Том 19, № 2 (2022)

Обоснование. Согласно федеральным клиническим рекомендациям, пациентам с тяжёлым персистирующим течением аллергического ринита и/или тяжёлым обострением и при неэффективности фармакотерапии 3-й линии (антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, назальные кортикостероиды) рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении омализумаба, при этом нет практических рекомендаций по схемам и продолжительности терапии омализумабом при тяжёлом обострении сезонного аллергического ринита.

Цель ― проведение терапии омализумабом пациентам с тяжёлым обострением аллергического ринита в сезон цветения причинно-значимых аллергенов для оценки эффективности, определения оптимального режима и продолжительности лечения.

Материалы и методы. В открытое наблюдательное несравнительное проспективное одноцентровое исследование были отобраны 10 взрослых пациентов с тяжёлым обострением сезонного аллергического ринита, вызванного пыльцой берёзы. Все они получали 3-ю линию терапии в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями и имели неполный контроль либо его отсутствие: TNSS (общая оценка назальных симптомов) ≥2. Всем пациентам был назначен омализумаб, при этом доза и режим введения препарата подобраны в соответствии с инструкцией и учётом общего уровня IgE и веса пациента. Все пациенты ежедневно заполняли дневники выраженности симптомов и потребности в симптоматической терапии. В качестве первичной конечной точки выбрано уменьшение среднего балла комбинированной шкалы симптомов и медикаментов (Combined Medical and Symptom Score, CMSS).

Результаты. Дополнительное назначение омализумаба к ранее проводимой терапии позволило улучшить контроль над симптомами аллергического ринита у всех пациентов и уменьшить объём фармакотерапии (ΔTNSS 1,8 [95% ДИ 1,56–2,04]; р <0,001, и ΔCMSS 2,12 [95% ДИ 1,74–2,5]; р <0,001, к седьмому дню от первого введения омализумаба; ΔTNSS 2,53 [95% ДИ 2,05–3,01]; р <0,0001, и ΔCMSS 5,22 [95% ДИ 4,74–5,7]; р <0,001, к 4-й нед соответственно). Отмечено, что реализация эффекта омализумаба происходит в течение некоторого времени (от 3 до 7 дней). Поскольку в нашем исследовании продолжительность сезона не превышала 1 мес, нам удалось достичь полного контроля аллергического ринита у всех пациентов с помощью терапии омализумабом с небольшой (1–2) кратностью инъекций. Во время исследования никаких побочных эффектов не зарегистрировано.

Заключение. Назначение омализумаба пациентам с тяжёлым обострением аллергического ринита позволяет достичь полного контроля над симптомами заболевания. Учитывая механизм действия, омализумаб следует вводить по крайней мере за неделю до ожидаемого сезона пыления причинно-значимых растений пациентам с тяжёлым течением (согласно анамнестическим данным о предыдущих сезонах), которые не провели своевременно аллергенспецифическую иммунотерапию, и продолжать лечение до окончания сезона пыления причинно-значимых аллергенов.

Аллергенспецифическая иммунотерапия является основным методом патогенетического лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний, широко применяемым в клинической практике. Полученный в результате рандомизированных плацебоконтролируемых исследований большой объём данных об эффективности аллергенспецифической иммунотерапии оставляет, тем не менее, открытыми некоторые вопросы её применения в рутинной практической деятельности. Ответы на эти вопросы могут быть получены с использованием доказательств реальной клинической практики (real-world evidence, RWE).

При проведении RWE-исследований аллергенспецифической иммунотерапии необходимы соблюдение строгой методологии, многофакторный анализ имеющихся данных, а также применение статистических методов, снижающих риск систематических ошибок. В настоящее время наиболее масштабным и всеобъемлющим является исследование REACT, в которое было включено более 90 тыс. пациентов с аллергическим ринитом из Германии. В ходе исследования использовался метод статистической корректировки ― сопоставление показателей предрасположенности, в результате чего сравниваемые группы пациентов были однородными, а данные, полученные в исследовании, ― репрезентативными. В исследовании REACT были получены результаты, имеющие принципиальное значение для клинической практики и системы здравоохранения, показавшие, что аллергенспецифическая иммунотерапия приводит к устойчивому и долгосрочному снижению использования препаратов, назначаемых пациентам с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, улучшению контроля бронхиальной астмы, а также профилактирует развитие обострений и респираторных инфекций у пациентов с бронхиальной астмой.

