Оценка вегетативной регуляции у лиц молодого возраста

Полный текст

Распространенность вегетативных нарушений в популяции весьма высока и, по данным различных авторов, составляет от 25 до 80 % [2]. Столь значительный разброс данных обусловлен, по мнению А.М. Вейна, неоднозначностью диагностических подходов, использующих в одном случае анализ всех проявлений вегетативной дисфункции (ВД), а в других — анализ отдельных признаков нарушения вегетативной регуляции. Одним из основных методов диагностики вегетативных нарушений у детей и подростков является клинический метод, включающий анализ жалоб и физикальных данных, свидетельствующих о том или ином варианте вегетативных изменений (симпатикотония, парасимпатикотония).

Клинические признаки вегетативных нарушений весьма разнообразны и могут быть представлены проявлениями как со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипер- и гипотензия, кардиалгии), так и со стороны других органов и систем (нейрогенные обмороки, гипервентиляционный синдром, дискинезия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, гипергидроз, вегетативные кризы, панические атаки и др.). Однако зачастую полисистемность вегетативных нарушений у подростков и лиц молодого возраста не позволяет однозначно судить о преобладании тех или иных вегетативных влияний.

По мнению одного из основоположников отечественной вегетологии А.М. Вейна, при исследовании ВНС важно определить ее функциональное состояние. При этом в основу диагностики должен быть положен клинико-экспериментальный подход, сущность которого составляет функционально-динамическое исследование тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Для изучения вегетативного тонуса могут быть использованы специальные опросники (анкеты для выявления вегетативных расстройств) и данные объективного исследования, регистрирующие объективные вегетативные показатели (например, вегетативный индекс Кердо, оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), а также сочетание этих методов).

Изучение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения проводится с помощью функциональных проб, позволяющих моделировать те или иные виды деятельности, или с помощью фармакологических тестов. Большинство широко используемых в практике методов оценки вегетативного статуса основаны на результатах анализа автономной регуляции сердечно-сосудистой системы по данным, характеризующим частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) в покое и при проведении функциональных проб. Это обусловлено, с одной стороны, простотой определения таких показателей, а с другой — высокой их чувствительностью к изменению состояния отделов ВНС, что связано с особенностями взаимодействия сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем [5, 6]. Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили данных о сопоставлении результатов субъективного (опросники) и физикального обследования с объективными признаками вегетативных нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста.

ВД у подростков и лиц молодого возраста принято связывать с гормональной перестройкой, свойственной этому возрасту. При этом отмечается симпатоадреналовая направленность вегетативных реакций, что отражает общую возрастную интенсификацию гуморального звена регуляции [2]. При этом симпатоадреналовые реакции более характерны для лиц с астенической конституцией и пониженным питанием [3]. Другой причиной развития ВД является наличие различных наследственных нарушений (дисплазии) соединительной ткани (ННСТ), в частности синдрома Марфана, синдрома Элерса — Данло, синдрома пролапса митрального клапана и других диспластических синдромов и фенотипов. Пациенты с этими ННСТ также часто характеризуются астенической конституцией и симпатикотонией [4, 7, 8].

Цель: оценить распространенность и характер нарушений вегетативной регуляции у лиц молодого возраста и сопоставить частоту выявления вегетативных нарушений с выраженностью фенотипических проявлений ННСТ.

Материалы и методы

Всего обследовано 350 лиц молодого возраста (средний возраст 20 ± 1,4 года), из них 317 обследованных практически здоровых студентов СПбГПМУ (94 юноши и 223 девушки) и 33 пациента лаборатории соединительнотканных дисплазий СЗФМИЦ им.В. А. Алмазова с различными диспластическими синдромами и фенотипами. Всем обследованным проведено клиническое исследование (сбор жалоб), а также анкетирование с помощью Опросника для выявления признаков вегетативных изменений [2]. У 61 юноши проведено также инструментальное исследование, которое включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника-04-АД», ИНКАРТ. Во время ХМ выполнялись кардиоваскулярные тесты по D. Ewing (проба с глубоким дыханием, проба Вальсальвы и активная ортостатическая проба (АОП)). Вегетативная регуляция оценивалась по показателям ВРС, рассчитанным автоматически в процессе анализа результатов ХМ, а также по данным кардиоваскулярных тестов [5, 6]. Оценка показателей ВРС проводилась согласно Рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов [9].

