Результаты раннего хирургического лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава у детей

Полный текст

Рассекающий остеохондрит коленного сустава (РОКС) — заболевание с относительно благоприятным, обратимым повреждением субхондральной кости, с или без вовлечения подлежащего хряща, заканчивающийся отграничением, секвестрацией и нестабильностью костно-хрящевого фрагмента [7, 8, 12, 14, 17]. Наиболее высока частота РОКС у детей в возрасте от 10 до 15 лет [5, 12]. Этиология поражения хряща при этом заболевании остается не до конца уточненной: травма, ишемия, нарушения процесса оссификации, конституциональные и генетические факторы, перегрузки и другие факторы могут являться причиной возникновения РОКС [7, 8]. Поражения при РОКС могут проявляться острыми остеохондральными переломами, повреждениями хряща и остеонекрозом. Во многих случаях в начальных стадиях заболевание протекает латентно и обнаруживается как рентгенологическая находка, основными клиническими признаками которого служат: боль, дискомфорт в суставе и отек во время физических нагрузок. Неоперативное лечение показано для лечения стабильных поражений у пациентов с открытыми ростковыми зонами [7]. Традиционное консервативное лечение РОКС состоит в иммобилизации коленного сустава с частичной разгрузкой (4–6 недель) и применение методов физиотерапевтического воздействия. Показаниями к оперативному лечению РОКС у детей считаются нестабильные или отделенные костно-хрящевые фрагменты, приближение возраста закрытия зоны роста и безуспешность консервативного лечения [7, 9]. В России показаниями к оперативному лечению детей является наличие нестабильных костно-хрящевых фрагментов или свободных внутрисуставных тел в последних стадиях заболевания [1, 2], что сужает показания к оперативному лечению по сравнению с зарубежными рекомендациями. Хорошие и отличные результаты оперативного лечения наблюдаются более чем у 80 % детей, при этом 70 % или более имеют возможность вернуться к активным занятиям спортом [4, 12]. При закрытии зон роста отдаленные положительные результаты у детей значительно хуже [10, 15]. По мнению S. Heir (2011) методы оперативного лечения повреждений хрящевой ткани можно разделить на следующие [11]: I. Cимптоматическое лечение (лаваж, дебриджмент). II. Методы восстановления хряща: а. методики стимуляции костного мозга (дриллинг, микрофрактуринг, абразивная хондроплатика); б. остеохондральная трансплантация; в. индукция хондрогенеза; г. пересадка мягких тканей; д. клеточные технологии. III. Эндопротезирование суставов. Кроме методов указанных выше, можно указать дополнительно метод фиксации костно-хрящевого фрагмента в зону остеонекроза [11]. При невозможности фиксации показано удаление фрагмента. Наиболее часто используются способы стимуляции костного мозга: 1) абразивная хондропластика — резекция суставного хряща с субхондральной костью; 2) создание микропереломов (микрофрактуринг) путем формирования множественных отверстий в субхондральной кости; 3) дриллинг (туннелизация) — рассверливание участков субхондральной кости тонкой спицей [3, 15]. Обязательным условием достижения положительного результата является хорошее кровоснабжение субхондральной кости [3]. Таким образом, есть все предпосылки для широкого использования методов оперативного лечения у детей уже на ранних стадиях РОКС, так как у них чаще всего не закрыты зоны роста и имеется хорошее кровоснабжение субхондральной кости. Особенно высок потенциал методов стимуляции костного мозга, проведение которых возможно артроскопическим доступом. Цель исследования: сравнить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения у детей на ранних стадиях (I–II стадии) и поздних стадиях (III–IV стадии) заболевания при артроскопическом доступе и у детей на поздних стадиях заболевания при артротомическом доступе. Материалы и методы Проведен анализ 59 историй болезни детей с РОКС, из них 46 мальчиков и 13 девочек (средний возраст 13,6 лет). Сформировано 3 группы наблюдения. Группа основная 1. Составлена из 31 ребенка, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минсоцразвития России в 2003–2010 годы с I–II стадиями РОКС с артроскопическим