Features of modern monitoring of the condition of adolescents with asthma

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия в связи с ухудшением экологической ситуации, стремительным развитием высоких технологий отмечается значительный рост аллергических заболеваний: атопического дерматита (АД), аллергического ринита (АР), бронхиальной астмы (БА). В настоящее время БА считается одним из самых распространенных хронических заболеваний. Наиболее часто дебют БА наблюдается в детском и подростковом возрасте [2, 10, 19]. Особую тревогу вызывает астма среди подростков. Около 80 % случаев смерти от БА приходится на подростковый возраст. Эмоциональная неустойчивость, неуверенность в себе, замкнутость у больных БА подростков нарушают формирование самооценки, доверительных отношений со взрослыми. Отсутствие комплаенса между больными астмой подростками, родителями и врачом лежит в основе потери контроля над течением заболевания [9, 13]. Высокая гетерогенность БА требует не только фено-/эндотипической детализации, выявления триггеров обострений, но и анализа возрастной динамики, оценки прогноза течения. Необходимо технически совершенствовать мониторинг основных показателей тяжести БА, качества проведения подростком ингаляций лекарственными препаратами, тщательности соблюдения врачебных рекомендаций. Основываясь на научных данных и уровне возможностей технических средств, целесообразно разработать и использовать отечественные дистанционные технологии, направленные на улучшение контроля над заболеванием. Неуклонное развитие телекоммуникационных технологий привело к созданию в здравоохранении комплекса дистанционных услуг — телемедицины.

Бронхиальная астма — это гетерогенное воспалительное заболевание. Фено- и эндотипирование заболевания важно для выбора оптимальной терапии при астме, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению, разработку индивидуальных схем терапии. Одним из главных факторов, формирующих фенотип астмы, является возраст. БА может дебютировать как в детском, так и в подростковом возрасте. При этом частым проявлением заболевания у подростков является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Следует также учитывать, что пациенты этой возрастной группы нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников [2, 9, 14, 18, 19].

На распространенность и тяжесть течения БА в подростковом периоде влияют генетические факторы, микроокружение, климат, качество и регулярность питания, интенсивность учебной и физической нагрузки. Связь бронхиальной гиперреактивности при БА со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль урбанизации в формировании этой патологии. Тяжелое течение БА в начале проявления заболевания в подростковом возрасте у 93 % больных остается тяжелым и в последствии, несмотря на проводимую терапию [4, 5, 9, 11, 16]. Нельзя не учитывать и психологические особенности, свойственные подростковому возрасту: психическая лабильность, склонность к депрессии, чувство ущербности по поводу заболевания, страх насмешек со стороны сверстников при соблюдении гипоаллергенного режима, вредные привычки (особенно курение), игнорирование рекомендаций лечащего врача и т. д. [6, 9, 15].

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОДРОСТКОВ

Многие клиницисты отмечают трудности в диагностике БА в подростковом возрасте из-за наличия длительных бессимптомных периодов, что ухудшает прогноз заболевания при отсутствии адекватной терапии.

Течение БА у подростков не всегда соответствует классическому проявлению заболевания, что связывают с особенностями этого периода (от 10 до 20 лет), когда завершается половое развитие (от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости). Психологически поведение, свойственное детям, сменяется поведением, характерным для взрослых; происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной социальной независимости. Однако подростки очень редко считают критерием взрослости необходимость внутренних психологических изменений или способности к ответственным самостоятельным поступкам. К проблемам подросткового периода относят не только интенсивное физическое, половое, психосоциальное развитие, но и изменение клинического течения заболеваний [6–9].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления БА у подростков характеризуются большей, чем у взрослых, выраженностью гиперсекреторных и бронхоспастических симптомов. Распространенность БА в подростковом возрасте значительно выше показателей официальной статистики, что объясняется особенностями диагностического процесса и прежде всего низким уровнем обращаемости подростков за медицинской помощью.

