Infectious “masks” of connective tissue diseases (clinical cases)

封面

如何引用文章

全文:

详细

For many centuries, infectious diseases have remained an important medical and social problem of humanity. To date high rates of morbidity remain among both the adult and child population. The similarity of clinical symptoms in the onset of some infections with diseases of different nature, including connective tissue diseases, often presents difficulties for verifying the diagnosis. Different clinical manifestations of connective tissue diseases dictate the need for an extended examination of patients to clarify the nature of the disease, to determine the role of the infectious agent, if it is detected: whether it is the cause of the existing symptoms or a trigger in the development of an autoimmune disease. The article presents 2 clinical observations of the “infectious” debut of connective tissue diseases. Two girls, 13 years old and 5 years old, were hospitalized at the Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases with suspected acute infectious pathology. The dominant complaint was fever. In the first case cough and pain syndrome of various localization were also noted and in the second case exanthema was observed. After examination it was impossible to verify the etiological pathogen. Сonnective tissue diseases were suspected, namely, in the first clinical case systemic lupus erythematosus was suspected, in the second — juvenile dermatomyositis, which were confirmed by the detection of specific autoantibodies. Clinical cases demonstrate the difficulty of establishing connective tissue diseases diagnosis due to similarity these diseases clinical picture with the onset of infectious pathology. Taking into account the dependence of the course and outcomes of connective tissue diseases on the start of specific therapy, it is necessary to increase the alertness of infectious disease doctors and pediatricians for the timely detection of this cohort of patients.

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Группа заболеваний, проявляющихся поражением соединительной ткани, отличается своим разнообразием и в большинстве случаев протекает с поражением нескольких систем организма. Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) в дебюте могут проявляться неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, слабость, кожные высыпания, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов, что затрудняет их дифференциальную диагностику, в особенности с инфекционной патологией [2]. Значительную долю в структуре клинических проявлений СЗСТ составляет поражение легких — 20–95 %, степень выраженности которых варьирует от бессимптомных форм до развития тяжелой интерстициальной пневмонии (15–25 % среди всех случаев интерстициальных заболеваний легких) с высоким риском летального исхода [4]. Примерно в 1/3 случаев отмечают желудочно-кишечные нарушения как первичные, где ведущим патогенетическим звеном является васкулит, так и вторичные, возникающие на фоне проводимой противовоспалительной терапии [3].

Нередко инфекционные возбудители становятся триггерами СЗСТ. Описана этиологическая роль вирусов Эпштейна – Барр, цитомегаловируса, парвовируса В19V, нового коронавируса (SARS-CoV-2) в развитии системной красной волчанки [6, 8]; вируса гепатита С — при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена [1]. Исследуется значение бета-герпесвируса человека 6 (ВГЧ-6) в возникновении тиреоидита Хашимото, пиогенного стрептококка группы А — при болезни Бехчета [5, 7]. Участие инфекционного патогена в развитии системного заболевания обусловлено молекулярной мимикрией возбудителей, поликлональной активацией В-клеток с последующей выработкой аутоантител, аутоиммунных комплексов, продукцией провоспалительных цитокинов [1].

В качестве примера «инфекционного» дебюта СЗСТ приводим 2 клинических наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Наблюдение № 1

Девочка, 13 лет, заболела остро 30.11 (1-й день болезни) с повышения температуры до 38,7 °C, слабости, периодически отмечались боли в животе, редкое покашливание. В течение двух последующих недель жалобы сохранялись, сопровождаясь ежедневными подъемами температуры тела до фебрильных цифр. Врачом-педиатром был диагностирован острый ринофарингит, назначен курс антибактериальной терапии амоксициллином с клавулановой кислотой, который девочка получала в течение 7 дней, однако вышеописанная симптоматика сохранялась. При амбулаторном обследовании, проведенном на 12-й день болезни, в гемограмме определялось снижение уровня гемоглобина (100 г/л), нормоцитоз с нейтрофилезом (75 %), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 70 мм/ч; С-реактивный белок (СРБ) до 27 мг/л; рентгенограмма органов грудной клетки — без патологии. На 13-е сутки заболевания в связи продолжающейся лихорадкой до 39,4 °C, жалобами на выраженную слабость, головную боль в лобно-теменной области, боль в глазах девочка была госпитализирована в клинику Детского научно-клинического центра инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА) с диагнозом направления: «Острая респираторная инфекция с менингеальными явлениями». При уточнении анамнеза установлено, что в течение последних 3 мес. девочку беспокоили периодические боли в животе без четкой локализации, в лучезапястных и тазобедренных суставах, грудном отделе позвоночника, отмечалось периодическое покашливание. Из анамнеза жизни: в 2,5 мес. перенесла тромбоцитопеническую пурпуру, до 5 лет наблюдалась врачом гематологом, затем с учета снята. Далее росла и развивалась по возрасту, наличие хронических заболеваний, аллергических реакций отрицает. За два месяца до настоящего эпизода заболевания перенесла новую коронавирусную инфекцию.

