Том 95, № 6 (2023)

С начала 1950-х годов глюкокортикостероиды (ГКС) остаются одним из основных компонентов терапии иммуновоспалительных заболеваний почек. Однако многочисленные нежелательные явления длительной терапии ГКС стали основанием для разработки новых подходов к иммуносупрессивной терапии. В настоящее время накоплена доказательная база, обосновывающая возможность применения стероид-сберегающих схем терапии многих форм гломерулонефритов. Так, рандомизированное контролируемое исследование PEXIVAS показало эффективность и безопасность быстрого снижения дозы ГКС начиная со 2-й недели комбинированной терапии поражения почек, ассоциированного с васкулитами, ассоциированными с антителами к цитоплазме нейтрофилов. В крупных исследованиях продемонстрирована возможность применения более низких доз преднизолона 0,3–0,5 мг/кг в составе мультитаргетных схем лечения наиболее тяжелых классов волчаночного нефрита. Применение ингибиторов кальцинейрина позволяет использовать низкие дозы ГКС для индукции ремиссии мембранозной нефропатии, а ритуксимаба – воздержаться от назначения ГКС у пациентов с умеренным риском прогрессирования заболевания. Назначение монотерапии ГКС в средней дозе показало свою эффективность в лечении иммуноглобулин- A-нефропатии. Длительное применение ГКС в высокой дозе остается 1-й линией лечения болезни минимальных изменений и фокально- сегментарного гломерулосклероза, однако у пациентов с рецидивирующим и стероидзависимым вариантами заболеваний добавление к терапии такролимуса или ритуксимаба позволяет добиться стероид-сберегающего эффекта. В настоящее время подвергнута пересмотру и роль пульс-терапии ГКС, хотя она и остается одним из обязательных компонентов терапии ряда заболеваний. Таким образом, общая тенденция направлена на сокращение максимальных доз и/или продолжительности лечения ГКС. Однако реализация этого подхода требует четкой верификации диагноза заболевания, персонализированной оценки тяжести его течения, а также потенциальных рисков и пользы.

Обоснование. Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) относится к первичным подоцитопатиям, которые характеризуются первичным повреждением подоцитов и высокой протеинурией. Поиск биомаркеров и факторов, участвующих в прогрессировании этого заболевания почек, является актуальной задачей в настоящее время.

Цель. Оценить протеомный профиль мочи у больных с ФСГС и выделить мочевые биомаркеры подоцитопатий.

Материалы и методы. В исследование включен 41 пациент с диагнозом хронического гломерулонефрита – 27 мужчин и 14 женщин. По данным морфологического исследования у 28 пациентов диагностирован ФСГС, у 9 – со стероид-чувствительным нефротическим синдромом и 14 – со стероид-резистентным (СР) нефротическим синдромом. В группу сравнения вошли 13 больных с мембранозной нефропатией. Исследование протеома мочи проводилось методом таргетной хромато-масс-спектрометрии в режиме мониторинга множественных реакций с использованием синтетических изотопно-меченых пептидных стандартов.

Результаты. Наибольшие различия по белковому составу мочи выявлены в подгруппах стероид-чувствительного и СР ФСГС. В группе СР ФСГС в дебюте заболевания отмечалось высокое содержание белков, отражающих повреждение гломерулярного фильтра (аполипопротеин А-IV, орозомукоид, кадгерин, гемопексин, витронектин), а также белков, связанных с тубуло-интерстициальным воспалением и накоплением экстрацеллюлярного матрикса (ретинол- и витамин-D-связывающие белки, кининоген-1, люмикан и нейрофилин-2). По сравнению с группой мембранозной нефропатии у больных с ФСГС отмечена достоверно более высокая концентрация в моче карнозиназы, орозомукоида, кадгерина-13, тенасцина X, остеопонтина, цинк-α-2-гликопротеина.

Заключение. Таким образом, у больных со СР ФСГС протеомный профиль мочи включает большее количество белков в повышенных концентрациях, что отражает тяжелое повреждение различных отделов нефрона по сравнению с больными со стероид-чувствительным ФСГС и мембранозной нефропатией.

Обоснование. Мембранозная нефропатия (МН) – иммунокомплексное гломерулярное заболевание, которое является наиболее частой причиной нефротического синдрома у взрослых. В многочисленных исследованиях установлено, что в развитии идиопатической МН ведущую роль играют антитела к собственным подоцитарным аутоантигенам, одним из которых является домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (THSD7A).

Цель. Изучить частоту выявления антител (АТ) к THSD7A в группе российских пациентов с МН.

Материалы и методы. У 61 пациента с морфологически подтвержденной МН и 12 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу, определены уровни АТ к THSD7A.