Перед рассмотрением диагноза «тяжелая бронхиальная астма» у подростка необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:

• плохая техника ингаляции (до 80 % пациентов);
• низкая приверженность лечению (до 50 % пациентов);
• ошибочный диагноз БА;
• наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;
• продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер) [2].

Нередко плохо контролируемая астма у подростков ассоциируется с большими психологическими проблемами в семье [1, 2, 6, 7, 9].

Среди подростков чаще преобладает легкая форма БА, однако трудности достижения комплаенса между подростками, родителями и врачом обусловливают именно у них более высокую частоту тяжелого обострения заболевания, достигающую 30–40 %. У детей с атопической формой БА как при интермиттирующем, так и при легком персистирующем течении выявлено абсолютное или относительное доминирование симпатических влияний на фоне различной степени снижения парасимпатической активности, что объясняется компенсаторной реакцией организма при хроническом аллергическом воспалении [3]. «Мозаичность» вегетативного тонуса отмечают многие специалисты, что связано с функциональным состоянием вегетативной нервной системы у больных БА, вагосимпатической дистонией с вегетативным дисбалансом не только в период обострения болезни, но и сохранение его во внеприступном периоде [3, 6].

Как результат трудностей взаимопонимания с подростками среди основных причин смертельного исхода при БА зарегистрированы внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка β2-агонистов и теофиллина, что особенно опасно при выраженном вегетативном дисбалансе [1, 3, 4, 6].

Врачам, осматривающим подростков с любыми респираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения [2]. Очень важно обсудить выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения ее симптомов; необходимо информировать о рисках табака, дать совет о прекращении курения или рекомендовать не начинать курить.

Целесообразно учитывать предпочтения подростков в выборе ингалятора как фактор повышения приверженности к лечению, выявлять причины, влияющие на правильность техники использования ингалятора в реальных условиях, таких как школа [2]. Необходимо расспрашивать подростка при беседах о возможном применении альтернативных методик, вопреки рекомендуемым, что служит маркером низкого комплаенса и часто снижает эффективность адекватной терапии, создает угрозу формирования осложнений [2, 19].

Основная цель лечения больных БА — достижение и длительное поддержание контроля заболевания: минимум симптомов, включая ночные, или их отсутствие, минимальные нечастые обострения, отсутствие состояний, требующих неотложной помощи. Лечение больных астмой проводится длительно, как правило пожизненно. Тактика лечения БА представляет собой ступенчатый подход с использованием лекарственных препаратов в зависимости от тяжести проявлений. Врач определяет степень тяжести и схему лечения.

Назначенная медикаментозная терапия проводится на фоне соблюдения гипоаллергенного режима, предотвращения контактов подростка с аллергенами. БА у молодых пациентов может успешно контролироваться современными фармакологическими средствами при условии адекватного восприятия болезни пациентом, здорового и активного образа жизни, регулярного наблюдения у специалиста [5, 9, 18].

Однако, несмотря на наличие согласительных документов, руководств и эффективных препаратов для лечения БА, у многих пациентов не удается достичь хорошего контроля заболевания. Согласно рекомендациям [2, 19] используется несколько групп лекарственных препаратов, порядок, дозировку и комбинацию которых определяет исключительно лечащий врач, исходя из каждой конкретной ситуации. Неправильно подобранное лечение может вызывать побочные эффекты и приводить к обострению болезни. Недопустимым является самолечение подростка [2, 4, 5, 19].

У пациентов с трудно контролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5-й ступеням лечения БА, микроскопическое исследование нативного препарата мокроты с исследованием эозинофилов для коррекции объема стероидной терапии [2, 18, 19].

