№ 3 (2023)

Представлен анализ данных литературы об осложнениях беременности и родов при эндометриозе. У женщин с эндометриозом отмечен повышенный риск развития осложнений беременности и неблагоприятных исходов. У них гораздо чаще отмечаются предлежание и преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды и рождение маловесных к сроку гестации детей, гестационная гипертензия и преэклампсия, самопроизвольные выкидыши и мертворождение. При этом повышенный риск развития осложнений беременности не зависит от того, каким образом наступила беременность: спонтанно или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Осложненное течение беременности у женщин с эндометриозом указывает на междисциплинарную проблему и обосновывает необходимость наблюдения данных пациенток в медицинских учреждениях третьего уровня.

Заключение: Для профилактики и минимизации риска развития осложнений беременности необходимо придерживаться персонифицированной тактики как предгравидарной подготовки, так и ведения беременности.

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной научной литературе, о роли маточного и эмбрионального фактора в неудачной имплантации эуплоидных эмбрионов. По ключевым словам «микроРНК», «малые некодирующие РНК», «имплантация эмбриона», «неудача имплантации», «окно имплантации», «лечение бесплодия», «тонкий эндометрий», «рецептивность эндометрия», «молекулярные механизмы», «экспрессия генов» проведен поиск литературных источников в отечественных и зарубежных базах данных: eLibrary, Medline, PubMed, Embase. Представлена дифференциальная экспрессия определенных микроРНК бластоцист, связанных с неудачей имплантации. Описаны молекулы, участвующие в передаче сигналов матери, которые активируются в трофэктодерме бластоцист. Отражен механизм молекулярной регуляции рецептивности эндометрия, формирования «тонкого» эндометрия и гены, идентифицированные в сетях, которые могут играть определенную роль в развитии «тонкого» эндометрия.

Заключение: Существующие в настоящее время данные подтверждают перспективность изучения молекулярных механизмов имплантации эмбрионов. Необходимо проведение дальнейших исследований для поиска новых биомаркеров, позволяющих отобрать эмбрионы с хорошим потенциалом имплантации, оценить рецептивность эндометрия для улучшения исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий, уменьшения репродуктивных потерь и рождения здоровых детей.

Цель: Определить содержание молекул адгезии E-кадгерина в плазме крови и плаценте женщин с преэклампсией (ПЭ) для оценки их участия в развитии ПЭ.

Материалы и методы: В исследовании принимали участие 55 беременных женщин. 35 женщин с беременностью, осложненной ПЭ (I группа), и 20 женщин с неосложненным течением беременности (II группа – контрольная). Методом иммуноферментного анализа был определен уровень растворимой формы Е-кадгерина в плазме крови беременных женщин. Методом «вестерн-блот» изучен уровень Е-кадгерина в плаценте.

Результаты: Было установлено, что при ПЭ содержание растворимой формы E-кадгерина в плазме крови было выше, чем в контрольной группе, соответственно 8,0 нг/мл и 3,87 нг/мл (p<0,001). При изучении тканей плацент мы обнаружили статистически значимое увеличение содержания растворимой формы Е-кадгерина при ПЭ.

Заключение: Увеличенный уровень растворимой формы Е-кадгерина в плазме крови и плацентарной ткани при ПЭ отражает характерное для этой патологии нарушение пролиферации и дифференцировки трофобласта.

Цель: Провести анализ эффективности двух методик родоразрешения при врастании плаценты.

Материалы и методы: В ГБУ РО «Перинатальный центр» с 2019 по 2021 гг. были родоразрешены 57 (100%) пациенток с врастанием плаценты. Из них в 1-ю группу вошли 32/57 (56%) беременные с плацентарным дефектом <120 мм в наибольшем диаметре и отсутствием трудностей при отсепаровке мочевого пузыря, которым проводили интраоперационную ультразвуковую навигацию для поиска верхнего края плаценты; после чего производили кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с разрезом выше верхнего края маточной аневризмы, наложение дистального гемостаза (катетером Фолея) и метропластику. Во 2-ю группу вошли 25/57 (44%) беременных с размером плацентарного дефекта >120 мм в наибольшем диаметре, которым проводились корпоральное кесарево сечение для извлечения плода (плацента остается in situ), ушивание разреза на матке; после чего особое внимание уделялось рассечению пузырно-маточной складки с отсепаровкой и дистальным низведением мочевого пузыря с последующим наложением дистального гемостаза (катетером Фолея), выполнением второго разреза на матке выше грыжевого выпячивания и метропластики.

