Combined minimaly invasive surgery of pancreaticolithiasis in combination with congenital stricture of the terminal sections of the pancreatic ducts

Mikhail P. Korolev; Королев Михаил Павлович; Leonid E. Fedotov; Федотов Леонид Евгеньевич; Ruben G. Avanesyan; Аванесян Рубен Гарриевич; Elena A. Mikhailova; Михайлова Елена Анатольевна; Georgiy M. Lepekhin; Лепехин Георгий Михайлович; Mikhail M. Turyanchik; Турянчик Михаил Михайлович

doi:10.17816/PED8596-102

Combined minimaly invasive surgery of pancreaticolithiasis in combination with congenital stricture of the terminal sections of the pancreatic ducts

Authors: Korolev M.P.¹, Fedotov L.E.¹, Avanesyan R.G.¹, Mikhailova E.A.¹, Lepekhin G.M.¹, Turyanchik M.M.¹
Affiliations:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University
Issue: Vol 8, No 5 (2017)
Pages: 96-102
Section: Articles
URL: https://journals.rcsi.science/pediatr/article/view/7542
DOI: https://doi.org/10.17816/PED8596-102
ID: 7542

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Chronic pancreatitis with pancreatic hypertension is extremely rare in childhood. Chronic pancreatitis in this age is usually always associated with a сongenital defect of the pancreatic duct system. The article describes the case of long-term clinical observation and minimally invasive treatment of chronic calculous pancreatitis, first diagnosed in a girl at the age of 16 years. Despite the fact that clinical manifestations were observed from the age of 3 years, the correct diagnosis could be made only at the age of 16, by joint application of ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP). The cause of chronic pancreatitis were concrements and strictures of the main and additional pancreatic ducts that caused pancreatic hypertension. Attempt of endoscopic retrograde lithoextraction from the pancreatic ducts was impossible because of the presence of severe stricture. Therefore, it was decided to apply a combined approach using percutaneous access under ultrasound navigation. The patient underwent series of minimally invasive combined procedures including the lithoextraction, balloon dilatation and transcutaneous drainage of the pancreatic ducts with the endoscopic and percutaneous access with ultrasound and radiologic control. For the prevention of restenosis, the antegrade stenting of the main pancreatic duct with self-expanding coated nitinol stent was used with further removal of the stent. Due to the treatment, there was no pancreatitis within 5 years after stent removal.

Keywords

pancreaticolithiasis, pancreatic hypertension, minimally invasive surgery

Full Text

Введение

Для клинической картины хронического панкреатита характерны боль, причиной которой является в подавляющем большинстве случаев панкреатическая гипертензия, а также экзокринная и реже эндокринная недостаточность [4, 9]. Причинами экзокринной недостаточности являются нарушение оттока панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, а также замещение железистых клеток поджелудочной железы фиброзной тканью. В позднем периоде развития хронического панкреатита присоединяется эндокринная недостаточность, проявляющаяся характерным течением сахарного диабета, а именно: частыми гипогликемическими состояниями на фоне приема незначительных доз инсулина и крайне редким кетоацидозом [4]. Основным методом лечения хронического панкреатита считается консервативная терапия, а именно применение обезболивающих, спазмолитических средств, и заместительная терапия экзокринной и эндокринной недостаточности. Однако консервативный подход не всегда эффективен при стойкой панкреатической гипертензии, которая возникает при обструкции панкреатического протока конкрементом, стриктурой или сдавлением протока извне. В таких случаях применяется хирургическое лечение. В настоящее время эндоскопические методы лечения в объеме папиллосфинктеротомии, ретроградной литоэкстракции и стентирования панкреатического протока являются эффективными и мини-инвазивными способами декомпрессии протока поджелудочной железы при панкреатической гипертензии [9]. Однако при длительно существующей стриктуре протока поджелудочной железы, а также при вклиненном в терминальный отдел протока поджелудочной железы конкременте возрастает процент неудачных попыток ретроградной эндоскопической кануляции папиллы. В подобных ситуациях многие авторы рекомендуют комбинировать чрескожные антеградные и эндоскопические ретроградные вмешательства, так называемые рандеву-технологии [2–6, 11]. Кроме того, в современных клиниках в настоящее время применяют различные методы декомпрессии панкреатического протока под контролем эндо-УЗИ, что позволяет визуализировать и обеспечить доступ к протоку при полной непроходимости терминальных отделов выводных протоков поджелудочной железы [10]. Не утратили своего значения и традиционные оперативные вмешательства при хроническом панкреатите. Так, Z.A.R. Jawad et al. в 2017 г. провели метаанализ проблемы хронического панкреатита и, изучив данные многих исследователей, пришли к выводу, что операции в объеме панкретодуоденальной резекции, резекции головки поджелудочной железы или панкреатикодигестивные анастомозы более эффективны в решении проблем панкреатической гипертензии, экзокринной и эндокринной недостаточности [8]. С другой стороны, авторы заметили, что процент осложнений и послеоперационной летальности выше в группе больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства при хроническом панкреатите [7, 8]. Кроме этого, при оценке качества жизни после операций по поводу хронического панкреатита выявлено, что физическое и психическое состояние больных, подвергшихся резекционным операциям, страдает больше, чем у больных после органосохраняющих операций, в том числе после мини-инвазивных вмешательств [1].

