Минилапароскопия (Mini Site) в хирургическом лечении больных репродуктивного возраста

Полный текст

Одной из задач хирургов является уменьшение травматичности операций. Перспективным представляется, в частности, осуществление щадящего варианта оперативного доступа к органам - мишеням вмешательства. В России данное направление развивал известный гинеколог Д. О. Отт. Дальнейшее развитие соответствующих техник и технологий в ХХ веке реализовалось в виде появления микровидеокамер, новых световых источников, оптоволоконной техники, видеомониторов. В результате появилась возможность создания, внедрения и развития современной эндовидеохирургической технологии. Сейчас до 90 % всех оперативных вмешательств может быть выполнено эндоскопическим методом. ОБОСНОВАНИЕ использования метода по данным первоначального опыта Преимущества «хирургии малых доступов» - эндовидеохирургии - не вызывают сомнений. К преимуществам можно отнести следующие обстоятельства 1) отсутствие большого послеоперационного рубца, 2) возможность работать при значительном визуальном увеличении операционного поля, 3) снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, 4) снижение риска послеоперационного пареза кишечника, 5) значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, 6) меньшая иммуносупрессия, что особенно важно у иммунологически компрометированных пациентов, 7) снижение риска послеоперационного спайкообразования, 8) уменьшение сроков госпитализации, трудовой и социальной реабилитации и т. д. [6]. Логическим продолжением развития технологии явилось создание в конце прошлого века ультратонких инструментов и эндоскопов, функционально аналогичных стандартным эндовидеохирургическим. Первые сообщения в России об использовании ультратонких инструментов и эндоскопов диаметром 2-3 мм появились в 1996-1997 годах. Тогда же на I Всероссийской Конференции эндовидеохирургов обсуждался опыт лапароскопических холецистэктомий, выполненных с использованием этой техники. К настоящему времени имеются единичные публикации, констатирующие использование минилапароскопии, лишенные, однако, анализа и рекомендаций. Основываясь на собственном опыте и данных различных авторов необходимо отметить некоторые общие особенности использования инструментов для минилапароскопии, диаметр которых составляет, в зависимости от инструмента и фирмы - производителя, 2,0-3,5 мм (3,5 мм - максимальный диаметр лапароскопа у некоторых фирм - производителей) [2, 3, 7, 8]. Минилапарокопические доступы, что признается всеми специалистами, обеспечивают идеально возможный косметический эффект, в большинстве случаев нет необходимости накладывать швы на послеоперационные ранки. Минимизация травмы передней брюшной стенки, связанной с операционным доступом, обеспечивает незначительные послеоперационные боли либо их полное отсутствие. При этом ультратонкие инструменты обладают повышенной гибкостью, в связи, с чем можно рекомендовать их установку не перпендикулярно к передней брюшной стенке, как при стандартных лапароскопических операциях, а под углом в сторону органа - мишени, т. е. зоны оперативного вмешательства. Тонкий лапароскоп, к сожалению, не может обеспечить сопоставимые характеристики угла обзора и качества изображения по сравнению со стандартной 10 мм оптикой. Для нивелирования этого недостатка мы рекомендуем использовать 3-чиповую видеокамеру с высоким разрешением и изменяемым фокусным расстоянием - zoom-эффектом. Рабочие бранши инструментов имеют меньшую рабочую часть, что может иметь значение при работе с плотными тканями крупных органов. Таким образом, можно отметить как многие положительные качества, так и отрицательные стороны минилапароскопии. Встречаются публикации, в которых даются оценки от бурного приветствия до полного отрицания методики. Материалы и методы Набор инструментов по своим функциональным характеристикам принципиально не отличается от стандартных эндовидеохирургических. Надо отметить появление крайне необходимых при многих операциях биполярных зажимов. В нашем арсенале минилапароскопия с 1998 года. Используется набор инструментов фирмы «ГИММИ™ Русланд Эндохирургия» (страна-производитель Германия). Необходимо отметить, что операции можно принципиально разделить следующим образом: 1. Вмешательства, при которых предполагается удалить из брюшной полости изымаемый орган, что подразумевает установку хотя бы одного троакара с минимальным диаметром 10 мм (для удобства здесь и далее при калибровке троакаров указывается максимальный диаметр инструмента, который может быть использован). 