Anaemia in a child with chronical disease and a newly diagnosed hypoparathyreosis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Клинический анализ крови отражает реакцию иммунной и кроветворной системы на различные виды воздействия, среди которых основное место принадлежит заболеваниям различной природы. Среди гематологических синдромов с большой частотой встречаются анемии — состояния, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина, часто в сочетании со снижением количества эритроцитов в единице объема крови. В педиатрической практике, вслед за железодефицитными анемиями, второе место по частоте занимают анемии хронических больных (АХБ) — по формулировке Международной классификации болезней 10-го пересмотра, представляющие собой вторичный анемический синдром смешанного генеза [1, 4, 14]. В его патогенезе принимают участие и часто сочетаются различные механизмы: действие провоспалительных цитокинов на всех этапах эритропоэза, недостаточный синтез эритропоэтина, вторичные нарушения железистого обмена, нарушения обмена микроэлементов, метастатические повреждения при онкологической патологии, токсический гемолиз и многое другое [1, 6, 8, 10, 12]. Под действием провоспалительных цитокинов существенно снижается продукция эритропоэтина, чувствительность к нему клеток эритрона. В условиях воспаления также усиливается синтез белка гепцидина гепатоцитами, что приводит к снижению всасывания железа в кишечнике и нарушает реутилизацию железа из депо. В результате наступившей сидеропении может формироваться железодефицитный эритропоэз. Неоправданное лечение пациента препаратами железа не сопровождается положительным эффектом. В этой связи лечение пациентов с анемией, выявленной на фоне других заболеваний, требует тщательного и всестороннего обследования. АХБ во многих случаях не требует самостоятельного лечения, а ее динамика определяется динамикой основного заболевания [3, 11, 13]. Разнообразие патогенетических механизмов, длительность и характер основного заболевания обусловливают возможные вариации гематологических характеристик АХБ. Анемия может иметь гипохромный характер, особенно при длительных воспалительных процессах, напоминая истинную железодефицитную анемию, но чаще всего АХБ является нормоцитарной, нормохромной, регенераторной, и имеет легкую или среднюю степень тяжести, а ее динамика тесно связана с течением основного заболевания. В некоторых случаях именно анемия является первым поводом для обращения к врачу, и в процессе обследования диагностируется основное заболевание.

В представленном клиническом наблюдении диагностический поиск был начат врачом-гематологом, поскольку поводом для первичного обращения стали изменения в клиническом анализе крови.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Девочка, 15 лет, обратилась к гематологу «Консультативно-диагностического центра для детей Санкт-Петербурга» по поводу изменений в анализах крови, по направлению педиатра поликлиники в декабре 2022 г. В течение последнего года отмечала повышенную утомляемость, слабость, периодический тремор рук (спастическое состояние кистей рук было выявлено позже только при осмотре неврологом). В октябре 2022 г. наросла общая слабость, появились головокружения. В ноябре перенесла острое заболевание с фебрильной лихорадкой, изменениями в анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анемия. Получала в течение недели цефиксим. В декабре самочувствие продолжало ухудшаться: общая слабость, утомляемость, головокружения усилились. Консультирована инфекционистом для исключения инфекционного мононуклеоза, была рекомендована консультация гематолога. В представленном клиническом анализе крови: эритроциты — 3,8 × 10¹²/л, гемоглобин — 91 г/л, средний объем эритроцитов — 81,7 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците — 25,8 пг, ретикулоциты — 12 ‰, СОЭ 78 мм/ч. Диагностирована нормохромная, нормоцитарная, регенераторная анемия легкой степени тяжести.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных неосложненных родов, с весом при рождении 2600 г и ростом 47 см. Период новорожденности и развитие до года протекали без особенностей, в соответствии с возрастом. После года переносила респираторные заболевания не часто — 2–3 раза в год, без осложнений. Вакцинирована по плану. Аллергических проявлений, хронических очагов инфекции ранее не отмечено. Туберкулезный анамнез не отягощен. Учится в 8-м классе школы. В семейном анамнезе онкологических, гематологических, эндокринных заболеваний нет.