Результаты. Уровни АТ к THSD7A у пациентов с МН и в контрольной группе статистически значимо не различались (110,9 [71,63; 210,62] и 159,25 [125,64; 231,97] пг/мл соответственно; p=0,111). При сравнении подгрупп анти-PLA2R-негативных пациентов и пациентов, не получавших иммуносупрессивную терапию, с контрольной группой статистически значимых различий в уровнях АТ к THSD7A также не выявлено (p>0,05). В группе МН анти-THSD7A-позитивным оказался 1 (1,6%) пациент – 60-летний мужчина с анти-PLA2R-негативной МН и наличием гормонально неактивных аденом обоих надпочечников и полипов толстой кишки (ворсинчатая аденома с очаговой умеренной дисплазией, тубуло-ворсинчатая и тубулярная аденома с очаговой умеренно тяжелой дисплазией).

Заключение. THSD7-ассоциированная МН является редким вариантом МН и, как правило, выявляется у PLA2R-негативных пациентов. Всем THSD7A-позитивным пациентам следует проводить скрининг злокачественных новообразований.

Цель. Изучить распространенность, возрастные и гендерные особенности хронической болезни почек (ХБП) у больных сахарным диабетом (СД).

Материалы и методы. В ходе исследования по типу «случай-контроль» проанализированы клинические и лабораторные данные 683 больных СД (4,6% пациентов с СД 1-го типа и 95,4% – СД 2-го типа) и поражением почек. Исследовали показатели антропометрии, гемодинамики и биохимии. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.

Результаты. Доля больных с ХБП среднего и пожилого возраста была наиболее многочисленной, составив 39 и 38% соответственно. В то же время анемия чаще встречалась у лиц молодого возраста, а гиперхолестеринемия (35,0%), протеинурия (47,5%) и признаки почечной недостаточности – ПН (45,0%) – у пациентов с ХБП среднего возраста. У 47,0% участников исследования отмечались С1- и С2-категории изменений функции почек. При оценке корреляций нами обнаружены статистически достоверные взаимосвязи величины расчетной СКФ с уровнем индекса массы тела, систолического артериального давления (АД), глюкозы венозной крови и гемоглобина в подгруппе мужчин. Среди лиц женского пола достоверная взаимосвязь величины расчетной СКФ выявлялась с показателями систолического и диастолического АД, глюкозы венозной крови и концентрации гемоглобина.

Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о существовании различий в распространенности ХБП и ассоциированных с ней факторов риска прогрессирования ПН в зависимости от половых различий и условий проживания больных. У жителей городской местности ХБП наиболее часто ассоциировалась с артериальной гипертензией и ПН, а избыточная масса тела, ожирение и протеинурия существенно чаще выявлялись в сельской местности. Частота встречаемости протеинурии и средние уровни систолического АД достоверно выше у лиц женского пола. Дальнейшее изучение обсуждаемого вопроса представляется перспективным с позиции персонифицированного подхода и поиска новой профилактической стратегии борьбы как с терминальной ПН, так и ее осложнениями.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения комбинации вируснейтрализующих моноклональных антител – МКА (касиривимаб и имдевимаб) у пациентов с COVID-19 легкой и средней степени тяжести с высоким риском развития тяжелого течения COVID-19 на основе данных реальной клинической практики.

Материалы и методы. В неинтервенционное несравнительное наблюдательное исследование с первичным сбором проспективных данных включены 108 пациентов с COVID-19 легкой и средней степени тяжести (средний возраст – 61 год) с факторами риска развития тяжелого течения заболевания. Всем пациентам (n=108) проводилась терапия комбинацией вируснейтрализующих МКА касиривимаб и имдевимаб. Суммарная доза внутривенной однократной инфузии составила 1200 мг (по 600 мг каждого из препаратов).

Результаты. Эффективность. Показания к госпитализации к 7-му дню с момента введения МКА были у 0,9% (n=1), к 14-му – 1,9% (n=2), к 28-му дню – 0,9% пациентов, к пребыванию в отделении интенсивной терапии к 7-му дню – у 4,6% (n=5), к 14-му – 0,9% (n=1), к 28-му дню – 0,9% (n=1) пациентов. В течение 28 дней наблюдения потребность в проведении искусственной вентиляции легких и экстракорпоральной мембранной оксигенации зарегистрирована у 2/108 (1,8%) пациентов. Летальных исходов, связанных непосредственно с COVID-19, в исследуемой когорте пациентов не зарегистрировано. Безопасность. К 28-му дню наблюдения нежелательных явлений, обусловленных терапией МКА, не зарегистрировано.

Заключение. Анализ результатов неинтервенционного наблюдательного исследования, обобщенный в данной статье, показал высокую эффективность и безопасность применения комбинации вируснейтрализующих МКА (касиривимаб и имдевимаб) у пациентов с COVID-19 легкой и средней степени тяжести и наличием факторов риска развития тяжелого течения COVID-19 в реальных клинических условиях.

