Клинико-неврологические особенности течения дорсопатий и специфика их медико-психологической коррекции

Полный текст

Введение

Под термином «дорсопатия» подразумевают острые и хронические болевые синдромы в области туловища и конечностей, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, отличающиеся высокой распространенностью, а также условной резистентностью к терапии [13].

Болевой синдром, связанный с дорсопатиями шейно-грудного отдела, является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата (по данным Европейской федерации боли – European Pain Federation EFIC, 2021) [16].

Болевые ощущения продолжительностью от 1 дня в течение года наблюдается у 92,4 % пациентов [8]. С болью в спине связано 24,9 % обращений лиц трудоспособного возраста за амбулаторной помощью [9]. Несмотря на то, боль в спине зачастую носит кратковременный характер, примерно у 25 % пациентов в последующем развивается хроническая болевой синдром, служащий впоследствии причиной длительной нетрудоспособности [7].

При этом болевые синдромы, связанные с дорсопатией, являются также одним из самых трудно интерпретируемых симптомов, встречающихся в медицинской практике, что превращает их в существенную медико-социальную проблему здравоохранения [15].

Проблема диагностики и лечения боли в спине актуальна для врачей разных специальностей, является сложной диагностической задачей, обусловленной многообразием причин, вызывающих болевые ощущения, среди которых отмечают механические (травматические), ревматические, инфекционные, висцеральные, метаболические, гематологические, сосудистые, неопластические и другие виды факторов [6, 10].

Кроме того, выявляемая в процессе обследований органическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли и степенью нетрудоспособности, которую эта боль влечет за собой [4]. Таким образом, следует также учитывать аффективные состояния пациента, связанные с хронической болью, проявляющиеся в виде усиления тревожности, возникновения депрессии, снижения качества жизни, а также других когнитивных и поведенческих нарушений; которые сохраняются даже тогда, когда интенсивность боли в процессе лечения уменьшается [2].

Многообразие причин возникновения и клинических проявлений боли в спине являются причиной того, что ее терапия по-прежнему остается нерешенной проблемой из-за отсутствия единых схем эффективного лечения [12] и является актуальной задачей современной медицины.

Материалы и методы

Разнообразие клинических проявлений дорсопатий шейно-грудной локализации послужило научно-исследовательской основой для систематизации собственных наблюдений по механизмам развития клинического паттерна, что имеет существенное прикладное значение для идентификации патогенетических вариантов дорсопатий и рационального выбора лечебно-восстановительных стратегий.

Ключевым критерием для систематизации наблюдений был выбран структурно-функциональный анализ вовлеченных в патологический процесс позвоночно-двигательных сегментов по данным последовательного динамического клинико-неврологического мониторинга пациентов.

Обследование проводилось у пациентов в возрасте с 18 до 65 лет с диагностированной шейно-грудной дорсопатией (ШГД). Все пациенты проходили неврологический осмотр с применением известных биомеханических тестов; оценивалась интенсивность болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы, цифровой рейтинговой шкалы; для детализации боли использовался универсальный опросник по боли.

В исследовании приняли участие 220 пациентов (из них 98 пациентов с осложненными вариантами ШГД и 122 пациента с неосложненными формами). Обследуемые группы были сопостатавимы по половому и возрастному признакам. По результатам исследования была разработана схема применения оригинальной методики восстановительной терапии с включением в протокол лечения методов психологической коррекции состояний, связанных с основным диагнозом.

Результаты и их анализ

В табл. 1 представлены характеристики групп по полу и возрасту у пациентов с ШГД. Учитывая отличия в ведущих неврологических синдромах дорсопатий у обследуемых с различными патогенетическими формами, проанализируем их ключевые клинические признаки.

 

Таблица 1

Сравнение групп по гендерному и возрастному признакам у пациентов с ШГД

Группа пациентов	Всего пациентов, чел	Муж., чел.	Жен., чел.	Средний возраст	Min возраст	Max возраст
Неосложненные формы	122	66	56	39,66 ± 11,7	22	63
Осложненные формы	98	59	39	41,79 ± 11,3	23	63

 

Как показано в табл. 2, уровень боли по ВАШ до лечения у пациентов в группе с осложненными формами ШГД достоверно выше (8,35 ± 1,7), чем в группе с неосложненными вариантами ШГД (5,93 ± 2,2) (p_value = 4,22e-14 < 0,05).