При объективном осмотре общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, на передней поверхности бедер бледная необильная пятнистая сыпь. Зев гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. При осмотре напряжение и болезненность мышц шеи. Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц; Кернига, Брудзинского — отрицательные. Клинические признаки повышения внутричерепного давления (гиперестезия, головная боль) отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и правой подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

В клиническом анализе крови: гипохромная микроцитарная анемия, воспалительных изменений нет (табл. 1). Отмечалось умеренное повышение СРБ, ферментов лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы МВ (табл. 2). В общем анализе мочи, копрограмме без патологических изменений.

 

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови пациентки 13 лет с системной красной волчанкой

Table 1. Dynamics of hematological parameters of the patient, 13 years old, with systemic lupus erythematosus

Показатель /

Indicator

Норма /

Reference value

Дни болезни / Days of disease

13

21

24

30

34

42

Эритроциты, ×1012/л /

Red blood cells, ×1012/l

3,5–4,7

4,31

4,44

4,72

4,06

3,89

4,3

Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l

110–145

100

104

109

97

92

100

Средний объем эритроцита, фл / Mean corpuscular volume, fl

77,0–92,0

71,5

73,9

72,5

70,9

72,2

74,4

Тромбоциты, ×109/л / Platelets, ×109/l

160–390

380

335

288

211

295

333

Лейкоциты, ×109/л / White blood cells, ×109/l

4,5–13,5

10,9

5,2

6,8

9,1

6,6

6,9

Нейтрофилы, п/я, % / Neutrophils, band, %

0–6

5

7

12

9

2

13

Нейтрофилы, с/я, % / Neutrophils, seg, %

35–70

67

70

76

81

72

54

Лимфоциты, % / Lymphocytes, %

24–54

25

21

11

10

22

25

Моноциты,% / Monocytes, %

2–12

3

2

1

0

3

4

Cкорость оседания эритроцитов, мм/ч / Erythrocyte sedimentation rate, mm/h

2–15

12

33

10

31

17

4

Примечание. п/я — палочкоядерные, с/я — сегментоядерные.

Note. band — banded, seg — segmented.

 

Таблица 2. Динамика показателей биохимического анализа крови пациентки 13 лет с системной красной волчанкой

Table 2. Dynamics of biochemical parameters (blood) of the patient, 13 years old, with systemic lupus erythematosus

Показатель /

Indicator

Норма /

Reference value

Дни болезни / Days of disease

13

21

24

30

34

42

С-реактивный белок, мг/л / C-reactive protein, mg/l

0,0–5,0

29,0

12,1

17,6

42,3

16,6

5,0

Аланинаминотрансфераза, Ед/л / Alanine aminotransferase, u/l

0,0–40,0

12,0

–

17,0

12,0

–

–

Аспартатаминотрансфераза, Ед/л / Aspartate aminotransferase, u/l

0,0–38,0

25,0

–

30,0

27,0

–

–

Лактатдегидрогеназа, Ед/л / Lactate-dehydrogenase, u/l

195,0–450,0

501

–

430

432

–

–

Креатинфосфокиназа, Ед/л / Creatine phosphokinase, u/l

0,0–123,0

–

–

–

93,0

–

–

Креатинфосфокиназа, фракция МВ, Ед/л / Creatine phosphokinase МВ, u/l

0,0–25,0

35,0

–

14,0

11,0

–

–

Ревматоидный фактор, МЕ/мл / Rheumatoid factor, IU/ml

0,0–30,0

12,4

–

–

14,3

–

–

Антистрептолизин-О, МЕ/мл / Antistreptolysin-О, IU/ml

0,0–200,0

156,0

–

–

–

–

–

Альбумин, г/л / Albumin, g/l

38,0–54,0

–

–

37,9

35,0

–

–

Общий белок, г/л / Total protein, g/l

60,0–83,0

–

–

76,0

70,0

–

–

Прокальцитониновый тест, нг/мл / Procalcitonin test, ng/ml

<0,5

–

–

–

0,46

–

–

Ферритин, мкг/дл / Ferritin, μg/dl

2,2–18,0

–

–

22,0

–

–

–

Трансферрин, мг/дл / Transferrin, mg/dl

230,0–430,0

–

–

174,0

–

–

–

Железо сыворотки (Fe), мкмоль/л / Serum iron (Fe), μmol/l

8,8–27,0

–

–

3,6

–

–

–

 