При первичном осмотре отмечены жалобы на общую слабость, вялость, головокружение, сонливость. Общее состояние оценивалось как удовлетворительное, кожа бледная, слизистые оболочки розовые, чистые. Гиперплазия миндалин I–II степени. Лимфоузлы шейной группы мелкие, эластичные, безболезненные, одиночный узел слева до 1 см, эластичный, подвижный. Тоны сердца отчетливые, пульс 86 уд/мин, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Врачом гематологом был назначен повторный анализ крови, где выявлена аналогичная картина, сохранявшаяся в дальнейшем в течение всего периода обследования до января 2023 г. — нормохромная нормоцитарная регенераторная анемия: гемоглобин (Hb) 97 г/л, — средний объем эритроцитов 84,5 фл, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах 26,6 пг, ретикулоциты (Rt) 12,5 ‰ и ускоренная СОЭ 63 мм/ч с колебаниями в динамике до 28–39 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели клинического анализа крови в динамике наблюдения пациентки 15 лет

Table 1. Changing clinic blood assay indicators in a 15-year-old girl

Показатель / Parameter	Дата / Date
	28.12.2022	03.02.2023
Эритроциты, ×1012/л / Red blood cell, ×1012/L	3,6	3,6
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/L	97	99
Гематокрит, % / Ht, %	31	30
Cредний объем эритроцитов, фл / Mean corpuscular volume, f/L	84,5	82,6
Cреднее содержание гемоглобина в эритроците, пг / Mean corpuscular hemoglobin, pG	26,4	27,0
Cредняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, г/л / Mean corpuscular hemoglobin concentration, g/L	313	327
Ретикулоциты, % / Rt, %	1,2	–
Лейкоциты, г/л / White blood cell, g/L	7,3	8,3
Палочкоядерные, % / Rod nuclear cells, %	2	5
Сегментоядерные, % / Segmental, %	65	69
Эозинофилы, % / Eosinophils, %	0	0
Базофилы, % / Basophils, %	0	0
Лимфоциты, % / Lymphocytes, %	25	19
Моноциты, % / Monocytes, %	8	7
Тромбоциты, г/л / Platelets, g/L	375	310
СОЭ, мм/ч / Blood sedimentation rate, mm/h	63	39

 

С учетом несоответствия выраженности жалоб и умеренного характера анемии, проведено комплексное обследование и получены консультации специалистов для выявления сопутствующей патологии, очагов инфекции, активности воспаления.

Девочка была осмотрена специалистами: ЛОР-врачом диагностирован хронический тонзиллит вне обострения, хроническая, персистирующая стрептококковая инфекция; онкологом — исключена опухолевая патология; офтальмологом — выявлен застойный диск зрительного нерва справа. Пациентка получила консультацию невролога с основной жалобой на тремор рук. При осмотре отмечены также положительный симптом Труссо, неустойчивость в позе Ромберга. При слабом постукивании вызывался симптом Хвостека III степени. Во время осмотра внезапно возник приступ тетании, начавшийся с фибриллярных подергиваний в кистях рук и переросший в болезненный мышечный спазм. Кисти рук приняли положение «руки акушера», нижние конечности — положение «конская стопа». Пароксизм продолжался до 2 мин при сохраненном сознании. При целенаправленном уточнении анамнеза выяснилось, что подобные состояния в течение последнего месяца повторялись до 3–4 раз в сутки. Это послужило поводом для диагностики метаболических нарушений: определения креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина сыворотки, электролитов крови, в том числе кальция и фосфора, а также гормонов щитовидной и паращитовидной желез. Назначены дополнительные исследования для исключения эпилепсии, а также опухолевого процесса, на что указывалось ранее.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены признаки симметричного поражения базальных ядер, характерные для приобретенных токсических или метаболических нарушений. При проведении дополнительного обследования: рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости — патологии не выявлено. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечено удлинение интервала Q–T, укорочение интервала P–Q, а в эхокардиограмме — дополнительная хорда левого желудочка. По данным УЗИ щитовидной железы выявлено уменьшение размеров при достаточном уровне гормонов в крови.

По результатам лабораторных исследований в клинических анализах крови стойко сохранялась в течение всего периода обследования нормохромная нормоцитарная анемия, показатели обмена железа выявили выраженную сидеропению и, соответственно, высокий уровень ненасыщенного трансферрина при нормальных показателях ферритина сыворотки и общей железосвязывающей способности (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели обмена железа пациентки

Table 2. Patient’s indicators of Fe exchange

Показатель / Parameter	Результаты анализа / Test results 28.12.2022	Норма / Norm
Железо сыворотки, мкмоль/л Fe serum, μM/L	3,1	5,4–19,5
Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л Total iron-binding capacity, μM/L	60,3	45–69
Ненасыщенная железосвязывающая способность, мкмоль/л Unsaturated iron binding capacity, μM/L	57,2	24,2–49,5
Ферритин сыворотки, мкг/л Serum ferritin, μg/L	24,8	15–120

 

По результатам полученных измененных показателей, приведенных в табл. 3, выявлено наличие маркеров воспаления: повышение С-реактивного белка (СРБ) в сочетании с сохраняющимся ускоренным СОЭ, диспротеинемия за счет повышения уровня глобулинов, дисиммуноглобулинемия за счет повышения IgM (табл. 3).