 

Таблица 2

Уровень болевого синдрома (до и после лечения) в разных группах пациентов с ШГД 

Группы пациентов	Среднее значение уровня боли по ВАШ в баллах до лечения	Среднее значение уровня боли по ВАШ в баллах после лечения
Неосложненные формы	5,93 ± 2,2	3,99 ± 1,9
Осложненные формы	8,35 ± 1,7	2,75 ± 1,7

 

Данные, представленные на рис. 1, позволяют заключить, что в группах с осложненными формами до лечения значительно преобладает болевой синдром по сравнению с группой с неосложненными формами ШГД, при этом медиана выборки в группе с осложненными формами ШГД находится на уровне 9 баллов по ВАШ, а в группе с неосложненными патогенетическими формами ШГД – на уровне 5 баллов.

 

Рис. 1. Гистограмма распределения уровней боли в группах пациентов с ШГД до лечения

 

Уровень боли по ВАШ после лечения в группе с осложненными формами ШГД статистически значимо превышает уровень боли в группе с неосложненными вариантами (p_value = 5,68e-07 < 0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Гистограмма распределения уровней боли в группах пациентов с ШГД после лечения

 

Результаты проведенного сравнительного анализа частоты возникновения основных видов боли (местные, отраженные и проекционные) в обеих группах ШГД представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Сравнение частоты возникновения местных и отраженных болей в разных группах пациентов с ШГД

Патогенетические группы пациентов с ШГД	Частота признака, кол-во пациентов, чел.	Процент от общей выборки, %
Неосложненные формы	113	92,6
Осложненные формы	62	63,2

 

Таким образом, местные и отраженные боли преобладают в группе пациентов с неосложненными формами ШГД (рис. 3).

 

Рис. 3. Диаграмма частот возникновения местных и отраженных болей в группе с неосложненными формами ШГД (р = 122)

 

В группе с осложненными формами ШГД 63 % пациентов предъявляют жалобы на местные и проекционные боли (рис. 4).

 

Рис. 4. Диаграмма частот возникновения местных и проекционных болей в группе с осложненными формами ШГД (р = 122)

 

Можно сделать вывод о наличии статистически значимых различий частоты возникновения локальных, рефлекторных спондилогенных и проекционных болей в группах (p_value = 7,8e-08 < 0,05). При этом местные и отраженные боли чаще встречаются в группе с неосложненной формой ШГД, тогда как в группе с осложненными патогенетическими формами ШГД достоверно доминируют локальные и проекционные боли (p < 0,05).

Сравнительный анализ частоты возникновения сенсорных расстройств с «негативной» симптоматикой по типу гипестезии в группах с осложенными и неосложненными патогенетическими вариантами ШГД выявил статистически значимые различия (p_value = 1,8e-30 < 0,05) (табл. 4).Чувствительные нарушения (гипестезия) достоверно чаще встречаются в группе с осложненной формой ШГД.

 

Таблица 4

Сравнительная характеристика частоты возникновения чувствительных нарушений по типу гипестезии в разных группах у пациентов с ШГД

Патогенетические формы ШГД	Частота признака, чел. ( p_value = 1,8e-30 < 0,05)	Процент от общей выборки, %
Неосложненные формы	22	18,03
Осложненные формы	90	91,8

 

Что касается статико-динамических нарушений, они достоверно чаще (p_value = 6,95e-19 < 0,05) встречаются до лечения в группе с неосложненной формой ШГД, тогда как после лечения статистически значимое различие частоты их возникновения в группах отсутствует (табл. 5).