Роль родителей в достижении контроля над БА подростка не менее важна. Это не только приобретение необходимых лекарств, контроль за их регулярным приемом, но и поддержание доверительных отношений с подростком [2, 18, 19]. В каждом пятом случае (20,6 %) родители не проявляют заинтересованности в лечебном процессе, в связи с чем затруднены партнерские взаимоотношения «пациент – врач». 44,5 % родителей, наоборот, склонны к гипероценке степени тяжести БА подростка, а 3,2 % недооценивают проблемы астмы у своего ребенка [1].

Социологические опросы подростков с БА показывают, что почти две трети из них воспринимают астму как не слишком серьезное заболевание, не угрожающее жизни и не требующее особого внимания. Пациенты мало знают о причинах возникновения астмы, а многие просто «не задумывались над этим» [1, 4].

Сильное желание избавиться от опеки родителей приводит подростков в сомнительные компании, к алкоголизму, курению, наркотикам, что усугубляет тяжесть БА. Считая себя «дефектными», молодые люди стесняются пользоваться ингаляторами, не получая необходимого лечения [1].

ЗНАЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПОДРОСТКА С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ К ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Низкая приверженность лечению категории пациентов подросткового возраста ассоциируется с возникновением неотложных состояний, частым приемом пероральных глюкокортикостероидов, высокой потребностью в β2-агонистах короткого действия, риском формирования осложнений, повышением потребности в госпитализации, снижением качества жизни, увеличением затрат на лечение, многочисленными трудностями в осуществлении контроля и реальной угрозой летального исхода [1, 4, 20]. Несмотря на достигнутые успехи в терапии БА у детей, создание новых ингаляционных устройств с минимальными трудностями в использовании, растет число пациентов, по тем или иным причинам не выполняющих лечебные рекомендации. В формировании приверженности большое значение имеют: социальные отношения (между сверстниками, семьей, родителями, школой), восприятие болезни и приверженность к терапии. Кроме того, недостаточность знаний о сущности болезни, необходимости и важности терапии значительно снижают мотивацию к выполнению рекомендаций врача. Подростки обычно принимают менее половины от назначаемых врачом лекарств. Степень приверженности к лечению ниже 50 % [5]. Истинная приверженность подразумевает не только соблюдение режима дозирования лекарства, но и правильную технику ингаляции [2, 4, 19].

Неприверженность лечению может быть преднамеренной и непреднамеренной. Преднамеренная приверженность носит эмоционально-волевой характер и приводит к формированию воображаемых препятствий: боязни побочных эффектов на фоне приема стероидов, надуманных страхов и тревоги во время приема препарата, убеждения о неэффективности проводимой терапии, сложный режим дозирования, непонимание инструкции, отрицание заболевания, отсутствие мотивации. Данный вид неприверженности может легко корректироваться с помощью индивидуальных бесед с врачом о важности и минимальных рисках проводимой противовоспалительной терапии.

Непреднамеренная неприверженность может быть результатом высокой стоимости лекарств, забывчивости, трудностей с использованием ингалятора, ограниченных личных или государственных ресурсов, непрофессиональных рекомендаций со стороны врача или недостаточная осведомленность как пациентов, так и родителей [18, 20].

В подростковом возрасте из-за особенностей психоэмоциональной сферы наиболее частыми причинами, влияющими на режим использования ингалятора, могут быть следующие: отрицание заболевания и непонимание цели лекарственной терапии подростком; ошибочное понимание природы астмы (астма воспринимается как эпизодическое состояние, а не как хронический процесс); препараты для базисной терапии используют по потребности; повышенная занятость / высокая учебная нагрузка [5, 18, 20].

Образовательные программы для подростков, грамотные формы психологической и социальной поддержки, развивающиеся в объединениях сверстников с астмой, играют существенную роль в формировании приверженности.

В педиатрической практике недостаточно внимания уделяется методам коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных, что может оказать отрицательное воздействие на течение заболевания.