Проведен широкий спектр этиологического обследования (табл. 3), по результатам которого инфекционный агент выявлен не был.

 

Таблица 3. Результаты этиологического обследования пациентки 13 лет с системной красной волчанкой

Table 3. The results of the etiological examination of the patient, 13 years old, with systemic lupus erythematosus

Возбудитель / Pathogen

Метод диагностики / Diagnostic test

Материал / Test material

Дни болезни / Days of disease

13–21

24–29

Респираторные вирусы (ОРВИ скрин) / Respiratory viruses (RVI screen)

ПЦР / PCR

Мазок из носоглотки / Nasopharyngeal swab

Отрицательно / Negative

–

Вирусы гриппа А, В / Influenza viruses A, B

Отрицательно / Negative

–

SARS-CoV-2

Отрицательно / Negative

–

Энтеровирусы / Enteroviruses

ПЦР / PCR

Кровь, кал / Blood, stool

Отрицательно / Negative

–

ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 /

EBV, CMV, HHV-6

ПЦР / PCR

Кровь / Blood

Отрицательно / Negative

–

Yersinia pseudotuberculosis, Y. enterocolitica —

ИФА IgM / EIA IgM

Кровь / Blood

Сомнительно/ Doubtfully

Отрицательно / Negative

Yersinia pseudotuberculosis, Y. enterocolitica — серовары О3, О9 / serovare О3, О9

РНГА / IHA

Кровь / Blood

–

Отрицательно / Negative

Salmonella spp.

–

Отрицательно / Negative

Shigella sonnei, Shigella flexneri — серовары 1–6 / serovare 1–6

–

Отрицательно / Negative

Бактериальные патогены / Bacterial pathogens

Бактериологический посев / Bacterial culture test

Кровь, моча / Blood, urine

–

Стерильно/ Aseptically

Вирус клещевого энцефалита / Tick-borne encephalitis virus

ИФА IgM, IgG /

EIA IgM, IgG

Кровь / Blood

–

Отрицательно / Negative

Borrelia burgdorferi

–

Отрицательно / Negative

Chlamydophila pneumoniae

–

Отрицательно / Negative

Mycoplasma pneumoniae

–

Отрицательно / Negative

SARS-CoV-2

ИФА IgG / EIA IgG

Кровь / Blood

–

>500 BAU/ml

Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; ОРВИ скрин — мультиплексная панель на парагрипп, РС-вирус, риновирус, метапневмовирус, сезонные коронавирусы, аденовирус, бокавирус; ВЭБ — вирус Эпштейна – Барр; ЦМВ — цитомегаловирус; ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6; ИФА — иммуноферментный анализ; IgM — иммуноглобулин класса M; IgG — иммуноглобулин класса G; РНГА — реакция непрямой гемагглютинации.

Note. PCR — polymerase chain reaction; RVI screen — multiplex panel for parainfluenza, RS-virus, rhinovirus, metapneumovirus, seasonal coronaviruses, adenovirus, bocavirus; EBV — Epstein–Barr virus; CMV — Cytomegalovirus; HHV-6 — Human herpes virus 6; EIA — enzyme immunoassay; IgM — Immunoglobulin M; IgG — Immunoglobulin G; IHA — indirect hemagglutination test.

 

Выполнены: рентгенограмма придаточных пазух носа — без патологии, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — умеренная гепатомегалия, реактивное состояние печени; электрокардиография (ЭКГ) — синусовая аритмия. Ребенок был осмотрен врачом-неврологом: данных о нейроинфекции не получено, диагностирован миофасциальный синдром.