 

Таблица 3. Выявленные нарушения лабораторных показателей

Table 3. Disorders in lab indicators revealed in the study

Показатель / Parameter	Дата / Date		Норма / Norm
	28.12.2022	03.02.2023
Альбумин, % / Albumin, %	50,7	–	57,1–67,2
Глобулин, % / Globulin, %	49,3	–	32,8–42,9
Гамма-глобулин, % / Gamma globulin, %	22,3	–	9,8–16,9
Лактатдегидрогеназа, Ед/л / Lactate dehydrogenase, Unit/L	–	678	120–300
Миоглобин сыворотки, мкг/л / Serum mioglobulin, mcg/L	–	85	17–64
Креатинфосфокиназа общая, Ед/л / Creatine phosphokinase total, Unit/L	2796	5734	1–123
Креатинфосфокиназа МВ, Ед/л / Creatine phosphokinase mb, Unit/L	–	134	1–25
Р неорганический, ммоль/л / P, inorganic, mmol/L	–	3,18	1,02–1,79
Са общий, ммоль/л / Ca total, mmol/L	–	1,01	2,1–2,55
Са ионизированный, ммоль/л / Ca ion, mmol/L	–	0,57	1,22–1,38
IgA, g/L	1,55	–	0,47–2,49
IgM, g/L	2,71	–	0,15–1,88
IgG, g/L	17,71	–	7,16–17,11
С-реактивный белок, мг/л / C-reactive protein, mg/L	2,6	6,7	<5

 

Обращали на себя внимание повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), КФК в динамике от 2790 Ед/л до 5734 Ед/л. При исследовании водно-солевого обмена выявлена выраженная гипокальциемия и повышенный уровень фосфора крови. Выполненное в этой связи определение паратиреоидного гормона обнаружило его существенное снижение (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели функции щитовидной и паращитовидной желез

Table 4. Indicators of thyroid and parathyroid gland function

Показатель / Parameter	Дата / Date		Норма / Norm
	28.12.2022	03.02.2023
Свободный Т4, нг/дл / Free T4, nG/dL	1,43	–	0,83–1,43
Тиреотропный гормон, мкМЕд/мл Thyroid stimulating hormone, mcIntUnit/mL	0,908	–	0,48–4,17
Антитела к тиреоглобулину МЕ/мл Thyreoglobulin Antibodies, IntUnit/mL	33,11	–	До 100
Антитела к тиреопероксидазе, МЕ/мл Thyroperoxidase Antibodies, IntUnit/mL	15,05	–	До 30
Паратиреоидный гормон, пг/мл Parathormone, pG/mL	–	5,3	13,7–98,2

 

Показатели функции щитовидной железы оставались в пределах нормы. В процессе обследования было подтверждено наличие стрептококковой инфекции по повышенному уровню антистрептолизина «О» (АСЛО) — 330 Ед/мл и вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ): положительная реакция на антитела к капсидному белку ВЭБ по IgM, ядерным белкам по IgG, а также антитела к цитомегаловирусу по IgG. Девочке также были выполнены биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин сыворотки, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глютамилтранфераза, холестерин, щелочная фосфатаза), лабораторные исследования на предмет глистно-паразитарной инвазии (аскаридоз, токсокароз, описторхоз, трихинеллез, лямблиоз, эхинококкоз), внутриклеточные инфекции (простой герпес I и II типа, токсоплазмоз, цитомегаловирус, гепатит В, С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис; определение, кроме упомянутого ранее кальция и фосфора, также других микроэлементов: меди, магния, натрия, калия, хлора; исследование С3 и С4 компонентов комплемента. Отклонений от нормы в перечисленных исследованиях не выявлено.

По результатам проведенного обследования стало очевидным, что гематологическая патология не требует расширения гематологического обследования. Тяжесть состояния пациентки, неврологическая симптоматика, были вызваны выраженными метаболическими изменениями, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, обусловленными эндокринной патологией. Наличие неврологической симптоматики, изменений МРТ и ЭКГ на фоне значительного снижения уровня паратиреоидного гормона, гипокальциемии, нарастающего уровня КФК потребовали экстренной госпитализации в эндокринное отделение с диагнозом «гипопаратиреоз». Сопутствующие патологии — хронический тонзиллит, хроническая стрептококковая и латентная ВЭБ-инфекция. Осложнением следует считать нормохромную, нормоцитарную, регенераторную анемию.