REACT является примером RWE-исследования надлежащего качества со строгой методологией и репрезентативными результатами.

Дальнейшее изучение данных реальной клинической практики в соответствии с высокими стандартами качества может не только подтверждать доказательства, полученные в рандомизированных исследованиях, но и быть источником новых доказательств эффективности и безопасности применения аллергенспецифической иммунотерапии в рутинной практике.

В настоящее время аллергический ринит является одним из самых распространённых аллергических заболеваний, значимость которого часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами, что приводит к утяжелению его проявлений, снижению физической, профессиональной и социальной активности, нарушению сна и ухудшению качества жизни.

Несмотря на наличие современных фармакологических средств, уровень контроля над симптомами аллергического ринита в рутинной клинической практике остаётся низким. Не видя быстрого результата от применения интраназальных глюкокортикостероидов, обеспечивающих противовоспалительное и патогенетически обоснованное действие, пациенты отказываются от них в пользу быстродействующих сосудосуживающих препаратов, что приводит к хронизации процесса и развитию нежелательных явлений. Применение комбинированных интраназальных глюкокортикостероидов и антигистаминных средств с взаимодополняющим действием на основные этапы патогенеза аллергического воспаления позволяет быстро достигать лучшего контроля над симптомами аллергического ринита и повышает приверженность к терапии.

В данном обзоре представлены результаты клинических исследований и ключевые характеристики нового комбинированного назального спрея, подтвердившего высокую эффективность и хороший профиль безопасности входящих в него фиксированных доз олопатадина и мометазона. Использование фиксированной комбинации олопатадина и мометазона обеспечивает быстрый эффект в отношении назальных и глазных симптомов у пациентов с аллергическим ринитом, что в конечном итоге приводит к повышению качества жизни.

Атопический дерматит ― гетерогенное воспалительное заболевание кожи, на которое влияет множество внутренних (генетических) и внешних факторов. Взаимодействие между генетическими и факторами окружающей среды является сложным динамичным процессом. Эти факторы влияют друг на друга и могут быть взаимосвязанными.

В обзоре рассматриваются данные о филаггрине и некоторых экспосомных факторах, влияющих на него.

Термин «экспосом» включает в себя понятие о влиянии внешних факторов на биологическую среду организма, диапазон которых достаточно разнообразен ― от воздействия химических веществ, психосоциальных и физических факторов до связанных с ними биологических реакций на протяжении всей жизни человека.

В статье обсуждается связь генетической предрасположенности и мутаций филаггрина, на которые потенциальное влияние оказывают дефекты кожного барьера, иммунный дисбаланс и разнообразные триггеры.

Рассматриваются также механизмы действия различных экспосомных факторов на филаггрин при атопическом дерматите. Кроме того, факторы окружающей среды могут влиять на экспрессию различных генов и, соответственно, быть причиной эпигенетических изменений у больных атопическим дерматитом.

Изучение эпигенетических изменений имеет важное значение для уточнения молекулярных основ этого кожного заболевания и улучшения методов его терапии.

Обоснование. Пищевая аллергия ― актуальная проблема педиатрической практики. В последние десятилетия отмечены рост распространённости и увеличение числа тяжёлых случаев пищевой аллергии.

Цель ― оценить распространённость пищевой аллергии, а также изучить роль наследственных и внешнесредовых факторов в развитии пищевой аллергии у детей по данным эпидемиологических когортных и одномоментных исследований.

Материалы и методы. Проведён систематический обзор эпидемиологических когортных и одномоментных исследований по изучению факторов развития и распространённости пищевой аллергии, опубликованных в период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2021 г.

Результаты. Обзор позволил обобщить и систематизировать накопленные общемировые научные данные о пищевой аллергии. Анализ эпидемиологических исследований продемонстрировал значительную распространённость пищевой аллергии и отразил закономерности её естественного течения: наиболее высокие показатели отмечены среди детей раннего возраста, а к школьному возрасту распространённость симптомов и подтверждённой пищевой аллергии постепенно снижается. На основании эпидемиологических данных основными факторами риска пищевой аллергии являются наследственная предрасположенность и внешнесредовые факторы, модифицирующие микробное окружение.

