Staphylococcal-scalded skin syndrome, a clinical case

Full Text

Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal scalded skin syndrome, или сокращенно SSSS) — наиболее тяжелая форма стафилодермии у новорожденных и детей младшего возраста [2, 7, 9–11]. Заболевание впервые было описано в 1878 г. немецким врачом Готфридом Риттером фон Риттершайном, но только в 1967 г. A. Lyell (Лайелл) определил связь между эксфолиацией кожи и Staphylococcus aureus. Эта значительная задержка объяснялась тем фактом, что в содержимом пузырей и отслоившихся областях кожи часто не выявляются стафилококки, потому что токсин распространяется из отдаленных первичных очагов стафилококковой инфекции через кровоток. Существование гипотетического токсина было предположено А. Лайеллом и подтверждено M.E. Melish и L.A. Glasgow в 1972 г., которые продемонстрировали индукцию образования пузырей со стерильными фильтратами бактериальных культур [12]. Впоследствии токсин был очищен, и показано, что он представляет собой белок приблизительно 30 кДа. Вскоре определили, что существует, по крайней мере, два серотипа эксфолиативного токсина (ET), и они были обозначены как ETA и ETB. В Европе, США и Африке преобладает ЕТА, и он экспрессируется более чем 80 % штаммов, продуцирующих токсины. А в Японии более распространены штаммы, продуцирующие ETB, нежели штаммы, экспрессирующие ETA [1, 4, 8].

При SSSS образование пузырей затрагивает только поверхностные слои эпидермиса, но не слизистую оболочку или более глубокие слои кожи. Этот феномен можно объяснить селективностью расщепления десмоглеина и дифференциальной экспрессией отдельных десмоглеинов в разных слоях эпидермиса и слизистой оболочки. Десмоглеины (Dsg) — трансмембранные гликопротеины, представители рода кадгеринов, обеспечивают адгезивные свойства внеклеточной части десмосом. ET селективно гидролизуют Dsg-1, тогда как Dsg-3 остается неизменным. Dsg-1 имеется во всех слоях кожи, тогда как Dsg-3 — только в более глубоких слоях эпидермиса [4]. Следовательно, в глубоких слоях кожи разрушение Dsg-1 с помощью ET компенсируется Dsg-3, поэтому расслоение происходит только в зернистом слое, где Dsg-3 отсутствует. Слизистые оболочки характеризуются различными паттернами наличие десмоглеинов. Dsg-1 присутствует только в поверхностных слоях, тогда как Dsg-3 обнаружен во всех слоях [18]. Этим объясняется отсутствие отслаивания слизистых оболочек. Расщепление Dsg-1 в равной степени компенсируется Dsg-3 во всех слоях. Эти выводы были дополнительно подтверждены исследованиями аутоиммунного заболевания — вульгарной пузырчатки (pemphigus vulgaris), — характеризующегося выработкой аутоантител, направленных против Dsg-3 и поражающих, главным образом, слизистые оболочки [4].

Заболеваемость SSSS, по данным разных авторов, составляет 0,09–0,56 случая на 1 000 000, однако у новорожденных и детей младшего возраста заболеваемость составляет 250 на 1 000 000 [7, 9, 13, 20]. Синдром стафилококковой обожженной кожи преимущественно поражает новорожденных и детей в возрасте до 5 лет и редко взрослых с ослабленным иммунитетом и почечной недостаточностью [7]. В настоящее время установлено, что SSSS связан с проникновением в организм ребенка золотистого стафилококка, относящегося к фаговой группе II (преимущественно штаммы 71 и 55), который вырабатывает токсины эксфолиатины А и В [7, 9].

Развитие заболевания у новорожденных и детей младшего возраста связано с низкой продукцией антител против стафилококковых токсинов и медленным выведением его почками [7]. Взрослые люди почти не болеют SSSS, так как эксфолиатин у них быстро разрушается благодаря высокому титру антитоксических антител и быстро выводится из организма почками. У взрослых синдром стафилококковой обожженной кожи встречается при почечной недостаточности, на фоне иммуносупрессии и сахарного диабета [7].

Наиболее частыми первичными источниками S. aureus, продуцирующего эксфолиативные токсины, становятся очаги инфекции на конъюнктиве, в носу, горле и на коже перианальной области. Инкубационный период от начальной инфекции до SSSS составляет от 1 до 10 дней и может сопровождаться продромальными явлениями в виде лихорадки, недомогания или раздражительности [10, 15].

