Follow-up Study A Children Who Are Disordered Pneumonia

Full Text

Введение

По данным отечественных авторов, наибольшую опасность у детей представляют инфекции нижних дыхательных путей, так как основная часть детей, умирающих от ОРЗ, — это дети первых лет жизни, болеющие пневмониями. В Российской Федерации у детей и подростков до 17 лет наблюдается постоянный рост внебольничной пневмонии (ВП) [3, 4]. В период 2011–2014 гг. заболеваемость ВП увеличилась с 534,3 до 678,7 на 100 тысяч населения, что требует внимания специалистов и усовершенствования тактики ведения, в том числе диспансеризации. По данным зарубежных авторов, в возрасте до двух лет ВП заболевают 74–92 на 1000 детей, в возрасте 3–6 лет — 35–52 на 1000 детей. В европейских странах пневмониями в возрасте до 5 лет заболевают 3–4 ребенка из 100 [49]. В то же время сведений об отдаленных последствиях перенесенной ВП у детей недостаточно, соответственно, очевидна необходимость коррекции тактики их ведения и диспансеризации. В результате изучения катамнеза было установлено, что состояние после перенесенной ВП определялось многими факторами, а именно условиями жизни, в которых ребенок находится, течением и тяжестью перенесенной болезни, отдельными коморбидными заболеваниями и состояниями, на фоне которых протекала пневмония [4, 23, 33]. За последние годы в ряде немногочисленных работ отражена оценка здоровья детей, перенесших пневмонию. Длительность периода наблюдения в ограниченных и малочисленных работах составила от нескольких месяцев до 10 лет. Состояние здоровья детей, перенесших ВП, авторы оценивали по заболеваемости респираторными инфекциями, а также последующему развитию хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), бронхиальной астмы.

Как отмечают ведущие педиатры РФ [3, 4, 27], несвоевременное и неправильное лечение пневмонии заканчивается пневмосклерозом, что наблюдается в основном у детей с муковисцидозом, пороками развития, цилиарной дисфункцией или при сохраняющемся ателектазе на протяжении 6–8 месяцев [27]. Сведений об отдаленных последствиях перенесенной ВП недостаточно.

Целью данного обзора является обобщение имеющихся в литературе данных о катамнезе детей, перенесших пневмонию.

Факторы риска

Отечественные и зарубежные авторы факторы риска развития пневмонии и коморбидные состояния классифицируют по возрасту детей и степени влияния на тяжесть течения пневмонии, но анализа отдаленных результатов не проводят. К факторам риска пневмонии отечественные авторы относят первичные формы иммунодефицитов, муковисцидоз, привычную микроаспирацию пищи, врожденные пороки сердца белого типа [3, 27], воспитание детей в учреждениях закрытого типа [24]. В возрасте 3–5 лет развитию ВП способствуют курение родителей, острые респираторные заболевания, железодефицитная анемия, атопический дерматит и острый отит [11, 22]. Некоторые авторы считают, что у детей до трех лет жизни развитие ВП сопряжено с перинатальными факторами риска, такими как анемия и воспалительные урогенитальные заболевания у матери в период беременности, раннее искусственное вскармливание [24]. В развитии стафилококковой пневмонии большую роль играют ранний возраст ребенка, нарушение питания и перенесенные до ВП корь, грипп и другие вирусные инфекции [17, 23, 37]. По мнению зарубежных авторов, к развитию пневмонии приводят следующие состояния: недоношенность детей, незрелость иммунной системы, активное или пассивное курение, хронические болезни легких, которые требуют длительного применения ингаляционных кортикостероидов, воздействие хлора, ингаляционных пестицидов, дыма, загрязнение воздуха внутри помещений [23, 36]. Тем не менее зарубежные исследователи доказали, что образование родителей, искусственное вскармливание, статус вакцинации 700 детей 2–59 месяцев жизни не имели связи с неблагоприятным исходом тяжелых пневмоний на протяжении 13 месяцев наблюдения [41]. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют, что развитие ВП в 44,1 % случаев происходило на фоне аллергических заболеваний [17, 25], инфицирования M. tuberculosis [17, 37] и частых респираторных инфекций [7, 10, 17, 26]. Отечественными и зарубежными авторами выделены факторы, способствующие тяжелому и рецидивирующему течению пневмоний у детей раннего возраста. Среди них тяжелые нейромышечные болезни, интоксикация на момент болезни, наследственная предрасположенность к бронхиальной астме, масса тела менее 5 кг [12, 49], перинатальное поражение ЦНС [9], дети до 6 месяцев с маркерами гена В (III) [1], врожденный и приобретенный иммунодефицит человека, аспления, серповидноклеточная анемия, дети с кохлеарными имплантатами, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром [46]. Осложненному течению пневмонии у детей 1–17 лет способствуют следующие состояния и заболевания: двухсторонний гнойный гайморит, отит, аллергический ринит, герпетический стоматит, вторичный иммунодефицит, аденоиды I–II ст., сепсис, остеомиелит, анемия, аллергодерматит [14], деструктивные изменения слизистой ротоглотки [19], подростковый возраст [13], бронхолегочная дисплазия, диабет, серповидноклеточная анемия [49]. Согласно данным зарубежных авторов, в одной работе описаны результаты 10-летнего исследования 238 детей, перенесших повторные пневмонии. Выводы авторов однозначны: основными причинами рецидива пневмонии были синдром аспирации, иммунные расстройства, врожденные пороки сердца и дыхательной системы и др. Таким образом, при наличии повторных пневмоний в катамнезе необходим поиск предрасполагающих факторов [47]. К настоящему времени нет единого мнения по вопросу влияния факторов риска на формирование разных форм ВП. В то же время оценка влияния этих факторов на отдаленные результаты у детей после перенесенной пневмонии и формирование у них остаточных явлений не проводилось.