В настоящем случае нормохромная анемия, послужившая причиной первичного обращения к гематологу, послужила поводом для обследования, в результате которого была выявлена патология, потребовавшая экстренного лечения. Диагностированный у пациентки гипопаратиреоз — редко встречающееся заболевание, характеризующееся развитием гипокальциемии, гиперфосфатемии и неврологической симптоматики (положительный симптом Хвостека, приступы тетании, симптом Труссо) [2, 5, 7]. Клиническая картина включает разнообразие симптомов поражения нервной системы, таких как чувство страха, тремор, парестезии лица, кистей, стоп, невроз, снижение памяти, сухость кожи [9, 15]. Наличие этих симптомов затрудняет диагностику, особенно в дебюте заболевания. Многие из симптомов отмечались у пациентки и, вероятнее всего, были проявлением гипопаратиреоза. Кроме того, были диагностированы хронические очаги стрептококковой и латентной ВЭБ-инфекции. Клинические проявления интоксикации, маркеры воспаления в клиническом анализе крови указывают на острый воспалительный процесс, предшествовавший обращению к гематологу. Анемию здесь надо рассматривать как следствие воспалительного процесса, который, как известно, служит одним из трех классических патогенетических механизмов развития АХБ, наряду с иммунопатологическими и опухолевыми заболеваниями [1, 3, 4]. На активный воспалительный процесс в данном случае указывали не только проявления интоксикации (лихорадка, параклинические показатели активности до обращения к гематологу), но и ускоренная СОЭ, тенденция к нейтрофилезу, повышенный уровень СРБ, ЛДГ, а также АСЛО. Повышенный в таких случаях уровень провоспалительных цитокинов определяет нарушение активности эритропоэза с развитием нормохромной нормоцитарной анемии. В то же время железо сыворотки крови на фоне инфекционно-воспалительных процессов блокируется в органах иммунной системы, и его уровень в сыворотке крови пациентки, соответственно, оказался сниженным. Наличие нормального показателя общей железосвязывающей способности свидетельствовало об отсутствии абсолютного истинного железодефицита. Псевдожелезодефицитное состояние может приводить в дальнейшем в подобных случаях к развитию микроцитоза и гипохромии эритрорцитов. Назначенная без должных оснований ферротерапия не дает положительных результатов. В нашем наблюдении сидеропения была адекватно оценена, и не рассматривалась как этиологический фактор анемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный диагностический случай наглядно подтверждает необходимость индивидуального мультидисциплинарного подхода к диагностике анемических состояний, демонстрирует принцип коллегиальности и преемственности в деятельности специалистов разного профиля независимо от того, к какому специалисту было выполнено первичное обращение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Not required.

About the authors

Ksenia I. Pshenichnaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: kpshenichnaya@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-7172-7931
SPIN-code: 8603-5705

MD, PhD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Department of Children’s Diseases named after Professor I.M. Vorontsov at the Faculty of Postgraduate and Additional Professional Education

Russian Federation, 194100, Saint Petersburg, Litovskaya st., 2

Tatiana A. Melnikova

Saint Petersburg State Healthcare Center for Consultation and Diagnostics in Children

Email: tameln56@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7474-7652

hematologist, Head of the Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Nadezhda A. Oshchenkova

Saint Petersburg State Healthcare Center for Consultation and Diagnostics in Children

Email: nadin.suda@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-6705-6658

neurologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeniia V. Snegova

Saint Petersburg State Healthcare Center for Consultation and Diagnostics in Children

Email: snegova.e.v@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5131-2253

neurologist, Head of the Neurological Department with Neurophysiological Studies

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasia D. Sitnikova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: sitnickowa.nastya24@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6117-6398

clinical resident, Department of Children’s Diseases named after Professor I.M. Vorontsov at the Faculty of Postgraduate and Additional Professional Education

Russian Federation, 194100, Saint Petersburg, Litovskaya st., 2

Valeriya V. Baranova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: valval2909@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-5932-1999

clinical resident, Department of Children’s Diseases named after Professor I.M. Vorontsov at the Faculty of Postgraduate and Additional Professional Education

Russian Federation, 194100, Saint Petersburg, Litovskaya st., 2

References

Supplementary files