Психоэмоциональные показатели, дисфункция вегетативной нервной системы значительно влияют на клиническое течение БА у подростков. Помимо физических страданий астма вызывает травматические эмоциональные последствия, накладывающие определенный отпечаток на личность больного. В поведении больных БА часто обнаруживаются агрессивные реакции, за которыми нередко стоит скрытое желание нежности и близости, потребность в любви и поддержке. Для этих пациентов характерен высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений (так называемые черты алекситимии) и очень выраженная потребность быть рядом с родителями [6, 9]. Для полноценного наблюдения за подростками с БА необходимо: активное участие родителей, сотрудничество с лечащим врачом, координирующим весь процесс наблюдения, доверительные отношения с больным [6]. Мониторинг приверженности лечению, контроль техники ингаляции составляют основу эффективности терапии БА [18, 21, 22].

Большинство родителей не осознает огромного значения профилактики прогрессирования астмы. В ходе наблюдения для подростка должна быть предусмотрена возможность индивидуального расспроса без участия родителей/опекунов, с тем чтобы обсудить наедине с подростком такие деликатные вопросы, как курение, сексуальные проблемы и состояние психического здоровья на условиях конфиденциальности. Подростки могут быть обеспокоены воздействием лечения на свои физические или сексуальные возможности и отказываться от терапии. Следует учитывать эти особенности. Развитие партнерства врач – подросток возможно только на основе эмпатического подхода [1]. В настоящее время совместные усилия специалистов, систематическое планирование и наличие рабочей сети для внедрения стандартов оказания помощи пациентам позволяют достигать высокого контроля симптомов БА и повышать качество жизни в подростковом возрасте [17].

ТЕЛЕКОММУНИКАЦИИ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ПОДРОСТКАМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Наблюдение за пациентами с БА в здравоохранении основано на постоянном совершенствовании уже существующей системы; применение телекоммуникаций в сочетании с информационными технологиями дает возможность использовать новые способы взаимодействия врача, подростка и его родителей, обеспечивая доступ к оценке состояния здоровья, диагностике, вмешательству, консультациям, наблюдению и информации на расстоянии. Пациенты имеют возможность продуктивнее контролировать свое состояние, преодолевая два существенных барьера: время и расстояние [12, 18]. Использование телекоммуникаций и информационных технологий для обеспечения доступа к оценке состояния здоровья, диагностике, вмешательству, консультациям, наблюдению и информации на расстоянии определяется как телемедицина.

В связи с тем, что недостаточный контроль симптомов астмы вызывает необходимость совершенствования медицинской помощи этой категории больных [12], для решения задачи по улучшению диагностики и контроля БА рационально использовать доступные дистанционные технологии, особенно для пациентов с неконтролируемым течением заболевания. Раннее выявление ухудшения контроля над симптомами БА, своевременное профилактическое вмешательство могут предотвратить обострение, улучшить качество жизни подростков, снизить риск летального исхода и соответствующие экономические затраты [12]. Персистирующее течение БА требует регулярного мониторинга, ежедневного самоконтроля, индивидуальной оценки симптомов и/или функциональных показателей. Телемедицина подразумевает обязательное использование информационных систем, где хранится вся медицинская информация о детях и их родителях (в качественных телемедицинских сервисах у каждого пациента есть «Личный кабинет»).

Подростки с БА охотно используют мобильные приложения с целью облегчения управления течением заболевания, включающие: отслеживание информации о здоровье, мониторинг симптомов и триггеров приступов БА; обеспечение связи между пациентами, членами семьи и персоналом, ухаживающим за больным человеком; улучшение доступа пациентов к медицинской информации о БА и аллергии; контроль за использованием лекарств и приверженностью к лечению; установку напоминания о приеме лекарства.

Телемедицина имеет потенциал улучшить мониторинг астмы за счет повышения доступности помощи для пациентов, более раннего выявления обострений или потери контроля над астмой [18].

Однако телемедицина может снижать у подростка авторитет врача как основного специалиста при использовании информационных программ. С другой стороны, в такой ситуации подростки смелее могут заявить о своих опасениях и выразить свои желания и предпочитать дистанционное общение личным визитам к врачу. Молодые пациенты, как правило, охотно работают с предложенными компьютерными программами.