В развитии заболевания выделяют три стадии: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Процесс начинается с покраснения кожи, образования трещин и слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка (у новорожденных) (рис. 1).

 

Рис. 1. Синдром стафилококковой обожженной кожи, поражение кожи на лице вокруг рта, в виде эритемы, поверхностного шелушения и трещин

Fig. 1. Staphylococcal scalded skin syndrome, skin lesions on the face around the mouth, in the form of erythema, superficial peeling and cracks

 

Поражение кожи быстро, иногда в течение 6–12 ч, распространяется от лица вниз, захватывая все тело. В других случаях болезнь начинается как при буллезном импетиго, то есть пузыри появляются на неизмененной коже, быстро увеличиваются в размерах, сливаются и, вскрываясь, образуют крупные эрозии [3]. Участки кожи между пузырями внешне кажутся совершенно здоровыми, но фактически они подвергаются таким же патологическим изменениям. От малейшего прикосновения к внешне неизмененной коже происходит отторжение верхних слоев эпидермиса (положительный симптом Никольского), а если потянуть за свисающие остатки пузыря, то эпидермис сползает как чулок или перчатка (положительный краевой симптом Никольского). После разрешения процесса рубцов на коже не остается. Общее состояние таких пациентов тяжелое, температура нередко повышается до 40–41 °C. Содержимое неповрежденных пузырей обычно стерильно, что соответствует патогенезу гематогенной диссеминации токсинов, образующихся в отдаленном очаге инфекции. После вскрытия пузырей обнажается мокнущая поверхность. Кожа выглядит «ошпаренной» как при обширном термическом ожоге II степени (рис. 2).

 

Рис. 2. Синдром стафилококковой обожженной кожи, эрозия на месте вскрывшегося пузыря. Напоминает ожог II степени

Fig. 2. Staphylococcal scalded skin syndrome, erosion at the place of the opened bubble, which reminds the II degree burn

 

Лицо ребенка приобретает очень грустное, как бы «плаксивое» выражение. Поражения слизистых оболочек полости рта и половых органов не наблюдается. В течение 5–7 дней происходит эпителизация эрозий с последующим пластинчатым шелушением. При биохимическом исследовании крови обнаруживается гипопротеинемия с явлениями диспротеинемии. В клиническом анализе крови наблюдается гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ [16].

Обширные эрозии становятся источником потери жидкости, обезвоживания, нарушения терморегуляции, а также потенциальными причинами наслоения вторичной инфекции. Содержимое пузырей обычно стерильно, тогда как жидкость при буллезном импетиго будет содержать S. aureus. Посевы следует проводить из всех возможных потенциальных очагов инфекции: с конъюнктивы, носоглотки, периоральной и перианальной областей и у новорожденных из культи пуповины. Посев крови при диагностике SSSS обычно бесполезен, поскольку он обычно стерилен [19].

Летальность у детей с данным заболеванием составляет 2,6–11 % [6, 7]. Нередко возникают осложнения, такие как пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, пиелонефрит и др. В настоящее время больные тяжелыми формами SSSS встречаются сравнительно редко, а при современных методах лечения прогноз заболевания стал значительно более благоприятным. Обычно наблюдается «абортивная» форма заболевания, которая проявляется пластинчатым шелушением и слабо выраженной гиперемией кожного покрова. Отслойка эпидермиса происходит только в пределах рогового слоя, и эрозии не образуются (рис. 3).

 

Рис. 3. Синдром стафилококковой обожженной кожи, абортивная форма, в виде незначительной эритемы и сухости кожи, поверхностная отслойка рогового слоя

Fig. 3. Staphylococcal scalded skin syndrome, abortive form, in the form of slight erythema and dry skin, superficial detachment of the stratum corneum

 

Диагноз устанавливают на основании характерного анамнеза и клинической картины заболевания [7]. Посев жидкости из пузырей и крови у пациентов, как правило, отрицательный, но посев из очага первичной инфекции и определение чувствительности могут помочь в лечении антибиотиками [17].

Дифференциальный диагноз SSSS включает токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, или синдром Лайелла), синдром Стивенса – Джонсона, буллезное импетиго, врожденный буллезный эпидермолиз, буллезный пемфигоид, вульгарную пузырчатку, термический ожог II степени, болезнь Кавасаки и пилинг-синдром [10]. Ожоги можно дифференцировать по анамнезу. Буллезное импетиго более ограничено по степени поражения, а пузырьковая жидкость имеет тенденцию давать положительные культуры на S. aureus [10, 15].

