The problem of child mortality in Zemstvo medicine

Abstract

Zemstvo physicians’ research showed the extent and causes of child mortality. Zemstvo sanitary organizations in order to reduce child mortality conducted anti-epidemic measures, propaganda of rational children care, organized manger-shelters.

Full Text

С первых дней существования земской медицины врачи столкнулись с одной из наиболее острых медико-социальных проблем дореволюционной России - чрезвычайно высокой детской смертностью. Эта проблема постоянно поднималась на губернских съездах земских врачей, ей были посвящены многочисленные санитарно-статистические исследования. Выдающийся представитель русской земской санитарной статистики П. И. Куркин подчеркивал огромную социальную значимость фактора детской смертности: «Насколько хорошо в стране положение детей, - писал он, - настолько хорошо положение и здоровье всего общества… Подобно тому, как при известных условиях практический врач может судить о серьезном положении индивидуума, о степени угрожающей ему опасности по одной лишь высоте термометра, так и по признаку, касающемуся одной лишь части населения - детей, можно судить об общем положении народа и страны» [7]. В работах П. И. Куркина «Детская смертность в Московской губернии и ее уездах в 1883- 1897 гг. » (1902) и «Смертность малых детей» (1911) были показаны масштабы, динамика, сезонность детской смертности, ее связь с возрастом, способами вскармливания, желудочно-кишечными заболеваниями. Согласно его данным, в конце ХIХ в. дети, умершие в возрасте ранее 1 года жизни, составляли 45,4 % общего числа умерших всех возрастов [6]. Аналогичные показатели фиксировали земские врачи разных губерний. Так, по данным Н. А. Золотавина (Пермская губ.), в 1871-1885 гг. детская смертность в Оханском уезде составляла от 37,3 % до 63,2 % общей смертности. До одного года здесь умирало от 32,9 до 45,8 % детей [4]. Во многом благодаря исследованиям земских врачей была вскрыта совокупность причин высокой смертности грудных детей в Российской Империи, показана ведущая роль социальных факторов (Тезяков Н. И., 1904; Куркин П. И., 1910; Моллесон И. И., 1909 и др.). Высокие показатели детской смертности в работах земских врачей неизменно связывались с тяжелыми условиями жизни крестьянского населения, скученностью в жилищах и антисанитарией, отсутствием правильного ухода за детьми, вредными предрассудками и обычаями, а также инфекционными болезнями. Земские врачи установили, что в сельской местности пик смертности детей раннего возраста приходился на июль-август, когда грудные дети оказывались без надлежащего присмотра и ухода в результате отвлечения матерей на сельскохозяйственные работы. Земский врач Симбирской губернии А. З. Романов писал, что одной из наиболее серьезных причин детской смертности является неправильное питание: «С самого дня рождения русские крестьяне начинают прикармливать своих детей разными суррогатами грудного молока - жидкой кашицей, жеваным хлебом и коровьим молоком. Во рту ребенка почти постоянно можно заметить прокисшую соску из холста с жеваным хлебом или из коровьего соска. Если у ребенка развивается диспепсия, сопровождающаяся коликами в животе и плачем, ему еще с большим усердием толкают соску в рот, чтобы он замолчал… В летнее время, когда все суррогаты грудного молока быстро портятся, а между тем, матери уходят работать в поле и оставляют на день своих детей на попечение малолеток и старух, естественно, все эти условия для расстройства желудочно-кишечного канала усиливаются» [10]. Кроме отсутствия надлежащего ухода за детьми в крестьянских семьях, особую опасность для жизни детей земские врачи видели в широком распространении инфекционных заболеваний, среди которых наиболее губительными являлись дифтерия и оспа (1889-1890). В исследованиях М. Я. Капустина в Курской губернии (1883), М. С. Уварова в Херсонской губернии (1888) и других врачей указывалось, что от эпидемии дифтерии