На фоне проводимой симптоматической терапии в течение 7 дней отмечалась положительная динамика: перестала лихорадить, сыпь угасла, головная боль купирована, девочка стала гораздо активнее. После кратковременного улучшения в течение последующих 10 дней госпитализации вновь стали регистрироваться периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, возобновились жалобы на головную боль, боли в спине, животе в околопупочной области, правом лучезапястном, тазобедренных суставах, грудном отделе позвоночника. В связи с появлением второй волны лихорадки, проводились инфузионная, антибактериальная терапии: цефтриаксон в течение 3 сут — без эффекта, смена на азитромицин на 3 сут — без эффекта. С учетом артралгий назначены нестероидные противовоспалительные средства — ибупрофен по 200 мг 3 раза в день перорально. Несмотря на проводимую терапию, продолжала лихорадить; на 24-й день болезни в клиническом анализе крови появились относительный нейтрофилез, токсическая зернистость нейтрофилов. В сыворотке крови установлено снижение показателей, свидетельствующих о дефиците железа, сохранялось повышение СРБ до 3 норм при нормальных показателях прокальцитонинового теста (0,46 нг/мл).

Продолженный диагностический поиск не выявил этиологически значимого патогена. Обнаруженные IgG к поверхностному гликопротеину S SARS-CoV-2 свидетельствовали о субклинически перенесенной новой коронавирусной инфекции. При проведении УЗИ головного мозга, рентгенографии тазобедренных суставов патологических изменений не зафиксировано. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости не выявила признаков очаговых и инфильтративных изменений в легочной паренхиме; обнаружены единичный лимфатический узел в правой подмышечной области диаметром 10 мм, незначительная спленомегалия. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) отмечено реактивное расхождение листков перикарда на верхушке до 5–8 мм, иных отклонений от нормы не выявлено. Осмотрена хирургом, повторно консультирована неврологом: без патологии.

На 30-й день заболевания после 6 сут апирексии зафиксирован новый подъем температуры тела до 39,4 °C, а также появление на переносице и щеках участков гиперемии и легкой пастозности, сопровождающихся зудом. На следующий день отмечалось нарастание гиперемии на лице по типу «крыльев бабочки» (рис. 1), появление неяркой пятнисто-папулезной сыпи на конечностях (больше по задней поверхности рук), без кожного зуда.

 

Рис. 1. Пациентка 13 лет. Симптом бабочки (характерный для системной красной волчанки)

Fig. 1. Patient, 13 years old. Butterfly symptom (characteristic of systemic lupus erythematosus)

 

В гемограмме отмечалось снижение гемоглобина, относительный нейтрофилез, ускорение СОЭ. СРБ с нарастанием до 49 мг/л. Уровень циркулирующих иммунных комплексов, компоненты системы комплемента С3 и С4 — в пределах нормальных показателей. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) были выявлены IgG к парвовирусу B19 при отсутствии IgM.

В течение последующих 5 сут высыпания стали бледнее, на переносице приобрели цианотичный оттенок, сохранялись субфебрильная температура, слабость, боли в лучезапястных суставах. По Эхо-КГ выявлено нарастание расхождения листков перикарда до 8–12 мм. ЭКГ — без патологии. После консультации врача-кардиолога диагностирован экссудативный перикардит в структуре полисерозита при СЗСТ с небольшим количеством жидкости в перикарде (до 10 мл) без признаков нарушения кровообращения.

В связи с подозрением на дебют СЗСТ, после консультации врача-кардиоревматолога был проведен лабораторный скрининг аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), дерматомиозита.

Получены результаты иммунологического обследования: антинуклеарный фактор (АНФ) на клеточной линии HEp-2 повышен до 1 : 20 480 с цитоплазматическим, гранулярным типом свечения (в норме титр менее 1 : 160), обнаружены антитела к бета2-гликопротеину I, антиэритроцитарные антитела к IgG и/или C3d-компоненту комплемента, антитела к рибосомам (Ribo P). Другие антинуклеарные антитела, а также антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену, IgM, IgG к кардиолипину не обнаружены. С подозрением на дебют системной красной волчанки девочка была переведена в профильный стационар, где диагноз был подтвержден. На фоне терапии глюкокортикостериодами и имунносупрессивными препаратами отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика.

