IMPORTANCE OF DENTAL FACTORS IN THE DEVELOPMENT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS

Full Text

Введение В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ), несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении остается заболеванием с неблагоприятным прогнозом, обусловленным тяжелыми осложнениями и высокими цифрами летальности. Согласно официальным данным, в Российской Федерации в период с 2010 г. по 2017 г. внутрибольничная летальность пациентов с ИЭ составила более 20% [5]. В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции (длительная катетеризация вен, гемодиализ). Вместе с тем, несмотря на снижение в количественном плане, состояние ротовой полости и стоматологические манипуляции являются одним из характерных предрасполагающих факторов развития ИЭ [1, 2, 6]. В подавляющем большинстве случаев ИЭ вызывается грамположительными микроорганизмами - стафилококками, зеленящими стрептококками, энтерококками. Ряд грамотрицательных микроорганизмов, в частности бактерии группы HACEK, также являясь типичными возбудителями ИЭ, выделяются гораздо в меньшем количестве случаев [3, 7]. Учитывая спектр типичных возбудителей ИЭ, одним из возможных источников бактериемии является микробиота полости рта, что обуславливает актуальность своевременной санации ротовой полости и изучения влияния стоматологических манипуляций на риски развития ИЭ. Поражение клапанного аппарата сердца и потенциальное значение в развитии инфекционного эндокардита стоматологических факторов Патогенез развития ИЭ обусловлен инфицированием эндокарда путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную, но повторяющуюся бактериемию может вызывать микробиота полости рта во время чистки зубов, использования зубной нити, жевания резинки, особенно у пациентов с несанированной полостью рта, что обуславливает актуальность контроля состояния полости рта у пациентов, входящих в группу риска развития ИЭ [4]. Кроме того, транзиторная бактериемия обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстракции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орошают струей воды, или в тех случаях, когда пациенты сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии значительно увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта [4]. Следует отметить, что при неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию, но у пациентов с пороками сердца или при имплантации любого внутрисердечного устройства могут развиваться микроповреждения эндокарда с формированием тромбов. Микроорганизмы, прикрепляясь к их поверхности, активно размножаются, преодолевая иммунную защиту организма. Формирующиеся вегетации клапанов сердца в результате отложения на их поверхности фибрина, форменных элементов крови, микроорганизмов увеличиваются в размере. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань, вызывает ее деструкцию, что приводит к дальнейшему повреждению клапанного аппарата сердца. Вегетации и их элементы непрочно связаны с эндокардом, при их отрыве развиваются тромбоэмболические осложнения. Бактериемия вызывает массивное поступление бактериальных токсинов и антител в кровоток, провоцируя системное воспаление и интоксикацию. Формирование иммунных комплексов способствует иммуно-воспалительному поражению сосудов, почек и других органов [8, 11]. Отметим, что однозначно не определена тактика в отношении возможности проведения дентальной имплантации. В настоящее время нет данных доказательной медицины против проведения имплантации у пациентов промежуточного и высокого риска. В тоже время с учетом потенциального риска бактериемии при проведении данного вида вмешательств показания необходимо обсуждать индивидуально [4, 10]. Практика назначения антибактериальной профилактики Пациенты с различной сердечной патологией делятся на несколько категорий риска. Так, к категории низкого риска развития ИЭ, сопоставимого с общей популяцией, относятся хирургически корригированные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытый артериальный проток, проведенное коронарное шунтирование, пролапс митрального клапана, его миксоматозная дегенерация, ревматическая лихорадка без поражения клапанов, имплантированные кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор [10]. Наиболее высокий риск, обусловленный уровнем смертности и частотой осложнений, имеют пациенты с протезированными клапанами, пациенты с нелеченными врожденными синими пороками сердца или врожденными пороками сердца после паллиативных шунтирующих операций, кондуитов или других протезов, а также, пациенты уже переносившие ИЭ. Пациенты с любой другой формой заболевания клапанов сердца относятся к категории умеренного риска [10]. Пациентам низкого и умеренного риска развития ИЭ после любых стоматологических вмешательств, не зависимо от их тяжести, проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется [10]. При высоком риске инфекционного эндокардита назначение антибиотиков для профилактики рекомендуется только при манипуляциях в гингивальной или периапикальной зонах зуба или при перфорации слизистой ротовой полости, включая манипуляции с корнем зуба и снятие зубных отложений [10]. Выраженная, но однократная бактериемия при стоматологических вмешательствах в меньшей степени способствует развитию ИЭ, поэтому антибактериальная профилактика рекомендуется только пациентам высокого риска развития ИЭ при узком круге стоматологических манипуляций. Однако, как правило, практические врачи стоматологических специальностей с этой проблемой знакомы не достаточно [11]. В настоящее время антибактериальная профилактика ИЭ ограничена одним введением препарата, проведенного за 1-2 часа до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме [12]. Заключение Наблюдаемая тенденция роста заболеваемости ИЭ обусловлена увеличением числа различных кардиохирургических вмешательств и других инвазивных медицинских процедур. Среди заболеваний, предрасполагающих к развитию ИЭ, возрастает доля протезированных клапанов сердца и дегенеративных пороков клапанного аппарата сердца у пожилых пациентов. Учитывая вышеописанные аспекты, необходимо разъяснять важность гигиены полости рта пациентам с потенциальным риском развития ИЭ. При этом, санация полости рта при высоком риске ИЭ рекомендована дважды в год. Пациентам умеренного риска санацию полости рта необходимо проводить один раз в год. Особенности патогенеза ИЭ обуславливают активное применение антибиотикопрофилактики у пациентов, подвергающихся различным медицинским вмешательствам, в том числе стоматологическим. Однако в большинстве современных рекомендаций по диагностике и лечению ИЭ, в том числе в Национальных клинических рекомендациях и рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов, показания для использования антибиотиков для профилактики ИЭ сужены до категории пациентов наиболее высокого риска.

About the authors

A. I Danilov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

M. D Slivkin

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

T. A Osipenkova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. A Kholodovich

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files