Заключение. Необходимы дальнейшие исследования генетических маркеров пищевой аллергии и изучение роли микробиотических факторов в реализации наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

В 2021 году прошло два совещания Совета экспертов, в котором приняли участие ведущие специалисты в области дерматовенерологии, косметологии, аллергологии. Рабочими группами двух совещаний Совета экспертов после обсуждения был оценён вклад дефицита филаггрина в патогенез атопического дерматита и других заболеваний/состояний, сопровождающихся ксерозом, и сформированы рекомендации по применению эмолента, содержащего филагринол ― стимулятор синтеза филаггрина, одного из ключевых белков эпидермиса, с учётом роли последнего в развитии атопического дерматита и ксероза. Эксперты комплексно рассмотрели вопросы выбора средств базовой терапии атопического дерматита, ксероза различной этиологии, обсудили возможности вторичной профилактики атопического дерматита и выработали единые рекомендации о принципах ведения таких пациентов и месте эмолентов в клинической практике. Были высказаны предложения о дальнейших образовательных, информационных и организационных мероприятиях, направленных на расширение знаний пациентов и врачей по проблеме применения эмолентов при атопическом дерматите и ксерозе различной этиологии.

Впервые данный материал был опубликован в 2022 году в журнале «Кремлёвская медицина. Клинический вестник» (Круглова Л.С., Львов А.Н., Аравийская Е.Р., и др. Практические вопросы применения эмолентов, содержащих модуляторы синтеза филаггрина, в ведении пациентов с атопическим дерматитом и ксерозом. Резолюция Совета экспертов. // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. 2022. № 1. С. 87–94. DOI: 10.26269/m4bj-f167). Повторная публикация с разрешения авторов и правообладателей.

Аллергия на лимон может быть обусловлена как IgE-опосредованными, так и IgG-зависимыми механизмами, либо иметь комбинированное IgE/IgG-зависимое или другое происхождение. Аллергические реакции при употреблении в пищу лимона клинически проявляются широким спектром разнообразных симптомов, в том числе нарушениями функции пищеварительной системы (хейлит, эозинофильный эзофагит, гастроэнтерит, колит, синдром раздражённого кишечника). Среди отсроченных аллергических реакций на части плода или эфирные масла лимона описаны только проявления контактного дерматита. В современных публикациях данные о реакциях на лимон и его компоненты со стороны желудочно-кишечного тракта немногочисленны и представляют собой описания отдельных случаев или анализ частоты сенсибилизации к лимону среди групп пациентов с аллергической патологией пищеварительной системы.

Впервые описан клинический случай сочетанной немедленной и отсроченной аллергической реакции на употребление в пищу лимона, проявившейся оральным аллергическим синдромом и гастроинтестинальными симптомами, у женщины 31 года. У пациентки выявлена полисенсибилизация к различным пищевым, бытовым и пыльцевым антигенам, перекрёстная аллергия к плодам семейства Рутовые (апельсин, мандарин, грейпфрут). При помощи прик+прик-теста и иммуноферментного исследования определены аллергия и сенсибилизация к аллергенам мякоти лимона. Установлено наличие в мякоти лимона одного или нескольких термолабильных антигенов, вызывающих немедленные и отсроченные симптомы аллергии. Установлена способность термолабильных аллергенов и/или отдельных антигенных детерминант вызывать отсроченные аллергические реакции, несмотря на воздействие протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта и соляной кислоты. Для подтверждения указанных свойств аллергенных эпитопов целесообразно проведение дополнительных исследований, включающих не только термическое воздействие, но и обработку соляной кислотой и ферментами.

Таким образом, нами впервые показано, что аллергические реакции с гастроинтестинальными проявлениями на лимон не ограничиваются IgE-зависимыми и клеточно-опосредованными типами гиперчувствительности. Уточнение конкретных механизмов развития аллергии и характеристик эпитопов молекул, вызывающих аллергические реакции, требует исследований с применением комплексной диагностики, включающей как лабораторные методы, в том числе молекулярные, так и проведение провокационных проб.

Для установления устойчивости отдельных антигенных эпитопов аллергенов лимона к воздействию различных факто ров желудочно-кишечного тракта необходимы дополнительные исследования с установлением чувствительности белковых молекул аллергенов к указанным факторам.