Педиатр

Неонатальная гипогликемия — одно из самых распространенных метаболических нарушений у новорожденных, характеризующееся высоким риском развития неврологических осложнений, в том числе отдаленных, и как следствие, приводящее к снижению качества жизни пациентов. Как правило, неонатальная гипогликемия транзиторная, она обусловлена физиологическими особенностями организма младенца. В основе механизма развития транзиторных неонатальных гипогликемий ведущую роль играют транзиторный гиперинсулинизм и дефицит альтернативных источников глюкозы в периоде новорожденности. В ряде случаев причинами гипогликемии могут быть врожденные нарушения обмена веществ, ферментопатии и эндокринные заболевания. Частота неонатальной гипогликемии варьирует в зависимости от диагностического порога, используемого протокола скрининга, метода измерения уровня глюкозы крови, а также изучаемой популяции. По данным последних метаанализов и систематических обзоров неонатальная гипогликемия отмечается у 5–15 % здоровых новорожденных и у 50 % детей из группы риска. Несмотря на большое количество клинических протоколов по ведению пациентов с неонатальными гипогликемиями, единого алгоритма не существует. Настоящий проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению неонатальной гипогликемии у детей подготовлен группой авторов, ведущих отечественных специалистов в области неонатологии, педиатрии и детской эндокринологии. Изложены сведения об эпидемиологии, современной классификации неонатальных гипогликемий, методах их диагностики, скрининга и лечения, базирующиеся на принципах доказательной медицины.

Актуальность. Многочисленные исследования микробиома кишечника показали его взаимосвязь с различными заболеваниями у детей. Однако роль такого фактора, как пол ребенка мало учитывается в этих работах.

Цель — выявить особенности состава микробиома кишечника детей в возрасте 1-го месяца жизни, рожденных через естественные родовые пути и находящихся на грудном вскармливании, в зависимости от пола ребенка.

Материалы и методы. В исследование были включены 103 ребенка в возрасте 4–6 нед. жизни (1- я группа — 46 девочек, 2- я группа — 57 мальчиков), обследованных в ООО «Клиника профессора Буштыревой» с 2019 по 2020 г. У всех детей взяли кал для проведения дальнейшего секвенирования 16S рРНК.

Результаты. При анализе данных секвенирования было выявлено, что у мальчиков доля бактерий рода Erysipelatoclostridium, предрасполагающих к развитию аллергических реакций и воспалительных заболеваний кишечника, была значимо выше, чем у девочек (12,52 и 0,2 % соответственно, р = 0,020). Доля бактерий рода Lachnoclostridium, высокие количества которых ассоциированы с устойчивостью к заболеваниям нервной системы, также значимо отличалась в группах мальчиков и девочек (0,01 и 5,78 % соответственно, р = 0,046). При анализе корреляционных матриц обнаружено, что коэффициент корреляционной адаптометрии в группе мальчиков был практически в 4 раза выше, чем у девочек (9,5 и 2,4 соответственно). При анализе заболеваемости детей до года было выявлено, что аллергии встречались практически в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (33,3 и 13 %). Эпизоды острых кишечных инфекций на 1-м году жизни зарегистрированы у 6 мальчиков и только у 1 девочки (10,5 и 2,2 %).

Выводы. У мальчиков в 1-й месяц жизни, рожденных через естественные родовые пути и находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с девочками, доля бактерий рода Erysipelatoclostridium в составе микробиома кишечника выше, что служит фактором риска развития аллергических реакций и воспалительных заболеваний кишечника. При этом доля бактерий рода Lachnoclostridium, наоборот, у девочек была в 5 раз больше, чем у мальчиков. Выявленные отличия могут быть использованы для подбора профилактической пробиотической терапии с учетом пола ребенка.

Токсокароз — широко распространенная зоонозная паразитарная инвазия с фекально-оральным механизмом передачи, протекающая у человека исключительно в форме тканевого паразитирования личиночной стадии Toxocara spp. (биологический тупик) и проявляющаяся в виде токсико-аллергических реакций различной степени выраженности и полиорганных поражений в зависимости от численности и локализации паразитов. Чаще всего наблюдается у детей в силу регулярного контакта с почвой во время игр в общественных парках и на детских площадках, зараженных яйцами токсокар. Заболевание имеет склонность к длительному рецидивирующему течению. Не вызывает сомнения существование клинически манифестного токсокароза, проявляющегося лихорадкой, непродуктивным кашлем, высыпаниями аллергического характера и гиперэозинофилией в сочетании с высоким титром антител к токсокарам. Однако до сих пор имеются противоречивые данные по влиянию серопозитивности с низкими коэффициентами по токсокарозу на общее состояние детей при отсутствии значимого повышения уровня эозинофилов периферической крови, то есть так называемого «токсокароносительства». Ввиду увеличения доли детей с повышенным аллергенным фоном, кожными заболеваниями, а также с заболеваниями иммунной системы актуализация представлений о малоинтенсивной инвазии токсокарами становится важной задачей практического здравоохранения. В статье приведен обзор литературных данных по проблеме выявления и клинико-лабораторной оценки течения токсокароза и токсокароносительства, влияния этих состояний на здоровье и преморбидный фон у детей, в том числе с низкими значениями уровня специфических антител, а также широкой вариабельности выбора средств этиотропной терапии.