Результаты: Общий объем кровопотери в 1-й группе составил 1200 (900; 1700) мл, во 2-й группе – 2500 (1400; 4000) мл (p=0,001). Кровопотеря более 2000 мл диагностирована у 4/32 (12%) пациенток 1-й группы, 15/25 (60%) – 2-й группы (p<0,001). Аутогемотрансфузия чаще проводилась во 2-й группе (22/57 (88%)), чем в 1-й (16/57 (50%)) (p=0,004). Ее объем, а также частота и объем гемотрансфузии компонентов крови статистически значимо не различались.

Заключение: У пациенток с врастанием плаценты целесообразно проведение органосохраняющей операции. Оперативное лечение, проводимое у пациенток 1-й группы, показало наилучший гемостатический эффект; однако определенные условия диктуют необходимость применения оперативной техники, включающей два разреза на матке.

Цель: Выявить влияние органических растворителей на клинические, морфологические и молекулярные характеристики гиперплазии эндометрия (ГЭ) в зависимости от наличия ожирения.

Материалы и методы: Выполнено одноцентровое одномоментное наблюдательное исследование. Включены 140 женщин с ГЭ (гистологический критерий) и воздействием на рабочем месте органических растворителей (ОР); из них 70 имели ожирение. Группа сравнения – 140 женщин с ГЭ без профессиональных рисков здоровью; из них с ожирением 68 человек. Возраст обследуемых – 57 (45; 64) и 56 (46; 63) лет, продолжительность менопаузы более 2 лет. Концентрации ОР превышали предельно допустимые в 1,1–5 раз, продолжительность воздействия – 22 (18; 28) года. Всем больным выполнены УЗИ органов малого таза, гистероскопия с биопсией, гистологическим и иммуногистохимическим (Ki-67, рецепторы эстрогенов и прогестерона) исследованием. Концентрации белков в крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Результаты: В условиях воздействия ОР наблюдали увеличение частоты атипических форм ГЭ, преимущественно в подгруппе с ожирением – 24/70 (34,3%) (в подгруппе без ожирения – 13/70 (18,6%), в группе сравнения – 7/68 (10,3%) и 5/72 (6,9%), р=0,003), и одновременное увеличение экспрессии Ki-67 (при атипической ГЭ – 55,7 (53,5; 60,1) и 42,0 (40,4; 45,6)% в подгруппах с ожирением и без ожирения), частоты аномальных маточных кровотечений – 20/70 (28,5%) и 11/70 (15,7%), толщины М-эхо – 12 (11; 13) и 9,0 (9; 9,5) мм, концентрации в крови интерлейкинов-1β и -6 (больше при ожирении), трансформирующего фактора роста β1, тромбоцитарного фактора роста-АВ, фактора роста фибробластов-2 (независимо от ожирения), р<0,01. В группе воздействия ОР обнаружены корреляционные взаимосвязи атипической ГЭ со стажем, максимальными разовыми концентрациями толуола, окружностью талии, Ki-67, тромбоцитарным фактором роста-АВ.

Заключение: Выявлены клинико-патогенетические особенности ГЭ у женщин, подвергающихся воздействию органических растворителей в зависимости от коморбидного ожирения.

Цель: На основании оценки функционального состояния эндометрия определить тактику ведения у пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза.

Материалы и методы: Обследованы 104 пациентки, которые ранжированы по группам: первую группу составили 58 наблюдаемых с диффузной формой аденомиоза, во вторую группу вошли 46 исследуемых с узловой формой. Всем пациенткам выполнено трехмерное ультразвуковое исследование органов малого таза. Изучали толщину, объем и эхоструктуру эндометрия, показатели объемного кровотока: индекс васкуляризации (VI%); потока (FI) и сосудистого потока (VFI).

Результаты: Диффузная и узловая формы аденомиоза ассоциированы с изменениями толщины, эндометриального паттерна, а также показателей гемодинамики в терминальных ветвях маточных артерий (гиповаскуляризацией, увеличением углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока). Выраженное истончение слизистой оболочки матки, особенно у пациенток с узловой формой аденомиоза, имеет связь с высоким сопротивлением кровотока в терминальных маточных сосудах, а значит и с нарушением функционального состояния эндометрия, сопровождающееся снижением имплантационного потенциала.

Заключение: Пациенткам с экстремальным истончением эндометрия и узловой формой аденомиоза целесообразно рекомендовать консультацию репродуктолога для решения вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий. Трехмерное ультразвуковое исследование является дополнительным объективным методом оценки объема эндометрия и гемодинамики в объеме на уровне базальных и спиральных артерий.

Актуальность: Система HLA I класса контролирует взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма и определяет распознавание своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуская и реализуя иммунный ответ: при процессе имплантации, трансплантации чужеродных органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, развитии онкологических заболеваний. Так, на основании данных мировой и отечественной литературы была продемонстрирована способность белковых продуктов экспрессии гена HLA-G модулировать пролиферацию клеток иммунной системы, а также силу и специфичность иммунного ответа.

