки заболевания обезьяньей оспой, зарегистрированной в стране. Приведено описание системы эпидемиологического надзора, а также классификация эпидемических событий, отслеживаемых Управлением по контролю заболеваний, эпидемий и пандемий Камеруна. В целом система эпиднадзора за зоонозами человека и животных в Камеруне организована таким образом, чтобы обеспечить быстрое реагирование в случае возникновения эпидемии. Однако существует ряд недостатков, включая низкий уровень данных по некоторым зоонозам и недостаточный или практически отсутствующий эпиднадзор в некоторых регионах страны. В целях активизации борьбы с эпидемическим распространением этих зоонозных инфекций необходимо усилить потенциал медицинских работников и технических средств для выявления и мониторинга. Обновление национального календаря прививок должно учитывать такие заболевания как бешенство, учитывая его эндемический характер на территории страны; это может быть возможно благодаря созданию службы или управления, ответственного за надзор, выявление и реагирование на инфекционные зоонозные заболевания.

Описывается торжественное празднование 100-летнего юбилея Императорской военно-медицинской академии. Это празднование не только зафиксировало особый статус академии среди учебных и лечебных учреждений дореволюционной России, но и в значительной степени позволило подвести основные итоги ее развития и становления. За 100 лет своего существования она превратилась в крупнейшее военно-учебное медицинское заведение, известное во всем мире, пережила периоды взлетов и падений, расцвета и упадка, надежд и разочарований. В 1809 г. , вскоре после своего основания, академия получила наименование Императорской и была введена в ранг первых учебных учреждений Российской империи. Наибольшего расцвета академия достигла, будучи в составе Военного ведомства, щедро оплачивавшего расходы своего «детища». Благодаря заботе кураторов и попечителей академии, инициативе и созидательной деятельности ее руководителей во второй половине XIX в. был создан замечательный комплекс зданий с амфитеатрами, аудиториями, учебными классами, лечебными отделениями. Более 10 тысяч военных врачей к тому времени уже получили образование в академии. Постоянное совершенствование преподавания, поощрение научной деятельности преподавателей и учащихся поставило академию в один ряд с ведущими научными и учебными заведениями Запада, а некоторыми из своих учреждений она едва ли не превосходила даже лучшие европейские образцы. Юбилейные мероприятия: возложение венка на могилу императора Павла I, актовые речи, праздничные обеды, рауты, посещение театра надолго остались в памяти участников торжества. Огромное число теплых, сердечных поздравлений по случаю юбилея от выдающихся деятелей мировой науки, вовлеченность в это празднование первых лиц страны и медицинского сообщества свидетельствует об огромном уважении, любви к этому старейшему военному учебному заведению, к профессии военного врача, признании заслуг академии в развитии русской и мировой медицинской науки, в помощи страждущему человеку.

27 июля 2023 г. исполнилось 60 лет заведующему кафедрой пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова доктору медицинских наук, профессору, бывшему главному терапевту Министерства обороны Российской Федерации Алексею Николаевичу Кучмину. Родился А. Н. Кучмин 27 июля 1963 г. в г. Минеральные Воды Ставропольского края. После окончания школы поступил на факультет подготовки врачей для Военно-морского флота Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, обучение на котором завершил с отличием в 1986 г. В течение четырех лет проходил службу в должности начальника медицинского пункта и начальника лазарета морской авиации Балтийского флота. С 1990 г. его жизнь и судьба неразрывно связаны с кафедрой пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, в стенах которой пройден нелегкий, но яркий трудовой путь от курсанта 3-го курса до адъюнкта, от преподавателя до профессора и заведующего кафедрой. Именно здесь А. Н. Кучмин приобщился к идеям научной, педагогической и клинической школы профессора Н. Н. Савицкого. Начав свою научную деятельность под руководством профессора Ю. С. Малова, Алексей Николаевич посвятил себя исследованиям наиболее актуальных вопросов кардиологии, пульмонологии, физиологии. После окончания адъюнктуры в 1993 г. на кафедре пропедевтики внутренних болезней академии А. Н. Кучмин защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Роль слюнных желез в поддержании гомеостаза у больных гипертонической болезнью». С этого времени он — старший ординатор, затем — преподаватель, доцент, а с 2005 года — заместитель начальника кафедры пропедевтики внутренних болезней (по клинической работе). В 2003 г. Алексей Николаевич защитил докторскую диссертацию на тему: «Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой». В круг его научных интересов теперь входят и вопросы бурно развивающихся направлений — эндокринологии, ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики. За период работы в должности главного терапевта Министерства обороны Российской Федерации А. Н. Кучмин проявил себя как грамотный руководитель терапевтической службы Министерства обороны Российской Федерации, особенно в условиях вооруженного конфликта в Абхазии и Грузии. Талант А. Н. Кучмина как клинициста, организатора клинической и экспертной работы проявился и в руководстве им с ноября 2008 по 2010 г. кафедрой терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, а с 2015 г. — и родной кафедрой пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. На всех занимаемых должностях Алексей Николаевич был и остается высокопрофессиональным специалистом своего дела с широким диапазоном клинических интересов и знаний.