2. Операции, при которых необходимо выполнить клипирование трубчатых структур, наложить скрепки и т. д. Для стандартных клип-аппликаторов и степлеров необходим 10 мм троакар. Эти же инструменты 5-мм диаметра применимы далеко не всегда (5 мм степлер с пружинными фиксаторами неудобен при перитонизации протеза, 5 мм клип-аппликатор позволяет использовать только клипсы SMALL (3,1 × 3,5 мм), а не ML, что возможно далеко не всегда)/ 3. И, наконец, вмешательства, которые можно выполнить, используя инструменты, предназначенные исключительно для минилапароскопии. Результаты исследования За 10-летний период SUVVARY произведено 270 оперативных вмешательств при различных хирургических и гинекологических заболеваниях. Спектр выполненных оперативных вмешательств и манипуляций с использованием mini-site представлен в таблице 1. Минилапароскопическая технология особенно показана при выполнении диагностической лапароскопии при различных хирургических и гинекологических заболевания, в том числе и ургентных. Примеры диагностической лапароскопии - рисунки 1-2. Разбор эндоскопической картины заболеваний не является задачей данной работы. Следует сказать, что данная процедура является более сложной и трудоемкой по сравнению со стандартной лапароскопией при практически одинаковых диагностических возможностях. При необходимости дополнительно вводится 2 мм инструмент для инструментальной ревизии. Место введения зависит от предполагаемого диагноза. Возможно выполнение хромосальпингоскопии. При минилапароскопии для наложения карбоксиперитонеума использование иглы Veress является обязательным. В последнее время наблюдается расширение спектра и увеличение объема эндовидеохирургических операций в гинекологической практике. Это обусловлено рядом известных причин - снижение травматичности, болевого синдрома в послеоперационном периоде. Ввиду вышеуказанных причин актуальным становится использование микрохирургического инструментария, т. к. посредством последнего удается достичь лучших результатов в плане снижения травматичности в сравнении со стандартными эндовидеохирургическими методиками [4, 5]. Применение микрохирургического инструментария практиковалось нами при следующих операциях: эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис, биопсия яичника, энуклеация кист яичников, тубэктомия, операция стерилизации. Точки постановки троакаров при минилапароскопических операциях аналогичны таковым при стандартной лапароскопии по поводу генитальной патологии. Лапароскоп устанавливается через 2-3,5 мм порт в нижней точке Калька (возможен вариант установки 5 мм лапароскопа), 2 рабочих троакара устанавливаются в подвздошных областях, а их диаметр зависит от исходной патологии и объема минилапароскопического вмешательства (рис. 3). Выбор минилапароскопического инструментария при бесплодии зависит от объема операции при данной патологии. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты. 1. Хромпертубация и сальпингоовариолизис Лапароскоп устанавливается через 2-3,5 мм порт в нижней точке Калька, 2 рабочих троакара устанавливаются в подвздошных областях, их диаметр составляет 2 мм. После проведения диагностической лапароскопии через гистерограф вводится метиленовая синька под визуальным контролем. В случаях, когда достаточно ограничить объем операции разъединением спаек в области придатков матки, используются следующие инструменты: зажимы, диссекторы, прямые и изогнутые ножницы, биполярные зажимы. 2. Тубэктомия При наличии изменений в маточных трубах (гидросальпинкс, сактосальпинкс), когда выполнение органосохраняющих операций (сальпингоовариолизис) бесперспективно, производится тубэктомия (рис. 4-6). Диаметр порта в левой подвздошной области - 2 мм, а в правой, в зависимости от размеров удаляемого препарата может составлять 5 или 10 мм. Используются инструменты, перечисленные выше (для выполнения сальпингоовариолизиса). Техника операции аналогична технике традиционной лапароскопической тубэктомии с использованием биполярных зажимов. 