Palliative surgery in locally advanced thyroid cancer

Full Text

К паллиативным (минимальным) операциям при местно-распространенном дифференцированном раке щитовидной железы (РЩЖ) относятся операции, при которых оставляется значительная часть опухолевой ткани на шее или в средостении [5, 8, 11]. Аргументом в пользу паллиативных вмешательств при «запущенном» РЩЖ считается риск возникновения или уже развившихся жизнеугрожающих осложнений - асфиксии и кровотечения из распадающейся опухоли [3, 4, 13]. Среди нерешенных проблем лечения больных РЩЖ остаются показания и эффективность паллиативных хирургических вмешательств при местно-распространенных опухолях [1, 12]. Спорным также остается вопрос, касающийся выполнения обширных операций при низкодифференцированном, или анапластическом РЩЖ. Многие авторы не рекомендуют выполнять такие операции при данных новообразованиях ввиду отсутствия объективного эффекта [6, 7]: продолжительность жизни больных низкодифференцированными карциномами практически одинакова при агрессивном и консервативном хирургическом подходе. Все операции при низкодифференцированных и анапластических карциномах рассматриваются как паллиативные. Расширение объема хирургического вмешательства в данных ситуациях не улучшает показателей выживаемости больных [2, 9]. Продлить жизнь таких пациентов способны лучевые и лекарственные методы воздействия [10]. Нами прослежены результаты 137 паллиативных хирургических вмешательств, выполненных больным с местно-распространенными дифференцированными формами РЩЖ, оперированным на клинических базах кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, которые составили 29,5 % по отношению к 581 операции, выполненной 464 пациентам с «запущенными» злокачественными опухолями щитовидной железы. К общему количеству пациентов, оперированных в клинике по поводу РЩЖ (2115 больных), этот показатель соответствовал 6,5 %. Среди больных было 109 (79,6 %) женщин и 28 (20,4 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 3,9. Возраст больных колебался от 47 до 80 лет и в среднем составил 68,2 ± 2,1 г, то есть большинство (77,4 %) больных было представлено лицами пожилого возраста, относившимися в группу высокого риска, которые, кроме того, тяжело переносят любые хирургические вмешательства. Чаще всего (20,8 %) паллиативными хирургические вмешательства были при медуллярном РЩЖ (табл. 1). При этом в подгруппе больных медуллярной карциномой были наиболее «молодые» пациенты - их средний возраст составлял 44,8 ± 5,1 г. В подгруппах больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ средний возраст пациентов был значительно больше и мало различался (соответственно 68,5 ± 2,8 г. и 70,1 ± 3,6 г.). В 78 (13,4 %) наблюдениях операции были признаны паллиативными в связи с тем, что приходилось оставлять участки опухолевой ткани на органах шеи и средостения. В 27 (4,6 %) наблюдениях операции были признаны паллиативными вследствие гематогенной диссеминации опухолей. У 32 (5,5 %) пациентов хирургические вмешательства были изначально запланированы как паллиативные вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии и/или пожилого возраста пациентов в сочетании с жизнеугрожающими состояниями - выраженной компрессией органов шеи, кровотечением из распадающейся опухоли (табл. 2). Наиболее частыми видами паллиативных хирургических вмешательств у больных с «запущенным» РЩЖ были резекции опухолей (65/47,0 %) при прорастании карциномы в соседние ткани. Вдвое реже выполнялись резекции опухолей с оставлением части метастазов на органах шеи (30/21,7 %). При наличии отдаленных метастазов опухоли удалялись полностью (27/19,6 %), после чего больные подвергались лучевой терапии (табл. 3). В 9 из 78 наблюдений (11,5 %) паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилась химиотерапия и дистанционная лучевая терапия. В двух наблюдениях трахеостомия была временной, деканюляция проведена через 3 и 7 месяцев. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполнялась постоянная гастростомия. В наших наблюдениях ни разу не возникала необходимость во временной гастростомии. Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовалась модифицированная методика трахеостомии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовались пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного в каждом случае диаметра. Поперечная цервикотомия производилась на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировалось двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомическая трубка выводилась через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполнялась интубация через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления (рис. 1). Данный метод трахеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 12,5 %, даже в случаях, когда было трудно или невозможно освободить участок трахеи от опухоли и трахеостома накладывалась через опухолевую ткань. Сроки направления больных для лучевой терапии почти не отличались от группы пациентов, которым трахеостома не накладывалась. Этот способ трахеостомии разработан в клинике (Романчишен А. Ф., 1992; Залмовер Е. А., 2002) и защищен авторским свидетельством № 200473112/05 (004186). Большинство пациентов с местно-распространенным РЩЖ хорошо или удовлетворительно переносили паллиативные хирургические вмешательства. Послеоперационная летальность составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гипостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %). Выживаемость больных после паллиативных операций зависела от гистологической формы опухоли. После паллиативных вмешательств у 104 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ 42 пациента (40,4 %) прожили 5 лет и более. В группе из 33 больных медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживаемость была значительно ниже и составила 18,1 % (6 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9 % (30 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 27 (25,9 %) больным проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению жизни этих пациентов. Среди больных распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая двух пациентов, которым проведены курсы дистанционной лучевой терапии. У 327 больных местно-распространенным РЩЖ, перенесших радикальные (комбинированные и расширенные) хирургические вмешательства, 5-летняя выживаемость равнялась 80,4 %. После паллиативных операций у 137 пациентов 5-летняя выживаемость была значительно (р < 0,05) ниже и составила 35,0 %. Тем не менее несмотря на неполное удаление «запущенных» опухолей более чем треть пациентов прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных и говорит об относительно благоприятном течении высокодифференцированных форм рака ЩЖ. После паллиативных хирургических вмешательств показатели 5-летней выживаемости у больных папиллярным раком были выше (р < 0,5) по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 % и 37,9 % соответственно). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми при папиллярном и фолликулярном РЩЖ и составил 18,1 %. То есть тенденция не отличалась от общей группы больных РЩЖ и в группах пациентов, перенесших радикальные комбинированные и расширенные операции. В отношении влияния пола и возраста пациентов зависимости были сходными в группах паллиативных, комбинированных и расширенных операций. Ухудшение прогноза после паллиативных операций отмечалось у лиц мужского пола и у пациентов старше 60 лет. 5-летняя выживаемость пациентов мужского пола после паллиативных операций составила 25,0 % и была существенно ниже (р< 0,05), чем у женщин (37,6 %). Показатели 5-летней выживаемости у больных моложе 60 лет были значительно (р < 0,05) выше, чем у пациентов более старших возрастных групп (соответственно 46,4 %и 27,2 %). Эти данные подтверждают существующее мнение (согласно прогностическим системам AMES и AGES) об ухудшении прогноза при раке ЩЖ у лиц мужского пола и пожилых пациентов. Следует также отметить, что во всех анализированных группах наибольшее число смертей наблюдалось в течение первого года после установления диагноза и хирургического лечения. Таким образом, паллиативные операции пришлось выполнить примерно каждому четвертому больному с местно-распространенной карциномой ЩЖ. Большую часть пациентов, которым были выполнены паллиативные вмешательства, составили лица пожилого возраста, зачастую отягощенные сопутствующей патологией. Необходимость в таких операциях возникает при перспективе дальнейшего лечения больного нехирургическими методами, а также при серьезных осложнениях опухолевого процесса, угрожающих жизни. Более чем у каждого десятого пациента паллиативную операцию приходилось заканчивать временной или постоянной трахеостомой. С целью снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений применялась оригинальная модификация трахеостомии. Выживаемость больных ухудшалась в ряду: расширенные, комбинированные, паллиативные операции. Тем не менее даже после паллиативных операций более чем треть больных прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных и говорит об относительно благоприятном течении дифференцированных форм РЩЖ.

About the authors

Georgy Otarovich Bagaturiya

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: geobag@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head. Department of Operative Surgery and Topographic anatomy

Anatoly Filippovich Romanchishen

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: afromanchishen@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head. Department of Hospital Surgery with Traumatology and Military Surgery Courses

References

Supplementary files