умирало до 1/5 детей, причем наибольшая смертность приходилась на возрастную группу от 1 года до 5 лет. Показательно, что правительство, не допускавшее объединенных земских съездов нескольких губерний, в целях разработки плана мероприятий по борьбе с дифтерией в 1881 г. согласилось на проведение в Харькове областного съезда представителей южных губерний (Харьковская, Херсонская, Черниговская, Полтавская, Воронежская, Курская). Загруженные повседневной деятельностью участковые земские врачи не могли полностью посвятить себя противоэпидемической работе. Поэтому губернские земства для борьбы с дифтерией часто приглашали временных эпидемических врачей и даже специальные санитарные отряды. Арсенал средств борьбы с эпидемиями в конце ХIХ столетия практически исчерпывался дезинфекцией и изоляцией больных. Дезинфекция крестьянских жилищ производилась при помощи газа сернистой кислоты, разбрызгивания растворов сулемы и карболовой кислоты, а также обработки ими одежды. Но даже эти примитивные мероприятия были трудноосуществимы в условиях крестьянского быта и недостатка финансирования. Для дезинфекции крестьянских жилищ в холодное время года не всегда удавалось обеспечить свободные избы, в которых крестьянские семьи и домашний скот могли находиться в ожидании окончания работы дезинфекторов. Часто у крестьян отсутствовала запасная одежда, чтобы переодеться во время дезинфекции. Как часто отмечали земские врачи, население в своей массе не понимало смысла карантинных мероприятий и не воздерживалось от посещения свадеб, похорон, рынков и питейных учреждений. Однако одномоментное проведение дезинфекции во всем селении все же давало положительные результаты. Примером эффективной борьбы с дифтерией можно назвать действия эпидемического отряда Московского губернского земства во главе с П. И. Глушановской-Яковлевой в слободе Старая Купавна Богородского уезда Московской губернии (1882). Наиболее высокая смертность от дифтерии здесь наблюдалась среди детей от 3 до 6 лет. Для временной больницы был арендован двухэтажный дом, а также три избы для нахождения семей, чьи дома подвергались дезинфекции. П. И. Глушановская-Яковлева установила жесткие карантинные меры, не допуская родителей к больным детям, помещенным в больницу. Дезинфицировались избы, одежда и вещи больных, палаты временной больницы. Уже на второй месяц работы отряда эпидемия пошла на спад [13]. Земские врачи придавали большое значение раннему обнаружению инфекции, так как во время крупных эпидемий при ничтожном числе земских медицинских учреждений и медицинского персонала эффективная борьба с инфекционными заболеваниями была невозможна. В докладе «О детской смертности» на IV съезде земских врачей Черниговской губернии (1887) Е. В. Святловский приводил пример, когда в 1884 г. земские врачи Конотопского уезда зарегистрировали 26 896 инфекционных больных, изолировать их при имеющемся числе земских лечебниц было невозможно, как и организовать проведение дезинфекции таких масштабов [11]. Одной из наиболее эффективных противоэпидемических мер было оспопрививание. Вакцинация против оспы производилась, главным образом, гуманизированной лимфой («с ручки на ручку»), что несло в себе опасность заражения сифилисом. Менее опасна была телячья лимфа при ее непосредственном прививании с телят. Для этого предпринимались разъезды врача по уезду с привитыми телятами. В начале 1880-х гг. Вольное экономическое общество организовало в Петербурге телятник для изготовления телячьего оспенного детрита, который в смеси с глицерином мог храниться длительное время. По его почину Московская губернская земская организация, а затем и другие земства стали устраивать оспенные телятники, и к концу 1880-х гг. существовало уже 63 земских телятника - 15 губернских и 48 уездных [5]. В уездах прививками занимались врачи и студенты, фельдшеры, а также «вольные оспенники»: крестьяне, учителя, духовенство. Оспопрививатели объезжали селения, практиковалось