Результаты

Анализ жалоб вегетативного характера показал их значительную распространенность среди лиц молодого возраста. Так, среднее число жалоб в группе 317 практически здоровых студентов оказалось 6,5 ± 1,7. Однако распространенность отдельных жалоб была относительно невелика. Наиболее часто лица молодого возраста жаловались на головные боли (62 %) и снижение работоспособности (49 %). Такие жалобы, как синкопальные состояния, мигрени, одышка, ощущения перебоев, встречались у 20 % обследованных. Обращала на себя внимание выраженная гендерная асимметрия выявляемых жалоб (рис. 1). Оказалось, что практически все жалобы достоверно чаще встречаются у девушек. Достоверно выше оказалось также и среднее количество жалоб (7,2 ± 4,4 у девушек и 4,6 ± 3,8 у юношей при p < 0,001).

Рис. 1. Распространенность жалоб вегетативного характера у практически здоровых лиц молодого возраста: * различия достоверны при p < 0,05; ** различия достоверны при p < 0,01

Анализ распространенности ВД по данным Опросника для выявления признаков вегетативных изменений показал, что ВД несколько чаще выявляется у девушек, чем у юношей (79 и 64 % соответственно), однако данные различия не были достоверными. Также обращало на себя внимание достоверно более высокое число баллов, набранных девушками при анкетировании для выявления ВД (27,3 ± 13,9 и 15,9 ± 10,2 соответственно при p < 0,001).

Учитывая столь значительные гендерные различия полученных данных о ВД, дальнейшее обследование проводилось в группе юношей (61 наблюдение). В группу были включены как студенты, так и юноши, проходившие обследование в лаборатории соединительнотканных дисплазий. Всем испытуемым проведено антропометрическое и фенотипическое обследование для выявления внешних признаков дизэмбриогенеза, согласно методике, изложенной в Российских национальных рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани [4, 7]. Также юношам было проведено ЭхоКГ и полифункциональное суточное мониторирование с включением в протокол кардиоваскулярных тестов по Ивингу. Для оценки характера вегетативных нарушений были проанализированы результаты оценки ВРС и вегетативных тестов.

Анализ показателей ВРС и сравнение полученных данных с нормативами, предложенными в стандартах по анализу вариабельности сердечного ритма [9], не выявил патологических результатов у обследованных юношей. Более того, среднее значение SDNN оказалось даже выше максимального значения нормы (SDNN141 ± 39 мс). Полученные данные отражают высокую вариабельность интервалов RR, что характерно для практически здоровых лиц молодого возраста [1, 8].

Как видно из таблицы 1, показатели ВРС у юношей с наличием ВД по результатам Опросника для выявления признаков вегетативных изменений и юношей контрольной группы достоверно не отличались. Таким образом, показатели ВРС не позволяют подтвердить наличие ВД у лиц молодого возраста, у которых данные опросника указывали на ее наличие. Также не выявлено отличий в частоте патологических ответов на вегетативные тесты среди обследованных с признаками ВД и без нее. Так, распространенность патологического ответа на АОП в группах составила 30 и 34 % соответственно.

Таблица 1.Показатели вариабельности ритма сердца у юношей с признаками вегетативной дисфункции по данным опросника.

На следующем этапе исследования был выполнен анализ вегетативных тестов, по результатам которого все испытуемые были разделены на две группы. Первая группа лиц характеризовалась наличием патологического коэффициента 30 : 15 при проведении АОП, вторая имела нормальные значения коэффициента 30 : 15 (табл. 2).