Наблюдение № 2

Девочка, 5 лет, заболела 28.06 (1-й день болезни), когда появилась везикулярная сыпь на коже в области локтевых суставов, с дальнейшим распространением элементов на нижние конечности, лицо. С 9-го по 14-й дни болезни регистрировались ежедневное повышение температуры до 39,2 °C (4 подъема в сутки), афты в ротовой полости, снижение аппетита, периодические боли в коленях, животе. Амбулаторно осмотрена педиатром, в течение 2 дней получала амоксициллин с клавулановой кислотой. В связи с сохранением жалоб на 15-й день болезни госпитализирована в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА. Ранний анамнез без особенностей; семейный: у матери и бабушки аутоиммунный тиреоидит. Эпидемиологический анамнез не отягощен.

При поступлении состояние расценивалось как средней тяжести, предъявлялись жалобы на повышение температуры, сыпь. При объективном обследовании на момент поступления: на фоне обычной окраски кожных покровов в области разгибательной поверхности локтевых суставов выявлялись обильные папулезные элементы, корочки; на лице, ушах, кистях рук, ладонях, тыльной поверхности стопы единичные папулы, на спине неяркая мелкопятнистая сыпь без слияния и кожного зуда. Визуально суставы конечностей были интактны. Зев ярко гиперемирован, афты на слизистой оболочке языка, нижней губы, правой щеки. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфоузлы шейной группы единичные, мелкие, безболезненные, эластичные. По остальным органам и системам без особенностей. Результаты лабораторного и инструментального обследования представлены в табл. 4. В клиническом анализе крови отмечалось увеличение СОЭ до 25 мм/ч. Остальные показатели общеклинических исследований были в пределах нормы. При этиологическом обследовании методом ПЦР получены отрицательные результаты. Проведены инфузионная, противовирусная (свечи ректальные с интерфероном альфа-2b), симптоматическая терапия. На 3-и сутки госпитализации отмечалась положительная динамика с нормализацией температуры и без появления новых элементов сыпи. Девочка выписана с улучшением.

 

Таблица 4. Результаты обследования пациентки 5 лет с ювенильным дерматомиозитом во время госпитализаций в Детский научно-клинический центр инфекционных болезней

Table 4. The results of the examination of the patient, 5 years old, with juvenile dermatomyositis, during hospitalizations in the Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases

Показатель / Indicators

1-я госпитализация (15–18-й дни болезни) / The first of hospitalization (15–18 days of disease)

2-я госпитализация (28–44-й дни болезни) / The second of hospitalization (28–44 days of disease)

Клинический анализ крови / Clinical blood analysis

RBC4,42; HGB119; PLT 252; WBC7,3; NEU: п/я 3, с/я 63; LYM 32; MON1; СОЭ 25

RBC4,62; HGB127; PLT 221; WBC4,6; NEU: п/я 1, с/я 79; LYM 14; MON6; СОЭ 26

Биохимический анализ крови / Biochemical blood analysis

АЛТ 24; СРБ 1,5 / ALT 24; CRP 1.5

АЛТ 41; АСТ 86; ЛДГ 1088; СРБ 2,6; РФ 11,7; КФК 112; КФК МВ 31; общий белок 69 / ALT 41; AST 86; LDG 1088; RF 11.7; CPK 112; CPK MB31;

Иммунограмма / Immunogram

–

IgA 0, IgM 0,9, IgG 12,4

Общий анализ мочи / Common urine analysis

Без воспалительных изменений / No signs of inflammation

Без воспалительных изменений / No signs of inflammation

Копрограмма / Coprogram

Без воспалительных изменений / No signs of inflammation

Без воспалительных изменений / No signs of inflammation

ПЦР крови на РНК энтеровирусов / PCR blood: RNA Enterovirusis

Отрицательно / Negative

Отрицательно / Negative

ПЦР отделяемого из носоглотки на респираторные вирусы / PCR nasopharyngeal swabs: RNA/DNA respiratory viruses

Отрицательно / Negative

–

ИФА крови: IgM к вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов, парвовирусу В19, IgM, IgG Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae / EIA blood: IgM Herpes simplex viruses 1, 2 types, Parvovirus B19, IgM, IgG Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

–

Отрицательно / Negative

Электрокардиограмма / Electrocardiography

Без патологии / Without pathology

Без патологии / Without pathology

Эхокардиография / Echo-cardiography

–

Без патологии / Without pathology

Электронейромиография / Electroneuromyography

–

Без патологии / Without pathology

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости / Ultrasonography of the abdominal organs