Таким образом, диагностика и лечение больных хроническим панкреатитом остается нерешенной проблемой, существующие методы лечения больных с последствиями панкреатической гипертензии не совершенны, требуется поиск новых путей решения данной проблемы.

Хронический панкреатит с панкреатической гипертензией крайне редко встречается в детском возрасте и, как правило, всегда связан с пороком развития протоковой системы поджелудочной железы. В связи с этим часто возникают диагностические ошибки при обследовании детей с клинической картиной обострения хронического панкреатита, что может привести к прогрессированию экзокринной и эндокринной недостаточности, а также к тяжелым последствиям, связанным с фиброзом или некрозом паренхимы поджелудочной железы.

Клинический случай

Пациентка М., 16 лет, поступила 09.06.2010 в клинику Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ с диагнозом «хронический калькулезный панкреатит в стадии обострения». При поступлении состояние больной средней степени тяжести, беспокоят периодические приступообразные боли в эпигастральной области и в левом подреберье. Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой, расстройством стула, повышением температуры тела до 38 °С. Из анамнеза известно, что с 3-летнего возраста девочка страдает подобными приступами, ежегодно многократно госпитализировалась в различные стационары города. Получала лечение по поводу лямблиоза и хронического гастродуоденита, однако лечение было неэффективным. В данную госпитализацию в результате обследования при УЗИ выявлены признаки калькулезного панкреатита и панкреатической гипертензии (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая картина калькулезного панкреатита. Белыми стрелками указаны конкременты в терминальном отделе протока поджелудочной железы, черными — расширенный проток поджелудочной железы

В клиническом и биохимическом анализах крови патологических отклонений показателей от нормы не выявлено. С целью уточнения характера изменений ткани поджелудочной железы и уровня блока протока больной выполнены МРТ и МРХПГ (рис. 2).

Рис. 2. МРТ и МРХПГ. Стрелками указаны конкременты в терминальных отделах главного и добавочного протоков поджелудочной железы

При инструментальном исследовании выявлены конкременты в терминальных отделах протоков поджелудочной железы, стриктуры терминальных отделов главного и добавочного протоков, панкреатическая гипертензия. Пациентке 17.06.2010 была сделана попытка эндоскопической ретроградной литоэкстракции из протоков поджелудочной железы, но канулировать выводные протоки поджелудочной железы через большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки (БСДПК и МСДПК) не удалось. С целью ликвидации панкреатической гипертензии через неделю ей была выполнена операция в объеме пункции и наружно-внутреннего дренирования протока поджелудочной железы через МСДПК. При этом осуществлена антеградная частичная литоэкстракция из протоков с помощью бужей, диаметр которых сопоставим с диаметром протоков поджелудочной железы. С целью создания каркаса определенного диаметра и формирования рабочего канала для дальнейших манипуляций был установлен наружно-внутренний дренаж диаметром 8,5 F (рис. 3).