Наиболее важным, с нашей точки зрения, представляется дифференциальный диагноз SSSS и ТЭН, так как подход к терапии этих синдромов существенно различается. ТЭН характеризуется внезапным появлением на коже диффузной эритемы и крупных пузырей, после вскрытия которых образуются обширные эрозии, занимающие более 30 % поверхности тела. По сравнению с SSSS при ТЭН эрозии более яркие и глубокие. Кроме этого, при ТЭН всегда наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, аногенитальной области и конъюнктивы. Слизистые оболочки при SSSS никогда не поражаются (рис. 4, 5)

 

Рис. 4. Синдром Лайелла, обширное поражение кожи в виде диффузной эритемы, со множественными глубокими эрозиями. Отмечается поражение слизистой полости рта в виде геморрагических корок на губах, в углах рта

Fig. 4. Lyell’s syndrome, an extensive skin lesion in the form of diffuse erythema, with multiple deep erosions. There are a lesion in the oral mucosa, in the form of hemorrhagic crusts on the lips, in the corners of the mouth

 

Рис. 5. Синдром Лайелла, диффузное поражение кожи, слизистой рта, носа и конъюнктивы. Высыпания представлены обширными сливающимися эрозиями

Fig. 5. Lyell’s syndrome, diffuse lesions of the skin, mucous membranes of the mouth, nose and conjunctiva. Rashes are represented by extensive confluent erosions

 

Следует отметить, что ТЭН чаще наблюдается у детей более старшего возраста и взрослых. У новорожденных встречается крайне редко. Возникновение ТЭН чаще всего связано с приемом лекарственных препаратов, таких как сульфаниламиды, противосудорожные средства, антибиотики и др.

У пациентов с синдромом Стивенса – Джонсона отслойка эпидермиса занимает менее 10 % поверхности тела и обычно начинается со слизистой рта или гениталий. Гистологическое исследование при ТЭН и синдроме Стивенса – Джонсона показывает некроз кератиноцитов базального слоя эпидермиса с прилежащими субэпидермальными пузырями, а при SSSS пузыри образуются на уровне зернистого слоя.

Лечение пациентов с SSSS комплексное и включает назначение внутривенных противостафилококковых антибиотиков, таких как клоксациллин, оксациллин, диклоксациллин, цефазолин, цефалексин, цефтриаксон [5, 14, 17]. Клиндамицин подавляет выработку бактериального токсина, что делает его предпочтительным средством для лечения токсин-опосредованных заболеваний, таких как SSSS [19]. Часто применяют комбинацию клоксациллина с клиндамицином. По данным литературы, устойчивость к клиндамицину растет. Учитывая частоту развития устойчивости к клиндамицину, не рекомендуют его использовать в качестве монотерапии для лечения при SSSS [9, 15]. У пациентов с SSSS, вызванным SA-MRSA (внебольничный, метициллин-устойчивый S. aureus), антибиотиком выбора является ванкомицин. Обширные эрозии и болезненные периоральные поражения могут вызвать значительную потерю жидкости при SSSS, таким образом, поддерживающие меры должны быть сосредоточены на внутривенном введении жидкости [15].

Приводим клиническое наблюдение

Девочка, 1 г. 1 мес., поступила в реанимационное отделение СПбГПМУ с диагнозом «синдром Лайелла» переводом из центральной районной больницы другого города, где находилась с 21 по 25 сентября 2021 г. Из анамнеза известно, ребенок от второй нормально протекавшей беременности, родилась с массой тела 2400 г, длиной 50 см. До 6 мес. находилась на грудном вскармливании. Привита по возрасту. На первом году жизни не болела. Впервые заболела 15 сентября 2021 г., когда был поставлен диагноз «острый ринофарингит», по поводу которого получала симптоматическую терапию и азитромицин в течение трех дней. Однако состояние ее не улучшалось, держалась температура, а вокруг рта, носа и на щеках появились высыпания в виде эрозий и корок, что было расценено как аллергодерматит. Были назначены антигистаминные препараты и наружная терапия (какая не известно). В дальнейшем процесс на коже продолжал распространяться, появились пузыри, захватившие область шеи, груди, началась отслойка эпидермиса. 21 сентября девочку госпитализировали в реанимационное отделение по месту жительства с диагнозом «ТЭН (синдром Лайелла)». Были назначены преднизолон в дозе 10 мг/кг, антигистаминные препараты, инфузионная терапия. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, в связи с чем 25 сентября она поступила в отделение реанимации СПбГПМУ.