3. Декортикация яичников В случаях отсутствия патологических изменений в маточных трубах и диагностировании склерокистоза яичников выполняется декортикация яичников. Декортикация яичников может быть выполнена в двух вариантах: со взятием биопсии, без взятия биопсии. В первом случае выполняется поверхностная резекция обоих яичников, биоптаты удаляются через правое 5-мм троакарное отверстие. При втором варианте диаметр обоих рабочих троакаров - 2 мм. Техника операции заключается в нанесении «насечек» монополярным крючком на поверхности обоих яичников длинной 5-7 мм, глубиной 2-3 мм, в количестве 5-7 штук. Операция минилапароскопическй стерилизации: техника операции заключается в коагуляции биполярными зажимами истмических отделов маточных труб с обеих сторон с последующим их пересечением (рис. 7). Минилапароскопическое удаление кист яичников с использованием минилапароскопической техники целесообразно в случаях хирургического лечения кист небольших размеров с тонкой, легко отделяющейся капсулой. Выполняется энуклеация яичника, препарат удаляется через правое 5-мм троакарное отверстие. После удаления препарата гемостаз осуществляется биполярным зажимом. Удаление кист больших размеров с толстой капсулой минилапароскопически нецелесообразно, т. к. при данной манипуляции мы отмечали высокий риск повреждения минилапароскопических инструментов. Кроме того, при эвакуации препарата необходимо расширять правое троакарное отверстие до 10 мм, что уже мало отличает в плане травматичности данную операцию от обычной лапароскопической энуклеации яичника. Хирургическое лечение эндометриоза с использованием минилапароскопической техники включает в себя 3 основных манипуляции: коагуляция очагов эндометриоза, рассечение спаек, удаление эндометриоидных кист (рис. 8-9). Обсуждение Минилапароскопия отличается целым рядом неоспоримых преимуществ, каждое из которых обладает дополнительной ценностью в практике детского и подросткового гинеколога [1]: 1. Cокращает время предоперационного наблюдения, что очень ценно в неотложной гинекологии (разрывов яичника, нарушенной внематочной беременности). 2. Дает возможность уточнения локализации патологии в трудной клинической ситуации за счет широкого обзора и доступности всех органов брюшной полости. 3. Позволяет установить в ходе лапароскопии этиологический фактор заболевания (возможно выполнение цитологического, бактериологического исследования, биопсии и др.). 4. Снижает количество послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность послеоперационного периода и позволяет немедленно приступить к реабилитационным мероприятиям. 5. Создает условия для проведения под контролем лапароскопии лечебных мероприятий (орошений, местной антибиотикотерапии, оксигенотерапии, химиотерапии). 6. Сводит к минимуму хирургическую агрессию за счет щадящей техники оперативного вмешательства. Минилапароскопия имеет особую диагностическую и терапевтическую ценность именно у девочек и девушек-подростков. При выявлении на поликлиническом приеме объемного процесса в малом тазу детскому гинекологу девочку следует ребенка госпитализировать в стационар, где производится лапароскопия. Объем операции диктуется характером патологии, причем предпочтение отдается щадящим вмешательствам и малоинвазивным хирургическим доступам. При выполнении эндоскопических операций на яичниках у девочек желательно (для сохранения овариального резерва) избегать коагуляции, отдавая предпочтение при восстановлении анатомической целостности наложению швов. После лапароскопии в обязательном порядке должна проводиться реабилитационная схема, включающая антибактериальную терапию, энзимотерапию, физиотерапию, гормонотерапию (для менструирующих) [1, 4, 5]. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, учитывая особенности инструментов, общими противопоказаниями к использованию минилапароскопической методики мы считаем: 1. Все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому оперативному вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность, воспалительные изменения передней брюшной стенки и т. д.). 2. Наличие рубцов на передней брюшной стенке, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, что позволяет предполагать наличие спаечного процесса (варианты уточнения - УЗИ, диагностическая лапароскопия). 3. Ожирение 2-3 степени. [6]. Можно предположить, что вышеозначенные преимущества минилапароскопии по-настоящему заинтересуют всё большее количество детских гинекологов.

Об авторах

Юрий Александрович Гуркин

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: Ghurkin39@list.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО

Андрей Борисович Плеханов

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России

Email: a_plekhanov@mail.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова

Список литературы

Дополнительные файлы