–

Реактивные изменения печени / Reactive hepatitis features

Примечание. RBC — эритроциты, ×1012/л; HGB — гемоглобин, г/л; PLT — тромбоциты, ×109/л; WBC — лейкоциты, ×109/л; NEU — нейтрофилы: п/я — палочкоядерные, %, с/я — сегментоядерные, %; LYM — лимфоциты, %; MON — моноциты, %; СОЭ — скорость оседания эритроцитов, мм/ч; АЛТ — аланинаминотрансфераза, Ед/л; АСТ — аспартатаминотрансфераза, Ед/л; ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Ед/л; СРБ — С-реактивный белок, мг/л; РФ — ревматоидный фактор; КФК — креатинфосфокиназа, Ед/л; КФК МВ — креатинфосфокиназа МВ, Ед/л; общий белок, г/л; ПЦР — полимеразная цепная реакция; РНК — рибонуклеиновая кислота; ИФА — иммуноферментный анализ; IgA — иммуноглобулин класса А, г/л; IgM — иммуноглобулин класса M, г/л; IgG — иммуноглобулин класса G, г/л

Note. RBC — red blood cells, ×1012/l; HGB — hemoglobin, g/l; PLT — platelets, ×109/l; WBC — white blood cells, ×109/l; NEU — neutrophils; LYM — lymphocytes, %; MON — monocytes, %; ALT — Alanine aminotransferase, u/l; CRP — C-reactive protein, mg/l; LDG — Lactate-dehydrogenase, u/l; RF — Rheumatoid factor, IU/ml; CPK — Creatine phosphokinase, u/l; CPK MB — Creatine phosphokinase МВ, u/l; total protein, g/l; PCR — polymerase chain reaction; RNA — Ribonucleic acid; DNA — Desoxynucleic acid; EIA — enzyme immunoassay; IgA — Immunoglobulin A; IgM — Immunoglobulin M; IgG — Immunoglobulin G.

 

Спустя 2 дня после выписки (21-й день болезни) вновь отмечалась ежедневная лихорадка до 38,2 °C, преимущественно в вечернее время, появились болезненные кожные высыпания на коленях (папулы с последующим формированием мокнутия и корочек). К 23-му дню болезни обнаружены новые афты в ротовой полости. Амбулаторно осмотрена педиатром, заподозрен герпетический стоматит, в связи с чем начат прием перорально ацикловира, суспензии цефиксима — без эффекта. На 28-й день болезни при повторной госпитализации во время осмотра отмечались на разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов возвышающиеся шелушащиеся единичные папулы, сливающиеся в бляшки (на коленях покрыты фукорцином), на тыльной поверхности кистей и стоп в проекции фаланг суставов — мелкие папулы без кожного зуда (рис. 2). Крупные и мелкие суставы конечностей симметричны, кожа над ними нормальной окраски и температуры. При активных движениях отмечалась болезненность в области пальцев правой руки. Активные и пассивные движения в других суставах безболезненны. В зеве легкая гиперемия, единичные афты на слизистой оболочке нижней губы. По остальным органам и системам без отрицательной динамики. За время госпитализации регистрировали ежедневную лихорадку, чаще в вечернее, ночное время, боли в конечностях, животе, новые афтозные элементы на слизистой оболочке нижней губы, языке, появление мелкопятнистой сыпи на лице (преимущественно на щеках, верхних веках, ушной раковине).

 

Рис. 2. Морфология и локализация сыпи на коже конечностей при ювенильном дерматомиозите 5-летней пациентки

Fig. 2. Morphology and localization of rash on the skin of extremities in juvenile dermatomyositis of the patient, 5 years old

 

Результаты обследования во время второй госпитализации представлены в табл. 4. При поступлении в клиническом анализе крови сохранялась ускоренная СОЭ. В биохимическом анализе крови зафиксированы увеличенные значения ЛДГ, АСТ и КФК-МВ. В протеинограмме отмечалось повышение фракции альфа-глобулинов (13,5 г/л) и снижение бета-фракции (5,7 г/л); гамма-глобулины (11,9 г/л) и альбумин (37,8 г/л) в пределах нормы. Коагулограмма без патологии. В иммунограмме выявлено снижение IgA на фоне повышения IgG. Верифицировать этиологию заболевания серологическими методами не удалось. На УЗИ органов брюшной полости визуализировались реактивные изменения печени.