При поступлении состояние расценено как крайне тяжелое, что было связано с массивным поражением кожи (70 %) в виде обширных сливающихся эрозий, захватывающих кожу туловища и конечностей с резко выраженным симптомом Никольского. Лицо представляло собой «маску», образованную серозными корками с трещинами. Глаза не открывались, однако ребенок сосал соску. Слизистые оболочки рта и гениталий были свободны от поражений. Девочка была вялой, лихорадила (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Пациентка с синдромом стафилококковой обожженной кожи. На коже отмечаются обширные эрозии, напоминающие ожог II степени. Лицо маскообразное

Fig. 6. Patient with staphylococcal scalded skin syndrome. Extensive erosions resembling a II degree burn are noted on the skin. The mask-like face

 

Рис. 7. Пациентка с синдромом стафилококковой обожженной кожи на 5-й день лечения. Быстрая эпителизация эрозий

Fig. 7. Patient with staphylococcal scalded skin syndrome on the 5^th day of treatment. Rapid epithelialization of erosions

 

На основании анамнеза и клинической картины поражения кожи был поставлен диагноз «синдром cтафилококковый обожженной кожи». В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз 15·10^9/л, нейтрофилез (75,6 %). В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, умеренное повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, повышение С-реактивного белка до 19 ед. В мазках из зева и носа высев значительного количества S. aureus, чувствительного к амоксициллину, цефуроксиму, цефазолину, имипенему, ванкомицину. При посеве крови золотистый стафилококк не обнаружен, выделена клебсиелла, чувствительная к гентамицину и триметоприму, получен положительный результат на антитела к коронавирусу SARS-CoV-2, IgG (anti-SARS-CoV-2, IgG).

Состояние ребенка первые дни пребывания в отделении реанимации оставалось крайне тяжелым, что было связано с обширным поражением кожи, патологическими потерями жидкости, риском вторичного инфицирования. Была опасность развития полиорганной недостаточности.

Ребенку проводили комплексную терапию, включающую в себя респираторную поддержку (ИВЛ), противоязвенную терапию, антикоагулянтную терапию, инфузионную терапию с учетом патологических потерь жидкости и коррекции водно-электролитных нарушений, полное парэнтеральное питание, антибактериальную терапию (меронем и ванкомицин), обезболивающие и седативные препараты. Обработку кожи проводили антисептическими средствами (стерильным гелем, содержащим полигексанид и ундециленамидопропил бетаин) и эпителизирующими пленками.

Сложность ситуации заключалась в длительном применении системных кортикостероидов, которые не показаны при SSSS. Дозу преднизолона снижали постепенно, вплоть до полной отмены в течение 10 дней. На фоне проводимой терапии отмечалась медленная положительная динамика, причина которой была указана выше. После лечения в реанимации ребенок был переведен в кожную клинику и вскоре выписан по мессу жительства в удовлетворительном состоянии.

Представленный случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики SSSS и синдрома Лайелла (ТЭН). При постановке диагноза SSSS следует обращать внимание на поиски очага инфекции, локализацию первичных высыпаний, отсутствие поражения слизистых оболочек.

Наше наблюдение может быть полезно для врачей педиатров, дерматовенерологов, реаниматологов и инфекционистов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: И.Р. Милявская, М.О. Ревнова — общее редактирование; Л.М. Леина — обзор литературы; О.К. Минеева, Е.С. Большакова, Е.Ю. Фелькер — клинические данные.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: I.R. Milyavskaya, M.O. Revnova — general editing; L.M. Leina — literature review; O.K. Mineeva, E.S. Bolshakova, E.Yu. Felker — clinical data.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript and photos.

About the authors

Irina R. Milyavskaya

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: imilyavskaya@yandex.ru

MD, PhD, Associate Professor Department of Dermatovenerology

Russian Federation, Saint Petersburg

Maria O. Revnova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: revnoff@mail.ru

MD, PhD, Dr. Med. Sci., Professor, Head of the A.F. Tur Department of Pediatrics

Russian Federation, Saint Petersburg

Larisa M. Leina

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: larisa.leina@mail.ru

MD, PhD, Associate Professor Department of Dermatovenerology

Russian Federation, Saint Petersburg

Evgeny Yu. Felker

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: felkeru@gmail.com

MD, PhD, Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga K. Mineeva

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: o-mine@ya.ru

Dermatovenereologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena S. Bolshakova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: 1kozgpmu@gmail.com

Head of Dermatovenerology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files