RESULTS OF EARLY SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF THE KNEE JOINT IN CHILDREN

Full Text

Рассекающий остеохондрит коленного сустава (РОКС) — заболевание с относительно благоприятным, обратимым повреждением субхондральной кости, с или без вовлечения подлежащего хряща, заканчивающийся отграничением, секвестрацией и нестабильностью костно-хрящевого фрагмента [7, 8, 12, 14, 17]. Наиболее высока частота РОКС у детей в возрасте от 10 до 15 лет [5, 12]. Этиология поражения хряща при этом заболевании остается не до конца уточненной: травма, ишемия, нарушения процесса оссификации, конституциональные и генетические факторы, перегрузки и другие факторы могут являться причиной возникновения РОКС [7, 8]. Поражения при РОКС могут проявляться острыми остеохондральными переломами, повреждениями хряща и остеонекрозом. Во многих случаях в начальных стадиях заболевание протекает латентно и обнаруживается как рентгенологическая находка, основными клиническими признаками которого служат: боль, дискомфорт в суставе и отек во время физических нагрузок. Неоперативное лечение показано для лечения стабильных поражений у пациентов с открытыми ростковыми зонами [7]. Традиционное консервативное лечение РОКС состоит в иммобилизации коленного сустава с частичной разгрузкой (4–6 недель) и применение методов физиотерапевтического воздействия. Показаниями к оперативному лечению РОКС у детей считаются нестабильные или отделенные костно-хрящевые фрагменты, приближение возраста закрытия зоны роста и безуспешность консервативного лечения [7, 9]. В России показаниями к оперативному лечению детей является наличие нестабильных костно-хрящевых фрагментов или свободных внутрисуставных тел в последних стадиях заболевания [1, 2], что сужает показания к оперативному лечению по сравнению с зарубежными рекомендациями. Хорошие и отличные результаты оперативного лечения наблюдаются более чем у 80 % детей, при этом 70 % или более имеют возможность вернуться к активным занятиям спортом [4, 12]. При закрытии зон роста отдаленные положительные результаты у детей значительно хуже [10, 15]. По мнению S. Heir (2011) методы оперативного лечения повреждений хрящевой ткани можно разделить на следующие [11]: I. Cимптоматическое лечение (лаваж, дебриджмент). II. Методы восстановления хряща: а. методики стимуляции костного мозга (дриллинг, микрофрактуринг, абразивная хондроплатика); б. остеохондральная трансплантация; в. индукция хондрогенеза; г. пересадка мягких тканей; д. клеточные технологии. III. Эндопротезирование суставов. Кроме методов указанных выше, можно указать дополнительно метод фиксации костно-хрящевого фрагмента в зону остеонекроза [11]. При невозможности фиксации показано удаление фрагмента. Наиболее часто используются способы стимуляции костного мозга: 1) абразивная хондропластика — резекция суставного хряща с субхондральной костью; 2) создание микропереломов (микрофрактуринг) путем формирования множественных отверстий в субхондральной кости; 3) дриллинг (туннелизация) — рассверливание участков субхондральной кости тонкой спицей [3, 15]. Обязательным условием достижения положительного результата является хорошее кровоснабжение субхондральной кости [3]. Таким образом, есть все предпосылки для широкого использования методов оперативного лечения у детей уже на ранних стадиях РОКС, так как у них чаще всего не закрыты зоны роста и имеется хорошее кровоснабжение субхондральной кости. Особенно высок потенциал методов стимуляции костного мозга, проведение которых возможно артроскопическим доступом. Цель исследования: сравнить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения у детей на ранних стадиях (I–II стадии) и поздних стадиях (III–IV стадии) заболевания при артроскопическом доступе и у детей на поздних стадиях заболевания при артротомическом доступе. Материалы и методы Проведен анализ 59 историй болезни детей с РОКС, из них 46 мальчиков и 13 девочек (средний возраст 13,6 лет). Сформировано 3 группы наблюдения. Группа основная 1. Составлена из 31 ребенка, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минсоцразвития России в 2003–2010 годы с I–II стадиями РОКС