Outcomes in children treated with therapeutic hypothermia in the neonatal period

全文:

Сокращения:

ТГ – терапевтическая гипотермия

НЭ – неонатальная энцефалопатия

ГМ – головной мозг

Введение.

Неонатальная энцефалопатия (НЭ), возникающая в результате перинатальной асфиксии, остается одной из самых неоднозначных патологий, с которой сталкиваются врачи на современном этапе [25, 19]. Частота повреждений головного мозга, связанных с перинатальной асфиксией, составляет 8,5 на 1000 живорождений во всем мире, при этом в последнее время улучшения не наблюдается даже в развитых странах [13, 14]. Неонатальная энцефалопатия по-прежнему является одним из важных этиологических компонентов в развитии детского церебрального паралича, умственной отсталости и эпилепсии [5, 12]. Несмотря на развитие перинатальной медицины, в настоящее время существует только одно доказанное эффективное лечение НЭ – это терапевтическая гипотермия (ТГ), которая значительно снижает смертность и неблагоприятные исходы в неонатальном периоде [3, 4, 16, 17, 23, 30]. Однако, имеющиеся сведения о отдаленных когнитивных и двигательных исходах у детей, получивших ТГ в первые 6 часов жизни, весьма спорны [16, 18, 20].

Цель работы направлена на оценку отдаленных исходов у детей, получивших лечение терапевтической гипотермией в раннем неонатальном периоде, путем проведения систематического обзора доступных литературных источников.

Основная часть

Неонатальная энцефалопатия (НЭ) возникает вследствие перинатальной асфиксии и характеризуется повреждением белого вещества головного мозга (ГМ) и подкорковых структур ГМ [2, 6, 22, 25]. Спустя несколько часов от асфиксии возникает вторичное повреждение головного мозга через активацию процесса эксайтотоксичности, свободнорадикального повреждения и асептического воспалительного процесса [1, 2]. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует уменьшению вторичного энергодефицита клеток, блокирует высвобождение глутамата и синтеза свободнорадикальных частиц, ингибирует воспаление и апоптоз [6, 8-10]. Однако оценка эффективности данного метода лечения не однозначна [4, 7, 24, 25].

В 2021 году была опубликована работа ученого Бристольского университета Spencer А. с соавторами, в которой установлена сохранность микроструктурных нарушений в головном мозге у детей, перенесших неонатальную энцефалопатию, не смотря на проведение ТГ, что и определило неблагоприятный неврологический исход у данной категории детей в будущем. Эти нарушения затрагивали области, участвующие в зрительно-пространственной обработке и внимании, итогом чего был значительный дефицит когнитивных функций в возрасте 18 месяцев жизни [25]. Снижение связи с многочисленными областями, участвующими в зрительно-пространственной обработке и внимании, согласуется с поведенческими нарушениями в исследование, проведенным Tonks J. и соавторами, где демонстрируется снижение зрительно-пространственной обработки, трудности с вниманием и более медленная реакция в данной группе детей [28]. В исследованиях Jary S. и Lee-Kelland R. точно также установлено, что сенсомоторные области, таламокортикальные связи могут быть причиной снижения двигательной активности при отсутствии ДЦП, а нарушение связи с миндалевидным телом может приводить к эмоциональным и поведенческим нарушениям [12, 16]. Эти результаты иллюстрируют сохраняющуюся уязвимость функций головного мозга после НЭ, несмотря на проведение процедуры TГ [25]. На сегодняшний момент остается открытым вопрос, о природе данных микроструктурных повреждений, а именно, вызваны ли эти изменения процедурой ТГ или же это результат повреждения, возникшего в результате НЭ [19, 21, 23, 25]. По данным китайского исследователя Weng B. индекс умственного и психомоторного развития в 18 месяцев жизни в группе детей, получивших ТГ, был значительно выше, чем в группе детей, получивших традиционную терапию [8, 29]. Ряд исследований по катамнестическому наблюдению за детьми подтверждает, что терапевтическая гипотермия улучшает не только неонатальные исходы, но и снижает вероятность инвалидизации в возрасте до 18 месяцев жизни [8, 10, 26].

Однако, несмотря на перспективность данного метода лечения, имеются тревожные данные не только по заболеваемости, но и смертности детей далеко за пределами неонатального периода. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании «HELIX» на базе семи отделений интенсивной терапии новорожденных в Индии, Шри-Ланке и Бангладеш проведена оценка исходов детей в 3-х временных точках: неонатальный период, младенческий возраст (18–24 месяца), детский возраст (5–10 лет). На основании полученных данных установлено, что терапевтическая гипотермия связана с тревожным увеличением смертности детей во всех исследуемых временных точках. Авторы делают выводы, что данный вид лечения должен быть осуществлен в стационарах 3-го уровня оказания неонатальной помощи и рекомендован к немедленному прекращению в условиях «ограниченных ресурсов» [27]

Проведенное в 2015 году в Великобритании наблюдательное исследование Jary S. показало, что у 18 детей, получивших в первые 72 часа жизни ТГ, в возрасте от 18 до 24 месяцев жизни развился ДЦП [13]. Продолжив данное исследование, уже в 2019 году были опубликованы результаты, свидетельствующие о том, что у 11 детей (38%) в возрасте 6-8 лет, перенесших ТГ, имеются когнитивные и двигательные нарушения, которые не прогнозировались по показателям развития до 18 месяцев [11, 13, 15]. Данный результат подтверждается результатами исследования их коллег из Бристольского университета, которые указывают на низкие показатели IQ и эмоциональные трудности у данной категории детей в школьном возрасте, чем у их сверстников [16]. В будущем дети, получавшие ТГ имеют нарушение слуха, зрения, снижение способности к визуально-пространственной обработке, трудности с вниманием и замедление времени реакции [8, 26, 28].

Заключение

В настоящее время ТГ – является новейшим методом лечения новорожденных с тяжелой НЭ, основанным на нейробиологических достижениях и признана клиницистами всего мира как эффективный. Однако проведенные исследования показывают максимальную эффективность данного метода в оценке краткосрочных исходов и неоднозначную оценку по долгосрочным исходам. Является ли это результатом непосредственного влияния данной лечебной методики или основную роль играет степень тяжести НЭ и, следовательно, микроструктурные нарушения головного мозга – на сегодняшний момент крайне дискутабельный вопрос. Высокий риск развития в будущем неврологического дефицита требует от клиницистов персонифицированного подхода к вопросам абилитации данной категории детей.

作者简介

K. Popovskaya

Omsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: christinapopovskaya@yandex.ru

студентка 6 курса педиатрического факультета

俄罗斯联邦

O. Savchenko

Omsk State Medical University

Email: christinapopovskaya@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии

俄罗斯联邦

参考

补充文件