Отсутствуют сведения о том, как перечисленные факторы риска влияют на состояние здоровья детей в катамнезе.

Пневмонии с бронхообструктивным синдромом

В катамнестическом исследовании, проведенном на протяжении четырех лет за детьми раннего возраста (с 6 месяцев до трех лет), было показано, что после пневмонии с бронхообструктивным синдромом (БОС) в 21 % случаев диагностирована бронхиальная астма [2]. В современных работах ВП у детей раннего возраста от 16,6 [41] до 45,2 % [16] протекала с БОС, а у детей школьного возраста — в 25 % случаев [32]. Выявленный во время пневмонии БОС с большой вероятностью указывает на атипичную форму заболевания [9, 15], а не на развитие бронхиальной астмы. Некоторые зарубежные авторы отметили, что у детей, чьи родители страдали атопией, не увеличился риск развития астмы после пневмонии, но выявлено транзиторное снижение объема форсированного выдоха (ОФВ) [34]. Другими авторами отмечено, что пневмония увеличила риск развития ХНЗЛ и бронхиальной астмы в будущем [44]. Противоречивые данные не позволяют сделать однозначного вывода в отношении влияния пневмонии на формирование бронхиальной астмы у детей, перенесших пневмонию, вероятно, немаловажную роль играют коморбидные состояния и наличие осложненного течения самой пневмонии.