с артроскопическим доступом оперативного лечения. Группа основная 2. Составлена из 14 детей, находившихся на лечении в ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера» Минздравсоцразвития России в 2003–2010 годы с III и IV стадиями РОКС с артроскопическим доступом оперативного лечения. Группа контрольная. Составлена ретроспективно на анализе историй болезни 14 детей, находившихся на лечении в БУ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ и СР Чувашии в 1996–2000 годы с III–IV стадиями РОКС и артротомическим доступом оперативного лечения. Изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили клинический осмотр, проводили рентгенографию коленного сустава в боковой, прямой и аксиальной проекциях, а также ультразвуковое исследование сустава. Для уточнения локализации поражения и состояния костно-хрящевой ткани проводили компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Артроскопия в качестве диагностического метода была проведена у пациентов основных групп. Оперативные приемы осуществлялись под общей или регионарной анестезией в асептических условиях в положении больного на спине, из стандартных доступов — переднелатерального (для оптики 30 фирмы Karl Schorz) и переднемедиального (для инструментов). По окончании операции сустав тщательно промывался физиологическим раствором, промывная жидкость аспирировалась. Сустав иммобилизировался, исключалась нагрузка на ногу (костыли). Средний срок иммобилизации составлял 3 недели. Активные движения в суставе разрешались на 5–7-й день после операции. Послеоперационная реабилитация включала иммобилизацию, физиотерапию и лечебную гимнастику. Оперативное лечение у пациентов контрольной группы проводилось по артротомической методике. Артротомия коленного сустава осуществлялась при помощи медиального парапателлярного доступа от точки на 1 см выше надколенника вниз через суставную щель и на протяжении 1–1,5 см ниже нее или при помощи доступа по Пайеру. Рана зашивалась послойно, применялась гипсовая иммобилизация в сроках до 3–4-х недель от момента операции. Реабилитационное лечение пациентам контрольной группы назначалось после снятия гипсовой иммобилизации. Применялись аппликации парафина, фонофорез гидрокортизона, электрофорез KJ, лидазой и трилоном-В), ЛФК и массаж на сроках от 3 до 4 недель после оперативного вмешательства. Ближайшие (до года) и отдаленные (спустя 1 год и более) результаты лечения оценивали по шкале Tegner-Lysholm [16]. Результаты исследования Наибольшее количество случаев РОКС встречалось в возрастном промежутке от 10 до 15 лет — 44 ребенка (74,6 %), 2 детей были в возрасте до 10 лет (3,4 %), 13 детей (22,0 %) были в возрасте от 16 до 18 лет. I стадия РОКС диагностирована у 5 детей, II стадия — у 26 детей, III стадия — у 14 детей, IV стадия — у 14 детей. В 9 (15,3 %) случаях наблюдалось двустороннее поражение, в 50 (84,7 %) — одностороннее. Вовлечение в патологический процесс правого коленного сустава отмечалось в 24 случаях (40,7 %), левого — 35 (59,3 %). В патологический процесс внутренний мыщелок бедра вовлекался в 45 случаях (76,2 %), латеральный мыщелок — в 7 случаях (11,9 %), надколенник — в 7 случаях (11,9 %). Анамнестически было подтверждено наличие травм в 4 случаях основной группе 1 (13,0 %), в 1 случае (7,1 %) — в основной группе 2 и 3 случаях (21,4 %) — контрольной группы. Основными жалобами пациентов были припухлость сустава (44,1 %), хромота (27,1 %), ограничение движений в суставе (23,7 %). При обследовании наблюдали припухлость в суставе, болезненность медиального мыщелка бедра при пальпации, ограничение сгибания и болезненность при максимальном сгибании. Клиническая картина была менее выражена в основной группе 1 (табл. 1). Далее представлены используемые оперативные приемы лечения РОКС и их сочетания у наших пациентов (табл. 2). При оценке ранних результатов отмечали только хорошие и отличные результаты функции коленного сустава (табл. 3). Наиболее лучшие ранние результаты получены в основной группе 1 (88,9 % отличных результатов), хуже в основной группе 2 (75 % отличных результатов) и в группе сравнения (61,5 % отличных результатов). При оценке