Рис. 3. Наружно-внутреннее дренирование протока поджелудочной железы через малый сосочек двенадцатиперстной кишки. Черной стрелкой указан дренаж, белой — конкременты в терминальном отделе главного протока поджелудочной железы

Больная повторно госпитализирована в клинику 17.09.2010. При контрольном рентгенологическом исследовании в добавочном протоке поджелудочной железы, через который установлен наружно-внутренний дренаж, конкрементов нет, проток незначительно расширен. Определяется стриктура терминального отдела главного панкреатического протока, супрастенотическое резкое расширение протока с множеством разнокалиберных конкрементов в его просвете (рис. 4).

Рис. 4. Контрольное рентгенологическое исследование. Стрелкой указана стриктура терминального отдела главного протока поджелудочной железы

С целью дилатации стриктуры главного панкреатического протока и дальнейшей литоэкстракции 30.09.2010 осуществлена операция: баллонная дилатация терминального отдела главного протока поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная литоэкстракция и наружно-внутреннее дренирование протока поджелудочной железы через БСДПК. На рис. 5 представлены этапы операции: проведение манипуляционного катетера через стриктуру протока и баллонная дилатация стриктуры протока поджелудочной железы.

Рис. 5. Проведение манипуляционного катетера через стриктуру терминального отдела главного протока поджелудочной железы (а) и баллонная дилатация стриктуры (б)

После расширения просвета протока выполнена эндоскопическая ретроградная литоэкстракция конкрементов (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограмма (а) и эндоснимок (б) ретроградной литоэкстракции из протока поджелудочной железы с помощью корзины Дормиа. Черной стрелкой указана корзина Дормиа в просвете протока, белой — удаленные фрагментированные конкременты в просвете кишки

Операция завершена наружно-внутренним дренированием протока поджелудочной железы через БСДПК (рис. 7).

Рис. 7. Наружно-внутреннее дренирование протока поджелудочной железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Больная госпитализирована 15.12.2010 для повторной баллонной дилатации стриктуры и ревизии протоков поджелудочной железы. При контрастировании протоков констатирован факт неэффективной дренирующей функции каркасного дренажа через проток поджелудочной железы и БСДПК, что характеризовалось наличием супрастенотического расширения терминального отдела главного протока поджелудочной железы. В связи с чем было решено провести стентирование стриктуры протока саморасправляющимся покрытым нитинолом стентом диаметром 8 мм. Операция состоялась 16.12.2010 — антеградное стентирование главного протока поджелудочной железы через БСДПК (рис. 8).

Рис. 8. Антеградное стентирование главного протока поджелудочной железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки

В послеоперационном периоде было выполнено контрастное исследование протоков поджелудочной железы. После раскрытия стента до рабочего диаметра и свободной беспрепятственной эвакуации контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки по протокам наружно-внутренний дренаж был удален. Больная находилась под наблюдением врачей клиники 2 года, проводились контрольные инструментальные и лабораторные исследования. В сентябре 2012 г., спустя почти 22 месяца после стентирования главного протока поджелудочной железы, больная поступила в клинику для удаления стента. Операция выполнена 21.09.2012 — эндоскопическое удаление стента диатермической петлей (рис. 9).

Рис. 9. Удаление стента с помощью эндоскопической техники и диатермической петли (а). Частичная инкрустация просвета стента (б)

Как видно из рисунка 9, просвет стента частично инкрустирован. Удаление стента не вызвало технических трудностей ввиду наличия у стента покрытия, которое препятствует врастанию грануляций через плетение стента.

Больная находится под наблюдением сотрудников клиники 5 лет, рецидива панкреатита не отмечает, прибавила в весе, нарушение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы как клинически, так лабораторно и инструментально не определяется.