Цель: Провести молекулярно-биологическое исследование 9 полиморфных аллелей гена HLA-G в группе беременных в I триместре гестации в популяции Северо-Западного региона РФ и определить связь с отягощенным акушерским анамнезом.

Материалы и методы: Проведено исследование образцов ДНК 180 жителей Северо-Западного региона РФ на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» г. Санкт-Петербурга за период с 2019 по 2022 гг.: 1-я группа – 33 беременных с репродуктивными нарушениями (один выкидыш и более, неразвивающаяся беременность, неудачи вспомогательных репродуктивных технологий); 2-я (контрольная) группа – 29 беременных без отягощенного акушерского анамнеза; группу сравнения составили 118 человек из популяции Северо-Западного региона РФ, в которой был проведен ассоциативный анализ полиморфных аллелей гена HLA-G (725*С/G, 3741*ins/del 14 п.н) и группы аллелей HLA-G*01:01, G*01:02, G*01:03, G*01:04, G*01:05N, G*01:06 и G*01:07.

Результаты: При анализе полиморфизма 3741*ins/del 14 п.н. частота генотипа Del/Del составила 13/33 (39,40%) у беременных с репродуктивными нарушениями против 5/29 (17,24%) в группе контроля (р=0,052), а аллель Ins был определен в 1,4 раза чаще в группе без отягощенного акушерского анамнеза (20/33 (60,6%) и 24/29 (82,8%) соответственно, р=0,056). Согласно рассчитанному коэффициенту, отношения шансов носителя сочетанного генотипа Del/Del и C/C определяются в 9 раз чаще среди пациенток с репродуктивными нарушениями в анамнезе по сравнению с контролем (OR=8,96; 95% ДИ l,05–76,74). Отмечено, что в 1-й группе аллель HLA-G*01:05N был определен в 3,5 раза чаще, чем в популяционной выборке.

Выводы: Полученные данные позволяют судить об ассоциации аллелей гена HLA-G с отягощенным акушерским анамнезом и могут быть важны для оценки риска ранних репродуктивных потерь, а также для разработки новых стратегий профилактики и лечения данного осложнения беременности.

Цель: Изучить влияние препарата активированной глицирризиновой кислоты, спрей 0,1%, на купирование дискомфорта в области вульвы и патологических белей у женщин с неспецифическим (аэробным), кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагинозом.

Материалы и методы: Исследование проведено под руководством главного исследователя с участием амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, в городах: Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Белгород, Краснодар, Ростов-на Дону, Ставрополь, Екатеринбург, Челябинск, Уфа, Новосибирск, Красноярск, Иркутск, Самара, Саратов, Казань, Нижний Новгород. В исследование были включены 8249 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, предъявлявших жалобы на патологические выделения из половых путей, дискомфорт в области наружных половых органов с клиническими диагнозами «неспецифический (аэробный) вагинит», «кандидозный вульвовагинит» или «бактериальный вагиноз». Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее общий и гинекологический осмотр, бактериоскопию вагинальных мазков, комплексную количественную оценку микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени. Всем пациентам назначалась этиотропная терапия в зависимости от вида возбудителя и клинического диагноза на усмотрение лечащего врача с добавлением препарата активированной глицирризиновой кислоты, спрея 0,1% (Эпиген Интим).

Результаты: В результате проведенной комплексной терапии наблюдалось уменьшение симптомов дискомфорта, таких как зуд (с 1,45 до 0,35 балла), жжение (с 1,44 до 0,35 балла), неприятный запах (с 1,31 до 0,51 балла), обильность выделений (с 1,8 до 0,30 балла), сухость слизистых вульвы и влагалища (с 0,44 до 0,16 балла), болезненность при мочеиспускании (с 0,37 до 0,14 балла) и диспареуния (с 0,71 до 0,16 балла). Констатирована нормализация характера выделений, а также их объема (доля пациенток с патологическим объемом выделений снизилась с 3812/8249 (46,6%) до 101/8249 (1,1%)).

Заключение: При включении в комплексное лечение пациенток с клиническими проявлениями аэробного вагинита, кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза препарата на основе активированной глицирризиновой кислоты 0,1% в форме спрея для местного и наружного применения установлено купирование (исчезновение) жалоб на патологические выделения из половых путей и вульвовагинальный дискомфорт, констатированы хорошая переносимость и безопасность применения.