Тяжелое и осложненное течение пневмоний

Наличие осложнений свидетельствует о тяжелом течении пневмонии. В настоящее время пневмонии являются главной причиной детской смертности во всем мире, на ее долю, по мнению разных авторов, приходится 3–19 % [3, 48, 49]. Половина детей до 14 лет с пневмококковыми ВП переносят ее в тяжелой форме [15]. Критерии тяжести ВП [35] с успехом применяются на практике, зарубежные авторы для оценки тяжести ВП также используют биомаркеры [42], что позволяет дифференцировать поток пациентов, нуждающихся в госпитализации и требующих реанимационных мероприятий. Это приближает нас к стандартизованному подходу в ведении ВП, а соответственно, снижает риск развития летальных случаев. По данным отечественных и зарубежных авторов, у детей 1–17 лет самыми частыми осложнениями ВП являются плевриты. При осложненных ВП плевриты встречаются в 24,5 % случаях [9], при пневмококковых ВП — в 18 % случаях [30], при неосложненных ВП — в 2–12 % случаях [39, 43]. В одной из отечественных работ отмечено, что у 29 % детей после плеврита при динамическом наблюдении отмечались обострения или рецидивы пневмонии, почти у половины из них диагностировано ХНЗЛ [31]. Исход плевритов и эмпиемы плевры, по данным зарубежных авторов, благоприятный, только 15 % детей нуждались в хирургическом лечении [38]. Среди нечастых форм осложненных пневмоний выделяют эмпиему, по данным отечественных авторов, 2/3 из них заканчиваются летальными случаями [18]. Инфильтративно-деструктивные формы пневмоний в отдельных исследованиях составили 68,1 % случаев при тяжелом течении пневмонии [14]. Авторы одного из зарубежных исследований, которые наблюдали за 80 детьми, перенесшими некротические изменения в легких после пневмонии, сообщили, что в 10 % случаев потребовалась повторная госпитализация через 2 недели из-за сохраняющейся лихорадки. Тем не менее не отмечено ни одного летального исхода заболевания, через 6 месяцев после выписки у этих детей исчезли все клинико-рентгенологические симптомы [44]. Восстановительный период после лечения легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с использованием коллагеназы составил 6,8 месяца, а без нее — 9 месяцев [28], но широкого распространения этот метод не получил из-за возможности пневмоторакса и пирогенных реакций [4]. На протяжении периода наблюдения за 176 детьми после деструктивной ВП в 67,7 % случаев у детей диагностирован фибриноторакс через 6 месяцев, у 3 (9,7 %) — через 12 месяцев. В отдаленном катамнезе, через 2 года, под наблюдением находилось 22 ребенка, у 3 (13,6 %) отмечались повторные бронхиты до 4–5 раз в год с редким влажным кашлем и остаточными изменениями на рентгенограмме [28]. Деструкция легочной ткани в ряде случаев была обусловлена вирулентными пневмококками, гемофильными палочками, некоторыми штаммами золотистого стафилококка, которые продуцируют токсин — лейкоцидин Пантон – Валентина [5, 45]. Таким образом, тяжелое и осложненное течение пневмоний в большей степени, чем неосложненное течение, либо способствует летальному исходу, либо приводит к развитию хронических неспецифических заболеваний легких.

Вакцинопрофилактика

Очевидна необходимость снижать заболеваемость ОРЗ, инфицирование и предотвращать колонизацию Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae у невакцинированных детей. Для этого на этапе диспансеризации необходимо осуществлять вакцинопрофилактику. Зарубежные авторы установили, что через 5 лет после начала вакцинации в США от пневмококковой инфекции на 65 % снизилась госпитализация детей раннего возраста по поводу пневмококковой пневмонии и на 39 % от пневмоний другой этиологии [49]. Через 3 года после начала применения 7- и 13-валентных конъюгированных вакцин во Франции на 32 % снизилась заболеваемость ВП у детей до 2 лет и на 63 % ВП с плевритами [35].

Диспансерный период

Период диспансерного наблюдения после перенесенной ВП представляет большой научно-практический интерес, так как является частью катамнеза. К задачам восстановительного периода относят ликвидацию остаточных явлений в легких после пневмонии [25], которая наступает на 20–50-й день [30], а также профилактику повторных заболеваний ВП и формирование хронического процесса.

В нормативных документах РФ1, ², ³ прописаны основные рекомендации по ведению детей в период диспансерного наблюдения.

Снятие с диспансерного учета по настоящее время происходит через 1 год при наличии всех критериев эффективности [3, 25]. Из имеющихся данных по изучению катамнеза на сегодняшний день нет научно-исследовательских работ о необходимости дифференциации по срокам диспансерного наблюдения. Согласно особенностям и формам течения ВП у детей разных возрастных групп очевидна необходимость пересмотра сроков диспансерного наблюдения. Впервые в клинических рекомендациях по ведению ВП у детей от 2015 г. предложено сократить период диспансерного наблюдения после среднетяжелой ВП до 6 месяцев [3]. Также отмечена необходимость выделять детей для поиска и устранения у них коморбидных состояний и заболеваний [27].