Нефротический синдром (НС), развивающийся во время беременности, является достаточно редкой патологией, описания которой в литературе немногочисленны. Долгое время НС связывали только с обострением хронического гломерулонефрита или нефритом de novo, однако опыт последних лет показал, что НС может также служить проявлением классической акушерской патологии – преэклампсии (ПЭ). Появление массивной протеинурии с формированием НС наиболее характерно для ранней ПЭ, что, безусловно, затрудняет диагностику, особенно если ПЭ развивается в необычно ранние для себя сроки (до 20 нед). Для описания ПЭ, не укладывающейся в рамки классических критериев, сегодня используется термин «атипичная ПЭ», развитию которой могут способствовать как акушерские, так и соматические факторы риска. В представленном клиническом наблюдении описано развитие ранней (в сроке 14 нед) тяжелой ПЭ с формированием НС в дебюте заболевания у пациентки с первой многоплодной беременностью и полным пузырным заносом (ППЗ) одного из плодов. Стремительный темп прогрессирования нефропатии с присоединением признаков тромботической микроангиопатии и развитие HELLP-синдрома позволили с высокой вероятностью предполагать диагноз ПЭ. Быстрое купирование всех клинических проявлений после прерывания беременности подтвердило это предположение. Обсуждается роль ППЗ как основного триггера необычно ранней ПЭ. Предполагается, что имеющаяся у пациентки болезнь трофобласта в виде ППЗ послужила причиной формирования тяжелого ангиогенного дисбаланса уже на очень ранних сроках беременности, что привело к развитию ПЭ, манифестировавшей НС как следствие подоцитопатии, обусловленной дефицитом VEGF. Таким образом, развитие НС у беременной пациентки без заболевания почек в анамнезе диктует в первую очередь необходимость исключения ПЭ, пока не доказано обратное.

Описан случай диагностики и лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) – крайне редкого заболевания, характеризующегося развитием тромботической микроангиопатии (ТМА) с преимущественным острым повреждением почек, у пациентки, имеющей в анамнезе многочисленные рецидивирующие эпизоды ТМА с нефротической протеинурией и нарушением функции почек. В 33 нед первой самопроизвольной беременности впервые зарегистрирована протеинурия до 0,8 г/л, в 38 нед госпитализирована с протеинурией, максимально достигающей 13 г/л, родоразрешена оперативно, после чего в течение последующих нескольких дней отмечена прогрессирующая тромбоцитопения (до 44×10⁹/л) и анемия. Обращала на себя внимание не поддающаяся коррекции сразу несколькими группами антигипертензивных препаратов артериальная гипертензия и явления острого повреждения почек с азотемией до 266 мкмоль/л. Инициированная плазмотерапия не оказала эффекта. После исключения всех иных причин ТМА инициирована терапия экулизумабом, позволившая быстро и полно купировать явления ТМА. Представленное наблюдение демонстрирует успешное лечение рецидивирующего течения аГУС экулизумабом с достижением полного восстановления функции почек у пациентки с гомозиготной мутацией в гене МСР. Стоит отметить важность генетического исследования даже в тех ситуациях, когда клинически аГУС не вызывает сомнений.

Обзорная статья посвящена синдрому хрупкости, или старческой астении, у пациентов с хронической болезнью почек. Обсуждаются вопросы распространенности, диагностики, патогенеза этого синдрома и его клинических последствий при хронической болезни почек.

В статье освещены основные этапы формирования понимания патофизиологических взаимоотношений между сердцем и почками от Древнего Египта до настоящего времени, история термина «кардиоренальный синдром» (КРС). Первые рассуждения о функции сердца и почек встречаются еще в XIII в. до н.э., на эту тему писал Гиппократ. В XIV в. Джентиле да Фолиньо предположил взаимосвязь работы сердца и почек. Ричард Брайт в XVIII в. описывает связь гипертрофии миокарда и повреждения почек. Фридрих Джастин Коллет в 1903 г. впервые употребляет термин «кардиоренальный». В нашей стране Я.Я. Стольников еще в 1880 г. проводил опыты по выявлению связи гипертрофии миокарда и ишемии почек. Е.М. Тареев уделяет наибольшее внимание проблеме взаимодействия почек и сердца в своих работах «Анемия брайтиков» (1929) и «Гипертоническая болезнь» (1948). Изучение данной проблемы активно продолжили ученики научной школы Е.М. Тареева: Н.А. Мухин, В.С. Моисеев и их последователи – Ж.Д. Кобалава, В.В. Фомин, С.В. Моисеев, С.В. Виллевальде и др., что привело к созданию первых российских рекомендаций по стратегии кардио-нефропротекции при КРС в 2014 г. Мировое сообщество впервые употребляет термин КРС в 2008 г. на конференции инициативной группы ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative Group), в этом же году опубликованы первые клинические рекомендации по КРС. В настоящий момент проводятся исследования для уточнения ответов на спорные вопросы в отношении классификации, биомаркеров и других аспектов КРС.