 

Таблица 5

Сравнительная характеристика частоты возникновения статико-динамических нарушений в разных группах пациентов с ШГД

Основные патогенетические формы ШГД	Частота признака до лечения, кол-во пациентов, чел. р < 0,05	Процент от общей выборки, %	Частота признака после лечения, кол-во пациентов, чел. р > 0,05	Процент от общей выборки, %
Неосложненные формы	109	89,3	23	18,9
Осложненные формы	32	32,7	12	12,24

 

Однако при этом нельзя сделать вывод о статистически значимых различиях частоты возникновения статико-динамических нарушений после курса лечения пациентов (p_value = 0,1993 > 0,05), то есть группы статистически значимо не различимы (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Диаграммы частоты возникновения статико-динамических нарушений в группах пациентов с ШГД до лечения (р < 0,05)

 

Рис. 6. Диаграммы частоты возникновения статико-динамических нарушений после лечения (р > 0,05)

 

Кроме того, выявлены значимые различия (p_value = 8,65e-27 < 0,05) частоты возникновения рефлекторных нарушений в группах как до, так и после лечения, с преобладанием таковых в группе с осложненными ШГД (табл. 6).

 

Таблица 6

Сравнение частоты возникновения рефлекторных нарушений в разных группах пациентов с ШГД

Патогенетические группы ШГД	Частота признака до лечения, кол-во пациентов, чел. р < 0,05	Процент от общей выборки, %	Частота признака после лечения, кол-во пациентов, чел. р < 0,05	Процент от общей выборки, %
Неосложненные формы	17	13,9	4	3,28
Осложненные формы	82	83,7	24	24,5

 

На основании анализа данных частоты возникновения патогенетических форм ШГД в обеих группах пациентов (табл. 7) можем сделать вывод, что цервикалгия и цервикаторакалгия с мышечно-тоническим синдромом значимо чаще встречается в группе с неосложненной формой ШГД (у 92,6 % и 95,9 % пациентов соответственно). При этом «изолированный» болевой синдром в грудном отделе позвоночника (торакалгия с мышечно-тоническим синдромом) статистически чаще встречается в группе с осложненной формой ШГД (у 31 пациента (31,6 %), в сравнении с неосложненным вариантом (17,21 %) у 21 человека). В группе с осложненной формой ШГД достоверно чаще наблюдалась дискогенная шейная радикулопатия (91 пациент, или 92,9 % от общей выборки, р_value = 3,87e-40 < 0,05), также у 84 пациентов (85,7 %) с осложненными вариантами ШГД выявлена спондилоартрогенная шейная радикулопатия (р < 0,05). Признаки дискогенной грудной радикулопатии одинаково часто встречается в обеих группах пациентов, статистические различия при этом не значимы (р_value = 0,11 > 0,05). Спондилоартрогенная грудная радикулопатия значимо чаще (р_value = 7,63e-31 < 0,05) наблюдалась у пациентов с осложненными формами ШГД (в 87,8 % случаях, или у 86 обследованных).

 

Таблица 7

Сравнение частот возникновения различных патогенетических форм ШГД в разных группах

Патогенетические формы дорсопатий (n = 220)	Пациенты с осложненными формами (n = 98)	Пациенты с неосложненными формами (n = 122)	Стат. значимость, р_value
Цервикалгия с мышечно-тоническим синдромом	37 (37,8 %)	113 (92,6 %)	5,42e-19 < 0,05
Торакалгия с мышечно-тоническим синдромом	31 (31,6 %)	21 (17,21 %)	0,02 <0,05
Цервикаторакалгия с мышечнотоническим синдромом	47 (47,96 %)	117 (95,9 %)	5,44e-17 < 0,05
Дискогенная грудная радикулопатия	89 (90,8 %)	101 (82,8 %)	0,11 > 0,05
Дискогенная шейная радикулопатия	91 (92,9 %)	11 (9,02 %)	3,87e-40 < 0,05
Спондилоартрогенная шейная радикулопатия	84 (85,7 %)	23 (18,9 %)	2,01e-24 < 0,05
Спондилоартрогенная грудная радикулопатия	86 (87,8 %)	16 (13,11 %)	7,63e-31 < 0,05

 

При этом не выявлено корреляционной связи сенсорных и рефлекторных нарушений в обеих группах. Показатели не имеют связи как в группе с неосложненными формами ШГД (r = –0,66, p_value = 0,49 > 0,05), так и при осложненных формах ШГД(r = –0,66, p_value = 0,13 > 0,05) (табл. 8).