Согласно руководствам ВОЗ, следует приглашать детей через ٢ недели после тяжелой пневмонии для проведения вакцинации, выявления и ликвидации факторов риска [٢٠]. В работе отечественных авторов показано, что у детей в возрасте ٩ месяцев — 16 лет в раннем реабилитационном периоде после ВП наблюдались остаточные изменения, как клинические в виде кашля, хрипов в легких, так и лабораторные и рентгенологические [٢٥]. В одной из иностранных работ у детей ٣–9 месяцев жизни после тяжелой и очень тяжелой ВП самыми частыми клиническими проявлениями на протяжении 3 месяцев наблюдения были кашель, лихорадка, тахипноэ, реже наблюдались диарея, затрудненное дыхание, в 4,4 ٪ случаев потребовалась госпитализация и ١,٦ % детей имели летальный исход [40].

По данным зарубежной литературы, от 10 до 30 % детей, перенесших ВП, имели остаточные рентгенологические изменения на 3–6-й неделе наблюдения [49]. У детей до 3 лет жизни после осложненной деструктивной пневмонии в зоне поражения отмечено снижение функционального кровотока [4], но даже после развития ателектаза при адекватной терапии на 5–6-й неделе наступает обратное развитие [27]. Как отмечено в отечественной и зарубежной литературе, клинико-рентгенологическое разрешение неосложненных ВП наступило через 2–8 недель [3, 4, 49], рецидивирующих — через 2 месяца [49], осложненных — через 1,5–6 месяцев [15], а вызванных аденовирусом — через 12 месяцев [49].

Отечественными авторами проведены единичные исследования, направленные на уменьшение остаточных изменений в легких и сокращение заболеваемости после перенесенной пневмонии. Для этих целей были использованы Т-активин [9], глюкозаминилмурамилдипептид [26], благодаря этому удалось снизить заболеваемость респираторными инфекциями в первые 6 месяцев диспансерного периода. Применение виферона, L-карнитина [6] и солей янтарной и фумаровой кислот [8] в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у детей с ВП позволило сократить восстановление иммунометаболического статуса и также снизить заболеваемость респираторными инфекциями в первые 6 месяцев после ВП [26].

Единичные данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что бóльшая часть детей после перенесенной пневмонии не имела остаточных явлений [4, 40, 44, 49]. Однако в имеющихся работах не приведена дифференциация пневмоний на внебольничную и госпитальную, что не позволяет получить полного представления о спектре ведущих факторов развития ХНЗЛ. В то же время при наблюдении на протяжении двух лет за 172 детьми, перенесшими сегментарную пневмонию, отечественными авторами было отмечено, что только у 2 (1,2 %) из контрольной группы развился хронический неспецифический бронхолегочный процесс. У детей с сегментарной ВП в 8,1 % случаев наблюдалось затяжное течение [21], а у детей с пневмококковой долевой ВП — в 30–50 % [30]. Изучение течения затяжных пневмоний у детей показало, что 96 % из них имеют клинико-рентгенологическое выздоровление в срок до 6–8 месяцев [29], однако в последние годы подобных исследований в отечественной литературе нам не встретилось.

Заключение

Изучением катамнеза больных, перенесших пневмонии, в том числе ВП, занимаются в основном отечественные авторы, исследования затрагивают преимущественно детей раннего возраста.

В литературе представлен анализ факторов риска развития пневмоний, как правило, у детей младшего возраста без определения их значимости в повторном возникновении заболевания, возможности затяжного течения, а также частоты последующих ОРЗ.

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, у более чем 90 % детей исход пневмонии благоприятный даже после тяжелого и затяжного течения. Преимущественно оценивалась заболеваемость ОРЗ в период диспансерного наблюдения, в единичных работах зарубежных авторов дети наблюдались в отдаленном катамнезе, без анализа состояния здоровья детей.

Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о росте заболеваемости пневмониями, значимой их роли в риске летального исхода заболевания, особенно у детей раннего возраста с наличием коморбидных состояний и заболеваний. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о необходимости широкого внедрения вакцинопрофилактики с целью снижения заболеваемости и летальности от пневмонии.

About the authors

Nina A Oleinik

Author for correspondence.
Email: olnina79@yandex.ru
Postgraduate Student, Department of Pediatrics and Neonatology Russian Federation

Fedor P Romanyuk

Email: pitspb2004@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Pediatrics and Neonatology Russian Federation

References

Supplementary files