также оспопрививание на сборных пунктах, что затрудняло прививку детей. Отчеты земских организаций свидетельствовали, что половина родившихся детей оставалась без прививки и заболеваемость оспой была большой. Так, в 1905 г. было зарегистрировано 102 773 больных, а в 1910 г. - 165 265 [2]. Земские врачи отмечали значительное влияние на рост показателей детской смертности так называемого «питомнического» или «кормиличьего» промысла, которым занимались около 2000 деревень вокруг Петербурга и 4000 - вокруг Москвы. Из-за поступления большого числа новорожденных детей и дефицита кормилиц столичные воспитательные дома были вынуждены отдавать детей на вскармливание в крестьянские семьи, получавшие за ребенка по 3-5 рублей ежемесячно. По данным санитарного врача Н. Ф. Михайлова, в 1882 г. в Московской губернии умерло 83 % питомцев, а в 1883 г. в Петербургской губернии - 67 % [9]. Исследования, проведенные в 80-90-е годы XIX в. врачами московской земской организации, показали, что детей брали самые бедные семьи, в которых дети содержались в антисанитарных условиях, и из сотни детей лишь один пользовался молоком кормилицы [1]. П. И. Куркин выявил полный параллелизм между высокими показателями детской смертности в ряде уездов и размерами ввоза питомцев. Так, например, Рузский уезд (где ввозилось свыше 30 % детей из приютов по отношению к числу родившихся), Можайский (30 %) и Верейский уезды (22 % с лишним) имели самые высокие показатели детской смертности (49 %, 45,7 %, 42 %). В то же время уменьшение ввоза детей влекло за собой снижение показателей детской смертности [6]. Земства, имевшие собственные сиротские и воспитательные дома, приюты для подкидышей и детей-сирот, также вынуждены были практиковать раздачу детей в деревню на воспитание (85 руб. в год за девочку и 100 руб. за мальчика). Смертность приютских детей, особенно ранних возрастов, достигала 50 % [3]. Наиболее эффективным средством снижения детской смертности земские врачи считали устройство летних яслей-приютов для крестьянских детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет. В ряде местностей земские ясли посещали дети до 10 лет. В начале 1880-х гг. земским врачом Н. Ф. Михайловым в Московской губернии был осуществлен один из первых опытов организации яслей-приютов для детей, чьи матери были заняты на сельскохозяйственных работах. Н. Ф. Михайлов написал популярные наставления по уходу за детьми для матерей и для яслей-приютов, получившие широкую известность в земской России [8]. Аналогичные опыты по устройству яслей-приютов предпринимались Полтавским, Курским, Нижегородским, Вологодским, Саратовским, Тверским, Екатеринославским и другими земствами. В сельских яслях, обычно размещавшихся в школьных помещениях, бесплатно под присмотром врачей работали учительницы, жены и дочери священников и местных помещиков. Чтобы выяснить целесообразность устройства летних яслей-приютов, Воронежское губернское земство в 1899 г. выделило уездным земским организациям средства на их устройство, разработало инструкции, а также отчетные формы, включавшие специальные пункты об экономическом положении семьи, заболеваниях трахомой, туберкулезом, сифилисом в семьях детей, заболеваниях ребенка, способах питания грудных детей, о причинах отдачи детей в ясли и т. д. В ясли в Воронежской губернии принимали детей от грудного возраста до 7-8 лет. Дети предварительно осматривались врачом, больные инфекционными заболеваниями в ясли не принимались. Работа яслей была приурочена к летним полевым работам (июнь-июль) и продолжалась около полутора месяцев ежедневно с 6-7 часов утра до 8 часов вечера. Детей в возрасте до 1 года кормили молоком и манной кашей, а остальные получали каши, суп, кулеш, белый хлеб, молоко. Помимо инициированных губернским земством 13 уездных яслей, на частные средства было открыто еще 11 яслей. Материалы отчетов о работе яслей, обобщенные земским санитарным врачом Н. И. Тезяковым в книге «Деревенские