Уровень заболеваемости бронхиальной астмой растет во всем мире. Несмотря на значительные успехи, достигнутые мировой медициной в диагностике и лечении астмы, у половины пациентов, получающих стандартную терапию, не удается достичь контроля заболевания. В результате проведенных исследований на клеточно-молекулярном уровне найдено подтверждение аллергической теории происхождения болезни. Но исследованиями на микроуровне нельзя объяснить причины развития хронического воспаления при астме в масштабе всего организма. Иммунная система не автономна и регулируется нейроэндокринной системой. При анализе гормонального статуса больных бронхиальной астмой отмечено снижение адаптации к стрессу. Для бронхиальной астмы характерно состояние хронического психоэмоционального напряжения, поддержанию которого способствуют нарушения нейроэндокринной регуляции. В развитии астмы большое значение имеет психологическая составляющая. В связи с этим только фармакологический подход не решает проблем психологического характера, возникает необходимость применения методов психологической коррекции пациентов с астмой. Кроме того, большое число исследований посвящено изучению сходства астмы и эпилепсии. Применение антиконвульсантов значительно улучшает состояние пациентов с эпилепсией и астмой. При тяжелой аллергической эозинофильной астме предполагается использование нейропротектора декспрамипексола, обладающего эозинофилснижающим, кортикосберегающим эффектом. Основной причиной развития астмы целесообразно считать дизрегуляцию нейроиммуноэндокринной системы, вызывающей, как следствие, воспаление и бронхоспазм. Учитывая значимость регуляторных систем в патогенезе астмы, целесообразно выделять нейрофенотип заболевания. Для повышения эффективности терапии целесообразно в дополнение к общепринятым схемам лечения добавлять антиконвульсанты и методы психологической коррекции.

Представлены эпидемиология, клиническая, биохимическая и молекулярно-генетическая характеристика муколипидозов — аутосомно-рецессивных лизосомных болезней накопления, сочетающих в себе клинические проявления мукополисахаридозов и сфинголипидозов. В соответствии с современной классификацией муколипидозы I, II и III типов относят к гликопротеинозам, а муколипидозы IV типа — к ганглиозидозам. Муколипидоз I типа, или сиалидоз, обусловлен присутствием инактивирующих мутаций в гене α-нейраминидазы NEU1, а родственное ему заболевание — галактосиалидоз, сопровождающийся вторичной недостаточностью α-нейраминидазы и β-галактозидазы, в гене CTSA протективного белка катепсина А. Для обоих заболеваний характерны ранняя прогрессирующая задержка психомоторного развития, мышечные миоклонии, тяжелая офтальмопатия и ранняя гибель больных. Патогенез заболеваний связан с избыточным накоплением в лизосомах сиалосодержащих гликопротеинов и олигосахаридов. Наследственная недостаточность N-ацетилглюкозаминил-1-фосфотрансферазы, необходимой для присоединения маннозо-6-фосфата к олигосахаридам лизосомных ферментов, лежит в основе развития двух аллельных заболеваний, обусловленных мутацией в гене GNPTAB, муколипидоза II типа, или «I-клеточной» болезни и муколипидоза III типа, альфа/бета или псевдополидистрофии Гурлера. Мутации в гене GNPTG, кодирующем гамма субъединицу этого фермента, — причина развития более мягкого муколипидоза III типа (гамма). Для всех этих заболеваний характерны нарушения фосфорилирования и транспорта лизосомных ферментов, что сопровождается грубой задержкой роста, скелетными аномалиями и ранней гибелью больных. Патогенез муколипидоза IV типа, или сиалолипидоза, связан с одновременным накоплением фосфолипидов, сфинголипидов, мукополисахаридов и ганглиозидов, которое происходит в результате мутаций в гене MCOLN1, кодирующем муколипин 1, образующий канал, локализованный на мембранах лизосом и эндосом, и участвующий в регуляции транспорта липидов и белков. В статье приведено описание клинических случаев муколипидоза II и IIIA типов. Преклинические испытания показали перспективность ферментной заместительной терапии, шаперонотерапии и генной терапии для лечения сиалидоза и галактосиалидоза. Однако в клинической практике патогенетические методы терапии муколипидозов к настоящему времени не описаны.