На основании клинико-анамнестических (длительная лихорадка, без эффекта на проводимую противовирусную, антибактериальную терапию, миалгический синдром, рецидивирующие афтозные элементы на слизистой ротоглотки, высыпания в проекции межфаланговых, локтевых и коленных суставов, лице), параклинических данных (повышение уровней СОЭ, ЛДГ, АСТ, КФК-МВ) заподозрен дебют системного заболевания соединительной ткани — ювенильный дерматомиозит. Ребенок был проконсультирован врачом-кардиоревматологом, рекомендовано обследование на аутоиммунную панель: АНФ на клеточной линии НЕр-2 повышен до 1 : 640, описан ядерный гранулярный тип свечения. Антитела к двуспиральной ДНК класса IgG и цитоплазме нейтрофилов не обнаружены. В связи с вероятным течением аутоиммунного заболевания, девочка переведена в профильный стационар, где диагноз ювенильного дерматомиозита был подтвержден. Проведен курс терапии системными глюкокортикостероидами (преднизолон) и цитостатиками (метотрексат) с положительной клинико-лабораторной динамикой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные клинические наблюдения демонстрируют сложности, с которыми может встречаться клиницист при проведении дифференциального диагноза между инфекционной и неинфекционной природой имеющихся клинико-лабораторных проявлений. Принимая во внимание зависимость течения и исходов СЗСТ от своевременности специфической терапии, необходимо повышать настороженность врачей-инфекционистов и педиатров к данной проблеме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that there is no conflict of interest.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

×

作者简介

Natalia Tian

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: tiannatalia94@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9799-5280

Junior researcher, Department of Droplet Infections, Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, FMBA; Assistant Professor, Department of Infectious Diseases in Children, Faculty of Postgraduate Education, St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Elizaveta Orlova

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases

Email: 3x3.9@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3971-0117

Junior Researcher, Department of Droplet Infections

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Irina Babachenko

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: babachenko-doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1159-0515

MD, PhD, Dr. Med. Sci., Professor, Department of Infectious Diseases in Children, Faculty of Postgraduate Education, St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; Head, Department of Droplet Infections, Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, FMBA

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Elena Sharipova

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases

Email: lenowna2000@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3945-5697

MD, PhD, Senior Researcher, Department of Droplet Infections. Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

  1. Balabanova RM. Rheumatic diseases and viral infection: is there an association? Modern Rheumatology Journal. 2020;14(4):98–102. (In Russ.) doi: 10.14412/1996-7012-2020-4-98-102
  2. Moiseev SV, Rameev VV. Differential diagnosis of autoinflammatory diseases. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2022;31(2):5–13. (In Russ.) doi: 10.32756/0869-5490-2022-2-5-13
  3. Sukalo АV, Strohaya NV. Gastrointestinal tract damage in systemic connective tissue diseases (juvenile idiopathic arthritis, systemic lupus erythematosus) in childhood. Paediatrics Eastern Europe. 2022;10(2):256–267. (In Russ.) doi: 10.34883/PI.2022.10.2.008
  4. Trofimenko IN, Chernyak BA. Lung lesions in connective tissue diseases. Pulmonologiya. 2019;29(5):604–611. (In Russ.) doi: 10.18093/0869-0189-2019-29-5-604-611
  5. Belizna CC, Hamidou MA, Levesque H, et al. Infection and vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2009;48(5): 475–482. doi: 10.1093/rheumatology/kep026
  6. Bonometti R, Sacchi MC, Stobbione P, et al. The first case of systemic lupus erythematosus (SLE) triggered by COVID-19 infection. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(18):9695–9697. doi: 10.26355/eurrev_202009_23060
  7. Eliassen E, Hemond CC, Santoro JD. HHV-6-associated neurological disease in children: Epidemiologic, clinical, diagnostic, and treatment considerations. Pediatr Neurol. 2020;105:10–20. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2019.10.004
  8. Gracia-Ramos AE, Saavedra-Salinas MÁ. Can the SARS-CoV-2 infection trigger systemic lupus erythematosus? A case-based review. Rheumatol Int. 2021;41: 799–809. doi: 10.1007/s00296-021-04794-7

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载
2. Fig. 1. Patient, 13 years old. Butterfly symptom (characteristic of systemic lupus erythematosus)

下载 (83KB)
索引源数据
3. Fig. 2. Morphology and localization of rash on the skin of extremities in juvenile dermatomyositis of the patient, 5 years old

下载 (659KB)
索引源数据

版权所有 © Eco-Vector, 2023


 


Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».