В статье представлен обзор литературы и собственные данные хирургического лечения 78 женщин с пролапсом гениталий в гинекологическом отделении СП «Перинатальный центр» г. Симферополя с 2019 по 2022 гг. Основные жалобы, с которыми пациентки обращались в лечебное учреждение: дискомфорт в области наружных половых органов, периодические ноющие боли внизу живота и в пояснице, ощущение инородного тела во влагалище. Из сопутствующих патологий чаще встречались: варикозное расширение вен нижних конечностей (56%), ишемическая болезнь сердца (38%), ожирение (35%), гипертоническая болезнь (34%). Средняя продолжительность операции, а также кровопотеря и койко-дни были незначительно больше у пациенток в группе влагалищной экстирпации матки. Результаты оценки качества жизни спустя год после операции свидетельствуют о высокой эффективности лечения во всех четырех группах, однако пациентки, перенесшие лапароскопическую промонтофиксацию, показывают наилучшие показатели.

Заключение: По нашему мнению, использование лапароскопической промонтофиксации является преимущественным методом хирургической коррекции пролапса гениталий. Однако проведенный анализ позволяет судить о том, что все методы коррекции пролапса гениталий продолжают активно применяться в практическом здравоохранении.

Проведен анализ современных литературных данных об эстетроле – нативном фетальном эстрогене, который предложен в качестве эстрогенового компонента в комбинированных оральных контрацептивах, где традиционно использовался только этинилэстрадиол. После проведения ряда доклинических и клинических исследований оказалось, что эстетрол является эстрогеном с уникальными свойствами, т.к. он не влияет на печеночные показатели и гемостаз, обладает антиэстрогенным действием на ткани молочной железы и в выcоких дозах демонстрирует противоопухолевый эффект при раке молочной и предстательной желез. В связи с вышеуказанными свойствами эстетрол стал эстрогеном, который потенциально безопасен как компонент комбинированного орального контрацептива. В настоящее время завершены все фазы клинических исследований нового комбинированного гормонального контрацептива, содержащего 15 мг эстетрола и 3 мг дроспиренона в одной таблетке для приема по схеме 24/4, которые показали высокую эффективность контрацептивного препарата, высокую безопасность, а также в связи с минимальными побочными эффектами – хорошую комплаентность пациентов в его приеме. III фаза исследования проводилась также и в России, благодаря чему новый препарат «Эстеретта» уже доступен для пациентов и врачей.

Заключение: Новый гормональный комбинированный оральный контрацептив с фетальным эстрогеном, эстетролом, в сочетании с дроспиреноном обеспечивает эффективную контрацепцию, предсказуемую картину кровотечения и благоприятный профиль безопасности.

Актуальность: Влияние беременности на течение эндометриоидной болезни неоднозначно и может быть реализовано как в сдерживании прогрессирования заболевания, так и в активации патологического процесса с развитием жизнеугрожающих состояний, в частности, спонтанного интраабдоминального кровотечения, требующего сложной дифференциальной диагностики и своевременной хирургической тактики.

Описание: Пациентка поступила в перинатальный центр в сроке 32 недели беременности с жалобами на боли внизу живота. Из анамнеза: за 2 года до настоящей беременности проводилось лапароскопическое вылущивание эндометриоидной кисты правого яичника, каутеризация единичных очагов эндометриоза, адгезиолизис. Выставлен диагноз «угрожающие преждевременные роды», проведено полное обследование. Дифференциальная диагностика проводилась с острым аппендицитом, тромбозом сосудов таза, кишечной непроходимостью, пиелонефритом, почечной коликой, разрывом матки, ПОНРП, угрожающими преждевременными родами. После осмотра хирурга консилиумом принято решение об оперативном лечении в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. Интраоперационно: в брюшной полости обнаружена кровь, источник кровотечения – перфорация стенки варикозноизмененной вены в области правой широкой связки матки, взята биопсия. По данным гистологического исследования – очаги наружного генитального эндометриоза. Кровотечение остановлено с использованием гемостатической губки. Выполнено кесарево сечение. Механизм перфорации тканей связан с отторжением высоковаскуляризированных очагов эндометриоидной ткани с геморрагиями и некрозом, на фоне нарушения соотношения уровней эстрогены/прогестерон в III триместре беременности, с развитием спонтанного гемоперитонеума. Для преодоления трудностей диагностики, достижения благоприятного гестационного и перинатального исхода у беременной с жизнеугрожающим состоянием потребовалось междисциплинарное взаимодействие.

Заключение: Накопление знаний и опыта ведения беременных с эндометриоидной болезнью позволит оптимизировать врачебную тактику, избегать критических акушерских состояний и летальных исходов. Каждое подтвержденное клиническое наблюдение течения эндометриоидной болезни у беременных, осложненное спонтанным гемоперитонеумом, несомненно, имеет научно-практическую ценность.