летние ясли-приюты в Воронежской губернии летом 1899 года» (Воронеж, 1900), показали, что дети в яслях болели значительно реже обычного. Еще более масштабное исследование было осуществлено в том же 1899 г. в Симбирской губернии земским санитарным врачом П. Ф. Кудрявцевым, организовавшим ясли-приюты на 2500 детей в 60 селениях. По результатам исследования была опубликована его книга «Деревенские ясли-приюты в Симбирской губернии периода 1899 г.» (Сызрань, 1900). П. Ф. Кудрявцев показал значение яслей как санитарной меры, направленной против высокой детской смертности. Причиной роста показателей детской смертности автор считал нужду, заставляющую беременных и рожениц-крестьянок наравне с мужчинами работать в поле, где они часто рожали, а малолетние дети оставались без надзора. В борьбе с детской смертностью П. Ф. Кудрявцев особо подчеркивал важность грудного вскармливания. Для иллюстрации этого положения он приводил сравнительные данные заболеваемости и смертности детей русского и татарского населения. Смертность детей от летних поносов у татар, которые в силу сложившихся обычаев вскармливали детей только грудным молоком, была в 3 раза ниже, чем в русских семьях. На основании данных анкет, рассылавшихся по земским губерниям, П. Ф. Кудрявцев пришел к выводу, что смертность детей, находившихся в яслях, почти на треть ниже, чем среди детей, оставшихся дома. Кроме упомянутых книг, в составленном Д. Н. Жбанковым «Библиографическом указателе по общественно-медицинской литературе за 1890-1905 гг. » (М., 1907) числится 189 статей, посвященных яслям-приютам. Организация яслей требовала больших затрат. По подсчетам председателя московской губернской земской управы Д. Н. Шипова, только по Московской губернии проведение таких мероприятий в полном объеме потребовало бы около миллиона рублей в год. Популярность этих учреждений росла до 1904 г., когда в земских губерниях было организовано около 400 яслей. В последующие годы из-за нехватки финансирования, а также сложной внутриполитической обстановки в связи с первой русской революцией количество яслей резко уменьшается. В 1913 г. лишь в 5 земских губерниях было открыто 122 летних яслей-приютов [12]. С началом Первой мировой войны эта деятельность прекратилась. Важным направлением в борьбе с детской смертностью земские врачи считали распространение гигиенических знаний среди населения, обучение крестьянских женщин правилам рационального ухода за детьми раннего возраста. Примером может служить серия статей земского врача Е. Д. Глотовой по диететике новорожденных, правилам ухода за детьми, уходу за больными детьми, о прививках, опубликованная в популярном журнале «Медицинская беседа» (Воронежская губерния) в 1887 г. Следует признать, что, несмотря на огромное число публикаций и выступлений земских врачей по вопросам борьбы с детской смертностью, по сравнению с тем вниманием, которое земская администрация уделяла вопросам борьбы с инфекционными болезнями, развитию таких видов специализированной помощи, как помощь психически больным, хирургия, офтальмология, венерология, охрана материнства и детства в земской медицине была развита в значительно меньшей степени. Среди земских лечебных учреждений не было ни одной детской больницы, и совершенно не случайно в изданиях, наиболее полно отражающих достижения земской медицины - в классическом труде «Русская земская медицина» Е. А. Осипова, П. И. Куркина, А. В. Погожева (М., 1899) и в книге З. Г. Френкеля «Очерки земского врачебно-санитарного дела» (СПб., 1913), отсутствуют разделы, посвященные охране материнства и детства, борьбе с детской смертностью. Таким образом, исследования земских врачей показали истинные масштабы и причины чрезвычайной детской смертности, для снижения которой проводились противоэпидемические мероприятия, велась пропаганда правильного ухода за детьми, организовывались ясли-приюты, однако существенных сдвигов в решении этой проблемы достичь не удалось.