 

Таблица 8

Сравнение частот возникновения чувствительных и рефлекторных нарушений в разных группах пациентов с ШГД

Патогенетические варианты ШГД	Частота чувствительных нарушений, чел.	Частота рефлекторных нарушений, чел.
Неосложненные формы ШГД	22	17
Осложненные формы ШГД	90	82

 

При неосложненных формах ШГД чувствительные нарушения незначительно преобладают в группе с возрастным диапазоном от 23 до 43 лет, тогда как рефлекторные нарушения незначительно превалируют в возрастном диапазоне от 44 до 63 лет; однако значимой взаимосвязи между чувствительными, рефлекторными нарушениями и возрастом не обнаружено (r = 0,027, p_value = 0,77 > 0,05) (см. рис. 7).

 

Рис. 7. Зависимость возникновения чувствительных и рефлекторных нарушений от возраста в группе

 

При осложненных формах рефлекторные и чувствительные нарушения незначительно преобладают в группе с возрастным диапазоном от 23 до 43 лет, однако корреляционная взаимосвязь между рефлекторными и чувствительными нарушениями и возрастом не обнаружена (r = 0,095, p_value = 0,35 > 0,05) (рис. 8).

 

Рис. 8. Зависимость возникновения чувствительных и рефлекторных нарушений от возрастного диапазона в группе с осложненными формами ШГД

 

Таким образом, данные исследования показывают, что неосложненные формы дорсопатий шейно-грудной локализации отличаются относительно благоприятным течением и прогностическим исходом, обусловленным меньшим вовлечением стратегически значимых структурных элементов позвоночно-двигательных сегментов, в особенности спинного мозга и спинномозговых корешков.

Клинический полиморфизм источников боли определяет необходимость разработки новых диагностических методов, а также оптимизации схем медикаментозного и немедикаментозного реабилитационного воздействия.

Сложность проведения медико-психологической коррекции пациентов с ШГД определяется многообразием клинико-неврологических проявлений дорсопатии.

Психологическое сопровождение пациента с данным диагнозом должно соотноситься с результатами дифференциальной диагностики, выявленными в каждом конкретном случае формами неврологических и сопутствующих им нарушений.

Современные представления о боли учитывают весь спектр многообразия вариантов возникновения и переживания боли в спине, что лежит в основе биопсихосоциальной концепции [5]. В соответствии с ней, боль является результатом динамической интеграцией психологических, биологических и социокультурных факторов. При этом на разных этапах развития болевого синдрома (острый, подострый и хронический) происходит смещение баланса в ту или иную сторону.

Данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе лечебной и превентивной стратегии у данной категории пациентов. Однонаправленный вектор в лечении только биологического (физического) компонента боли (структурного триггера боли) является, на наш взгляд, ошибочным.

В общем случае при определении стратегии психологической коррекции данных состояний рекомендуется учитывать осложненный и неосложненных характер ШГД, а также половую принадлежность и возраст пациента.

При неосложненных формах ШГД следует применять техники прикладной мышечной релаксации в авторской разработке Ларса-Горана Оста, основанной на методе прогрессивной релаксации Э. Джейкобсона и аутогенной тренировки по методу И.Шульца; обучать пациентов самодиагностике эмоционального состояния и техникам релаксации, которые возможно применять самостоятельно, в частности для профилактики болевого и рефлекторного мышечного-тонического синдромов [3].

Вне острого болевого синдрома или рецидива обострения ШГД с целью улучшения эмоционального состояния и общего настроения необходимо рекомендовать кардиотренировки (при отсутствии противопоказаний по сопутствующим заболеваниям), которые следует совмещать с лечебной физкультурой и генерированием положительных ментальных образов [2]. При этом физические упражнения следует применять исключительно с лечебно-восстановительными целями, в соответствии с медицинскими показаниями, текущим состоянием пациента и особенностью протекания у него патологического процесса [1].

При осложненных формах ШГД вместе с вышеперечисленными рекомендациями при психологическом сопровождении пациента следует использовать методы когнитивно-поведенческой, рациональной и экзистенциальной психотерапии [14].