поздних результатов лечения процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1–50 %, был ниже в основной группе 2–28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе. Суммарная доля хороших и отличных результатов функции коленного сустава в отдаленном периоде была лучше в группах с артроскопическим лечением: 81,3 % — в основной группе 1, 71,4 % — в основной группе 2, 60 % в контрольной группе. На поздних стадиях методом стимуляции костного мозга является микрофрактуринг. Однако его использование не выявило преимуществ на III–IV стадиях заболевания. Частота хороших и отличных результатов в отдаленном периоде оказалась сопоставимой: 62,5 % (5 из 8 наблюдений) при микрофрактуринге в основной группе 2 и 58,3 % (7 из 12 наблюдений) — без использования микрофрактуринга в группе контроля. На III–IV стадиях РОКС (группы: основная 2 и контрольная) проведена оценка использования методов симптоматического лечения (дебриджмент). В отдаленном послеоперационном периоде хорошие и отличные результаты достигнуты в 60 % при использовании дебриждмента и в 60 % без использования дебриждмента, что свидетельствует о том, что методы дебриждмента не улучшают отдаленные результаты оперативного лечения на поздних стадиях болезни. Восстановление функции сустава не зависело от локализации поражения и результаты оказались сопоставимыми (табл. 4). Не выявлено влияния возраста и пола на результаты лечения. Обсуждение результатов По литературным данным, отдаленные результаты оперативного лечения восстановления функции коленного сустава хуже ранних результатов, что связывают с дегенерацией хрящевой ткани в позднем послеоперационном периоде. Это объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регенерат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [6, 13]. В нашем исследовании при оценке поздних результатов процент отличной функции коленного сустава снижался, но оставался самым высоким в основной группе 1 — 50 %, был ниже в основной группе 2 — 28,6 %, и всего 10 % в контрольной группе, что свидетельствует о преимуществах артроскопических методов лечения по сравнению с артротомическими. Результаты лечения были лучше в обеих основных группах, что объясняется щадящей артроскопической методикой оперативного лечения. Однако отдаленные результаты лучше у пациентов основной группы 1, которые оперированы на ранних стадиях болезни. Это можно объяснить высокими регенеративными способностями суставного хряща в детском организме. Оценка методов стимуляции костного мозга показала их высокую эффективность. Однако применение этих методов на поздних стадиях болезни не выявило различий между основной группой 2 и контрольной группами, что говорит о необходимости применения данных методов на ранних стадиях болезни. Выводы В ближайшем периоде наблюдения после оперативного лечения рассекающего остеохондрита коленного сустава отмечены хорошие и отличные результаты, частота которых сопоставима во всех группах и не зависит от оперативного доступа (артроскопический, артротомический) и стадии заболевания. Лучшие отдаленные результаты лечения рассекающего остеохондрита наблюдаются в группах артроскопического лечения, где использованы методы стимуляции костного мозга и симптоматическое лечение. Лучшая функция коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде рассекающего остеохондрита коленного сустава достигается при использовании оперативного лечения на ранних стадиях болезни.

About the authors

Alexey Georgievich Baindurashvili

Research Children’s Orthopedic Institute named after G. I. Turner

Email: info@rosturner.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Director

Sergey Vladislavovich Sergeev

Cheboksary Children’s hospital N 3

Email: drsergey331@rambler.ru
Physician, Traumatology Department

Alexey Vitalievich Moskalenko

Research Children’s Orthopedic Institute named after G. I. Turner

Email: avmoskalenko@yandex.ru
Researcher, Rheumatoid Arthritis Dept.

Nina Anatolievna Pozdeeva

Research Children’s Orthopedic Institute named after G. I. Turner

Email: Pozdeeva.Nina@gmail.com
MD, PhD, Head of Rheumatoid Arthritis Dept.

References

Supplementary files