доступом оперативного лечения. Группа основная 2. Составлена из 14 детей, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минздравсоцразвития России в 2003–2010 годы с III и IV стадиями РОКС с артроскопическим доступом оперативного лечения. Группа контрольная. Составлена ретроспективно на анализе историй болезни 14 детей, находившихся на лечении в БУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ и СР Чувашии в 1996–2000 годы с III–IV стадиями РОКС и артротомическим доступом оперативного лечения. Изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили клинический осмотр, проводили рентгенографию коленного сустава в боковой, прямой и аксиальной проекциях, а также ультразвуковое исследование сустава. Для уточнения локализации поражения и состояния костно-хрящевой ткани проводили компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Артроскопия в качестве диагностического метода была проведена у пациентов основных групп. Оперативные приемы осуществлялись под общей или регионарной анестезией в асептических условиях в положении больного на спине, из стандартных доступов — переднелатерального (для оптики 30 фирмы Karl Schorz) и переднемедиального (для инструментов). По окончании операции сустав тщательно промывался физиологическим раствором, промывная жидкость аспирировалась. Сустав иммобилизировался, исключалась нагрузка на ногу (костыли). Средний срок иммобилизации составлял 3 недели. Активные движения в суставе разрешались на 5–7-й день после операции. Послеоперационная реабилитация включала иммобилизацию, физиотерапию и лечебную гимнастику. Оперативное лечение у пациентов контрольной группы проводилось по артротомической методике. Артротомия коленного сустава осуществлялась при помощи медиального парапателлярного доступа от точки на 1 см выше надколенника вниз через суставную щель и на протяжении 1–1,5 см ниже нее или при помощи доступа по Пайеру. Рана зашивалась послойно, применялась гипсовая иммобилизация в сроках до 3–4-х недель от момента операции. Реабилитационное лечение пациентам контрольной группы назначалось после снятия гипсовой иммобилизации. Применялись аппликации парафина, фонофорез гидрокортизона, электрофорез KJ, лидазой и трилоном-В), ЛФК и массаж на сроках от 3 до 4 недель после оперативного вмешательства. Ближайшие (до года) и отдаленные (спустя 1 год и более) результаты лечения оценивали по шкале Tegner-Lysholm [16]. Результаты исследования Наибольшее количество случаев РОКС встречалось в возрастном промежутке от 10 до 15 лет — 44 ребенка (74,6 %), 2 детей были в возрасте до 10 лет (3,4 %), 13 детей (22,0 %) были в возрасте от 16 до 18 лет. I стадия РОКС диагностирована у 5 детей, II стадия — у 26 детей, III стадия — у 14 детей, IV стадия — у 14 детей. В 9 (15,3 %) случаях наблюдалось двустороннее поражение, в 50 (84,7 %) — одностороннее. Вовлечение в патологический процесс правого коленного сустава отмечалось в 24 случаях (40,7 %), левого — 35 (59,3 %). В патологический процесс внутренний мыщелок бедра вовлекался в 45 случаях (76,2 %), латеральный мыщелок — в 7 случаях (11,9 %), надколенник — в 7 случаях (11,9 %). Анамнестически было подтверждено наличие травм в 4 случаях основной группе 1 (13,0 %), в 1 случае (7,1 %) — в основной группе 2 и 3 случаях (21,4 %) — контрольной группы. Основными жалобами пациентов были припухлость сустава (44,1 %), хромота (27,1 %), ограничение движений в суставе (23,7 %). При обследовании наблюдали припухлость в суставе, болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации, ограничение сгибания и болезненность при максимальном сгибании. Клиническая картина была менее выражена в основной группе 1 (табл. 1). Далее представлены используемые оперативные приемы лечения РОКС и их сочетания у наших пациентов (табл. 2). При оценке ранних результатов отмечали только хорошие и отличные результаты функции коленного сустава (табл. 3). Наиболее лучшие ранние результаты получены в основной группе 1 (88,9 % отличных результатов), хуже в основной группе 2 (75 % отличных результатов) и в группе сравнения (61,5 % отличных результатов). При оценке поздних результатов лечения процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1–50 %, был ниже в основной группе 2–28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе. Суммарная доля хороших и отличных результатов функции коленного сустава в отдаленном периоде была лучше в группах с артроскопическим лечением: 81,3 % — в основной группе 1, 71,4 % — в основной группе 2, 60 % в контрольной группе. На поздних стадиях методом стимуляции костного мозга является микрофрактуринг. Однако его использование не выявило преимуществ на III–IV стадиях заболевания. Частота хороших и отличных результатов в отдаленном периоде оказалась сопоставимой: 62,5 % (5 из 8 наблюдений) при микрофрактуринге в основной группе 2 и 58,3 % (7 из 12 наблюдений) — без использования микрофрактуринга в группе контроля. На III–IV стадиях РОКС (группы: основная 2 и контрольная) проведена оценка использования методов симптоматического лечения (дебриджмент). В отдаленном послеоперационном периоде хорошие и отличные результаты достигнуты в 60 % при использовании дебриждмента и в 60 % без использования дебриждмента, что свидетельствует о том, что методы дебриждмента не улучшают отдаленные результаты оперативного лечения на поздних стадиях болезни. Восстановление функции сустава не зависело от локализации поражения и результаты оказались сопоставимыми (табл. 4). Не выявлено влияния возраста и пола на результаты лечения. Обсуждение результатов По литературным данным, отдаленные результаты оперативного лечения восстановления функции коленного сустава хуже ранних результатов, что связывают с дегенерацией хрящевой ткани в позднем послеоперационном периоде. Это объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регенерат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [6, 13]. В нашем исследовании при оценке поздних результатов процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1 — 50 %, был ниже в основной группе 2 — 28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе, что свидетельствует о преимуществах артроскопических методов лечения по сравнению с артротомическими. Результаты лечения были лучше в обеих основных группах, что объясняется щадящей артроскопической методикой оперативного лечения. Однако отдаленные результаты лучше у пациентов основной группы 1, которые оперированы на ранних стадиях болезни. Это можно объяснить высокими регенеративными способностями суставного хряща в детском организме. Оценка методов стимуляции костного мозга показала их высокую эффективность. Однако применение этих методов на поздних стадиях болезни не выявило различий между основной группой 2 и контрольной группами, что говорит о необходимости применения данных методов на ранних стадиях болезни. Выводы В ближайшем периоде наблюдения после оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава отмечены хорошие и отличные результаты, частота которых сопоставима во всех группах и не зависит от оперативного доступа (артроскопический, артротомический) и стадии заболевания. Лучшие отдаленные результаты лечения рассекающего остеохондрита наблюдаются в группах артроскопического лечения, где использованы методы стимуляции костного мозга и симптоматическое лечение. Лучшая функция коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде рассекающего остеохондрита коленного сустава достигается при использовании оперативного лечения на ранних стадиях болезни.

Об авторах

Алексей Георгиевич Баиндурашвили

ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера»

Email: info@rosturner.ru
д. м. н., профессор, член-корр. АМН РФ, Директор ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера»

Сергей Владиславович Сергеев

БУ МЗ СР Чувашской Республики «Городская детская больница № 3»

Email: drsergey331@rambler.ru
врач травматологического отделения

Алексей Витальевич Москаленко

ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера»

Email: avmoskalenko@yandex.ru
научный сотрудник отделения ревматоидного артрита и последствий травм

Нина Анатольевна Поздеева

ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера»

Email: Pozdeeva.Nina@gmail.com
к. м. н., заведующая отделением ревматоидного артрита и последствий травм

Список литературы

Дополнительные файлы