Применение ДНК-диагностики позволяет уточнить клинический диагноз наследственной болезни почек, определить стратегию персонализированного лечения, прогнозировать состояние здоровья пациента. Для кистозной болезни почек при орфанных заболеваниях у детей существует высокий риск прогрессирования хронической болезни почек до терминальной стадии почечной недостаточности.

Клинические случаи. У 9 пациентов в возрасте от 4 мес. до 17 лет (6 девочек и 3 мальчика) с кистозными болезнями почек при орфанных заболеваниях и наследственных синдромах оценены особенности клинического фенотипа, прогрессирования хронической болезни почек. Детям в возрасте более 2 лет проведена стратификация стадий хронической болезни почек в соответствии с классификацией NKF–K/DOQI, 2002 г., по критерию скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по клиренсу креатинина в формуле Шварца и уровню микроальбуминурии/протеинурии.Представлено описание особенностей фенотипа кистоза почек у 9 детей с орфанными заболеваниями и наследственными синдромами: Senior-Løken 6-го типа (1), Меккеля–Грубера 4-го типа (1), CHARGE (1), папиллоренальный (1), при делеции длинного плеча хромосомы 2 (2), синдроме микроделеции 17q12 / микроделеционном синдроме 17q12 (2), при делеции короткого плеча хромосомы 12 (1). У 6 детей диагностирован кистоз обеих почек, у 2 — односторонняя мультикистозная дисплазия почки, у 1 — нефункционирующая мультикистозная и кистозная контралатеральная почка. У 2 детей в возрасте менее 2 лет с мультикистозной дисплазией почки при микроделеционном синдроме 17q12 и CHARGE почечная функция снижена. Из 6 пациентов в возрасте более 2 лет установлена хроническая болезнь почек: стадия I с сохранной функцией почек — у 1, со сниженной функцией — стадия III у 2, стадия IV у 1 и стадия V у 2. Двум подросткам 17 лет с исходом в терминальную почечную недостаточность в возрасте 12 лет проведена трансплантация почки. Летальный исход констатирован у пробанда с нефронофтизом при синдроме Меккеля–Грубера 4-го типа вследствие мутаций в гене CEP290. Представлены орфанные синдромы Меккеля–Грубера 4-го типа, Senior–Løken 6-го типа, CHARGE, папиллоренальный вследствие мутаций генов и при делеции длинного плеча хромосомы 2, микроделеционном синдроме 17q12, при делеции короткого плеча хромосомы 12, в структуре которых охарактеризованы особенности фенотипа и генотипа кистозных болезней почек у детей.

Родовая травма спинного мозга — повреждение спинного мозга новорожденного вследствие механических причин во время родов. Ведущее значение в развитии повреждения спинного мозга новорожденных занимает чрезмерное продольное или боковое вытяжение позвоночника или чрезмерное скручивание. Истинная частота родовой травмы спинного мозга неясна. Единой классификации этой травмы в настоящее время не существует, и различение проходит по морфологии, локализации, характеру и типу нарушений. Родовая травма спинного мозга проявляется в 3 основных группах: мертворожденность или быстрая гибель новорожденного; дыхательная недостаточность; мышечные слабость и гипотония, сменяющиеся спастикой. Наряду с визуальным осмотром рекомендуется проведение новорожденному исследования кислотно-основного состояния и газов крови с целью уточнения характера и лечения дыхательной недостаточности, рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника, ультразвуковое исследование спинного мозга, компьютерная томография позвоночника и/или магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга с целью дифференциального диагноза, ультразвуковое исследование легких с целью выявлении высокого размещения диафрагмы при поражении сегментов спинного мозга С3–С5, консультаций врача-невролога, врача-анестезиолога-реаниматолога и врача-нейрохирурга. Новорожденному ребенку с родовой травмой спинного мозга и с признаками поражения сегментов C3–С5 и дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких; при наличии экстрамедуллярного поражения, перелома или вывиха позвонков — экстренное нейрохирургическое лечение. Реабилитация включает массаж верхних конечностей, лечебную физкультуру, индивидуальные занятия, физиотерапию с целью восстановления функций мышц и суставов плечевого пояса; при нарушениях регуляции дыхания — домашние системы искусственной вентиляции легких; при стойких двигательных нарушениях в возрасте после 1 мес. — чрескожную электронейростимуляцию спинного мозга. Для профилактики родовой травмы спинного мозга рекомендуется оценка размеров таза беременной женщины и внутриутробного предлежания плода с целью выбора характера родоразрешения, рациональной медикаментозной терапии и анестезиологического пособия беременной женщине с целью предотвращения дисфункциональных родов.