Существуют также риски, связанные с использованием телемедицины для мониторинга астмы, технического характера. Пациенты, неудовлетворенные дистанционным посещением, обычно сталкивались с техническими проблемами во время встречи, поэтому важно иметь планы на случай непредвиденных обстоятельств, когда возникнут технические препятствия.

Необходимость непосредственного физического обследования оценивается врачом в каждом конкретном случае: для кодирования текущей процедурной терминологии при первом контакте или если обследование необходимо по медицинским показаниям для пациента. В случае, если дистанционное посещение не принесло положительных результатов, тип встречи также должен соответствовать типу медицинского осмотра, необходимого для постановки диагноза. Мониторинг контроля БА у подростков с использованием телемедицины может осуществляться только при подтвержденном диагнозе [18]. Постоянных пациентов все же можно осмотреть дистанционно; однако первоначальные визиты требуют физикального осмотра.

Следует обратить внимание на перспективность улучшения плохой приверженности лечению с помощью различных стратегий коммуникации и управления, включая совместное принятие решений и личные планы действий при астме, мониторинг качества соблюдения подростком режима проведения ингаляционной терапии. Возможна коррекция лечения, диспансерного наблюдения, интерпретация различных анализов и исследований, а также другие медицинские сервисные услуги, которые позволят отказаться от опасной самодиагностики и лечения и получить при этом качественную дистанционную поддержку высококлассного специалиста.

Проблема использования пациентами созданных мобильных приложений — сложный интерфейс. По результатам многих исследований созданы системы для прогнозирования приступа астмы и мониторинга состояния больного с использованием статистических или традиционных методов машинного обучения, интеллектуального анализа данных, которые, к сожалению, понятны для исследователей (математиков, программистов, научных работников), в то время как их интерпретация и понимание для пациента в подростковом возрасте зачастую трудны, а иногда и невозможны [12]. В литературе неоднократно подчеркивалось, что модели прогнозирования должны быть визуализированы в простом и понятном формате, чтобы пациенты могли использовать их эффективно.

В настоящий момент требуются новые разработки, совершенствующие технологии для дистанционной регистрации, передачи и обработки данных. Полезными представляются и многофакторные программы ежедневного мониторинга окружающей среды, а также отработка схем взаимодействия всех участников процесса оказания данного вида медицинской помощи [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продолжающийся рост аллергических заболеваний, высокий процент частоты БА, проявляющей себя в подростковом возрасте, диагностические проблемы в связи с наличием длительных бессимптомных периодов заболевания, особенностей клинического течения, психо-эмоциональных реакций подростков, с отсутствием изменений объективных показателей, а также высокая смертность от БА в этом возрасте вызывает необходимость ранней диагностики БА у молодых пациентов с назначением адекватного лечения, что определяет дальнейший прогноз болезни. Определение фено-/эндотипов астмы у подростков, понимание роли рискованных форм поведения, обеспечение эмпатического партнерства врач – подросток, родители – подросток, а также получение пациентом адекватной эффективной терапии позволят обеспечить глубокую основу будущих стратегий для индивидуального прогнозирования развития астмы, течения заболевания и профилактики. Представляется важным дальнейшее развитие и изучение телемониторинга, совершенствование его использования в ведении пациентов с БА на уровне амбулаторного звена оказания медицинской помощи с формированием высокого уровня приверженности лечению, что позволит достичь необходимого контроля симптомов БА и повысить качество жизни в подростковом возрасте.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Zoia V. Nesterenko

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: zvnesterenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9522-897X

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of Propediatrics Сhildhood Diseases with a Course of care for Patients General Care

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga V. Lagno

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: olga1526@yandex.ru
SPIN-code: 9224-1411

MD, PhD, Associate Professor, Department of Propediatrics Сhildhood Diseases with a Course of Care for Patients General Care

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files