Таблица 2.Показатели вариабельности ритма сердца у юношей с патологическим и нормальным коэффициентом 30 : 15 активной ортостатической пробы.

Как видно из таблицы 2, у юношей с патологическим коэффициентом 30 : 15 оказались достоверно меньшими показатели ВРС, характеризующие выраженность синусовой аритмии (рNN50 и RMSSD). Также достоверно меньшими оказались все спектральные показатели ВРС. При этом наиболее выраженными эти отличия были в дневные часы.

Подобные изменения показателей ВРС принято объяснять повышенным симпатическим тонусом, а снижение коэффициента 30 : 15 АОП — избыточным симпатическим обеспечением ортостаза. Согласно данным литературы для подростков и лиц молодого возраста характерны именно симпатикотонические реакции как проявления общей возрастной интенсификации гуморального звена регуляции [2, 3]. При этом симпатоадреналовые реакции более характерны для лиц с астенической конституцией и пониженным питанием [3].

Мы проанализировали антропометрические показатели в группах юношей с патологическим и нормальным коэффициентом 30 : 15. Оказалось, что обследованные в этих группах не отличались по весу, индексу массы тела и частоте выявления астенической конституции. Вместе с тем обращало внимание достоверное различие по росту, размаху рук, длине стопы и кисти, величине нижнего сегмента тела. Кроме того, у юношей с патологическим коэффициентом 30 : 15 АОП несколько чаще встречались отдельные костные признаки ННСТ, к которым относятся воронкообразная деформация грудной клетки и признаки арахнодактилии. Также существенно выше оказалось и число признаков вовлечения костной системы (4,2 ± 1,2 и 3,6 ± 1,2 соответственно при р = 0,07).

У 90 % юношей с патологическим коэффициентом 30 : 15 было выявлено вовлечение костной системы, что оказалось достоверно выше, чем у юношей с нормальным коэффициентом 30 : 15 АОП (90 и 55 % соответственно при p < 0,001). При этом достоверных различий вовлечения кожно-мышечной и суставной систем в сформированных группах получено не было. В то же время анализ антропометрических показателей и распространенности фенотипических признаков дизэмбриогенеза в группах юношей, сформированных по результатам опросника, показал, что у юношей с наличием ВД число «костных» (4,1 ± 1,1 и 3,3 ± 1,3 соответственно при p < 0,05) и «кожно-мышечных» (1,6 ± 1,1 и 0,78 ± 0,65 соответственно при p < 0,05) признаков оказалось достоверно выше, чем у юношей без ВД. Кроме того, у юношей с ВД достоверно чаще выявлялось вовлечение кожно-мышечной системы (50 и 13 % соответственно, при p < 0,01).

Результаты проведенного нами исследования позволяют прийти к заключению о том, что ВД весьма распространена среди лиц молодого возраста. Однако наиболее часто как субъективные, так и объективные признаки вегетативных расстройств встречаются у лиц молодого возраста с признаками ННСТ.

Выводы

1. Распространенность ВД у лиц молодого возраста по данным Опросника для выявления признаков вегетативных изменений составляет 75 %, что соответствует литературным данным.
2. У трети юношей без признаков ВД, по данным опросника, выявляется патологический ответ на АОП.
3. У лиц молодого возраста с патологическим результатом АОП (сниженным коэффициентом 30 : 15) выявлено снижение показателей ВРС, характеризующих выраженность синусовой аритмии в дневные часы, что свидетельствует о преобладании у них симпатических влияний на сердечный ритм.
4. Нарушения вегетативной регуляции как по данным опросника, так и по результатам вегетативных тестов существенно чаще выявляются у юношей с внешними признаками ННСТ.

Об авторах

Светлана Вениаминовна Реева

Автор, ответственный за переписку.
Email: reeva@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней Россия

Список литературы

Дополнительные файлы