Прежде всего, в рамках рациональной психотерапии необходимо разъяснять пациентам особенности их состояния, возможные пути его улучшения, обсуждать возможные стратегии поведения и их последствия. Должна проводиться работа по прагматизации состояния болезни: следует определить позитивные стороны возникшего заболевания для внутреннего развития личности [11].

Также важным является выработка импунитивного отношения пациента к состоянию своего здоровья, складывающейся в целом ситуации, возможным изменениям жизненных планов. Кроме того, актуальной задачей является трансформация прежней системы ценностей пациента, иерархии его мотивов в сторону изменения внутренних установок и снижения идеализации целей, которые не смогут быть достигнуты в сложившихся вследствие заболевания условиях.

Дополнительно с пациентом следует обсуждать вопросы смысла жизни, реализации человека, его миссии в контексте поиска личной жизненной стратегии с учетом актуального состояния здоровья.

Половозрастные различия необходимо учитывать при оценке внутренней картины болезни пациента, его субъективной оценки состояния своего здоровья.

Кроме того, важно фиксировать внимание на типе реагирования пациента на заболевания, учитывая, что мужчины чаще демонстрируют эргопатический и анозогностический типа реагирования, тогда как женщинам свойственны тревожный, ипохондрический, сенситивный и неврастенический типы. В общем случае важно правильно диагностировать тип реагирования пациента с дорсопатией шейно-грудной локализации на свое актуальное состояние с последующим проведением психокоррекции с целью изменения его до гармоничного типа.

К описанным выше техникам релаксации при осложненных формах ШГД следует добавить техники «глубокой» релаксации с фокусом воздействия на необходимые зоны тела.

Заключение

Таким образом, проведение лечения и применение методов психотерапии должно учитывать особенности протекания болезни, выработки импунитивного отношения пациента к состоянию своего здоровья, складывающейся в целом ситуации, возможным изменениям жизненных планов. В период лечения одной из задач задачей является трансформация иерархии мотивов пациента в сторону изменения внутренних установок с учетом возможности их достижения в сложившихся в результате заболевания условиях. Необходимо заострить внимание пациента на типе его реагирования на заболевание.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости учета формы протекания ШГД, а также половозрастных характеристик пациента при разработке индивидуальной стратегии медико-психологического воздействия и последующей реабилитации.

Об авторах

Евгений Васильевич Яковлев

Медицинский центр «Адмиралтейские верфи»; Институт прикладного психоанализа и психологии «Университет при МПА ЕврАзЭС»; Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-ev@mail.ru

канд. мед. наук, доц., зав. амб.-поликл. отд-м № 2, врач невролог, зав. каф. психофизиологии, доц. каф. мед. реабилитации и спортивной медицины

Россия, 190121, Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 126; 199226, Санкт-Петербург, Галерный проезд, д. 3; 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Татьяна Вячеславовна Ветрова

Институт прикладного психоанализа и психологии «Университет при МПА ЕврАзЭС»

Email: doretat@rambler.ru

канд. психол. наук, доц. каф. психофизиологии

Россия, 199226, Санкт-Петербург, Галерный проезд, д. 3

Олег Валентинович Леонтьев

Институт прикладного психоанализа и психологии «Университет при МПА ЕврАзЭС»; Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: lov63@inbox.ru

д-р. мед. наук, проф., директор, зав. каф. терапии и интегративной терапии

Россия, 199226, Россия, Санкт-Петербург, Галерный проезд, д. 3; 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Евгений Николаевич Гневышев

Институт прикладного психоанализа и психологии «Университет при МПА ЕврАзЭС»; 3-й Военный госпиталь войск национальной гвардии РФ

Email: evg-gnevyshev@yandex.ru

канд. мед. наук, начальник неврологич. отд-ния, доц. каф. психофизиологии

Россия, 199226, Санкт-Петербург, Галерный проезд, д. 3; 192171, Санкт-Петербург, ул. Цимбалина, д. 13

Вячеслав Игоревич Ионцев

Институт прикладного психоанализа и психологии «Университет при МПА ЕврАзЭС»

Email: ion-vyacheslav@yandex.ru

канд. мед. наук, доц. каф. психофизиологии

Россия, 199226, Санкт-Петербург, Галерный проезд, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы