REGIONAL EXPERIENCE IN OUTPATIENT MEDICAL REHABILITATION OF OBESE CHILDREN

Full Text

Введение Ожирение - одна из главных проблем человечества XXI в., что связано с широким его распространением и угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста, снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний [6, 9]. В Европейском регионе уровень ожирения среди населения достиг эпидемических масштабов и продолжает увеличиваться. Ежегодно ожирение становится «виновником» гибели более 1,2 млн. людей и фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, хронических респираторных заболеваний и 13 видов онкологических заболеваний [2, 11, 12]. В Российской Федерации также наблюдается увеличение числа людей с избыточной массой тела. Количество впервые выявленных случаев ожирения среди взрослого населения в 2020 г. достигло 372 тыс., а в 2022 г. превысило 419 тыс. В 2010 г. было зарегистрировано 69 тыс. детей в возрасте до 14 лет с впервые диагностированным ожирением (и 21 тысяча подростков в возрасте 15-18 лет), однако к 2022 г. этот показатель увеличился в полтора раза, достигнув 108,9 тыс. у детей и почти в 2 раза - у подростков (более 40 тыс.) [10]. По данным Росстата, на 1 января 2024 г., в России, где общая численность населения составляет более 146 млн. жителей, 40 млн. страдает ожирением, - это каждый 3-4 житель страны [7]. Изучение проблемы конституционально-экзогенного ожирения (КЭО) у детей с целью его первичной и вторичной профилактики является государственной и общенациональной задачей. Решение этой задачи с учетом полиморбидности заболевания КЭО диктует необходимость разработки и внедрения системы федеральных и региональных профилактических и лечебных мероприятий [3, 4, 8]. Детское ожирение оказывает негативное влияние не только на физическое здоровье, но и на психологическое благополучие ребенка. Дети с избыточной массой тела чаще сталкиваются с социальной изоляцией, буллингом, заниженной самооценкой и депрессиями. Таким образом, медицинская реабилитация детей с ожирением приобретает особое значение как мера профилактики серьезных хронических заболеваний и повышения качества жизни. Медицинская реабилитация пациентов и их маршрутизация осуществляются в соответствии с Приказом Минздрава России от 23.10.2019 N 878н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации детей» и на территории региона - Распоряжением министерства здравоохранения Астраханской области от 30.05.2024 года n 271р «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» детям в Астраханской области» (рис. 1). Рис. 1. Схема маршрутизации пациентов по профилю «медицинская реабилитация» в Астраханской области Сама медицинская реабилитация проводится с учетом уровня сложности проведения медицинской реабилитации и тяжести состояния ребёнка, которое определяют уровень курации (I-V). В соответствии с существующим порядком оказания медицинской реабилитации детям выделяют 5 уровней курации: I уровень курации - лёгкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии без осложнений; II уровень курации - лёгкое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии с наличием осложнений; III уровень курации - среднетяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии с наличием осложнений или их высоким риском; IV уровень курации - тяжелое или среднетяжелое состояние, острое или подострое течение; V уровень курации - крайне тяжёлое или тяжёлое состояние, острое течение, стадия обострения или рецидива. В детских поликлиниках, как в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, организованы условия для проведения III-го этапа медицинской реабилитации, который начинается после окончания острого (подострого) периода или травмы, при хроническом течении заболевания вне обострения, при положительной динамике состояния пациента с учетом уровня курации и рекомендаций в выписном эпикризе предшествующего курса реабилитационного лечения. Пациентов направляет: лечащий врач медицинской реабилитационной комиссии медицинской организации (МРК МО), где пациент завершил реабилитационное лечение второго этапа, врач-специалист, врач-педиатр (участковый), врач общей практики (семейный врач) поликлиники по месту жительства. Эта категория пациентов не должна нуждаться в круглосуточном наблюдении, может проходить медицинскую реабилитацию в дневном стационаре (ДС) и амбулаторном отделении медицинской реабилитации (МР). После окончания 3 этапа медицинской реабилитации в условиях дневного стационара, при наличии показаний, допускается направление в амбулаторное отделение медицинской реабилитации. Наблюдающаяся тенденция роста семейного неблагополучия ставит перед медицинской наукой и практическим здравоохранением задачу изучения особенностей семей из групп риска, дифференциации неблагополучных семей по четким критериям, более точного определения сущности и специфики особенностей семейного неблагополучия [1]. Реабилитация пациентов с ожирением - один из главных элементов восстановительного лечения. Современные зарубежные методики комплексной реабилитации предполагают совместную работу педиатра, гастроэнтеролога, диетолога, психолога, фитнесс-инструктора и коучера, а также привлечения, по необходимости, узких специалистов (эндокринолога, кардиолога, сомнолога, нефролога, ортопеда и других [5]. Цель исследования - проанализировать практический опыт медицинской реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением в амбулаторных условиях на примере отделения медицинской реабилитации Детской городской поликлиники №1 г. Астрахани. Методика Проведен ретроспективный анализ выписок из медицинских карт 76 пациентов до 18 лет, получавших курсовое реабилитационное лечение в отделении медицинской реабилитации Детской городской поликлиники №1 г. Астрахани с 2022 по 2024 гг. Проводился математическо-статистический контент-анализ данных на основе учетно-отчетной медицинской документации (ф026у, ф003у) за анализируемый период, интервьюирование пациентов и их представителей. Результаты исследования и их обсуждение Проведен анализ структуры пролеченных пациентов с заболеваниями эндокринной системы. Установлена доля пациентов с ожирением в структуре патологии, с которой дети проходили медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях на III этапе в ОМР ДГП №1 с 2022 по 2024 гг. (рис. 2). Полученные данные демонстрируют, что доля пациентов с эндокринными заболеваниями составляет около 6% от общего числа пациентов. Каждый третий пациент с заболеванием эндокринной системы проходил МР по поводу ожирения. С учетом тяжести пациентов с ожирением были выделены больные для 2 и 3 уровней курации (рис. 3). Результаты демонстрируют тенденцию к росту удельного веса пациентов с более тяжелым течением ожирения, с наличием осложнений или их высоким риском. За 2 года рост составил 1,25 раза к 2022 г. Рис. 2. Доля заболеваний эндокринной системы и из них ожирения* в структуре патологии дети, прошедших медицинскую реабилитацию на III этапе с 2022 по 2024 гг, % Рис. 3. Доля пациентов с ожирением *второго и третьего уровня курации в ОМР ДГП №1 с 2022 по 2024 гг., %* Проанализирован половой состав пациентов с ожирением, прошедших МР в ОМР ДГП №1 с 2022 по 2024 гг. %* (рис. 4). Рис. 4. Половой состав пациентов с ожирением, прошедших МР в ОМР ДГП №1 с 2022 по 2024 гг. %* Следует отметить, что преобладание девочек является свидетельством большей приверженности их к лечению и реабилитации, чем их численное большинство. Программа реабилитации включала: составление индивидуального плана питания с расчетом калорий, белков, жиров, углеводов, ведение дневника питания, ежедневный контроль артериального давление, консультации специалистов МРК (педиатр, физиотерапевт, эндокринолог, врач ЛФК, психотерапевт, инструктор-методист), ЛФК индивидуальная с включением аэробной нагрузки, гидрокинезиотерапия через день, сухие углекислые ванны через день, гидромассаж или лечебные души через день, транскраниальная магнитотерапия, синусоидально-модулированный ток, рефлексотрепаия, индивидуальные занятия с психотерапевтом (рис. 5). Рис. 5. Динамика показателей массы тела пациентов с ожирением* в течение курса медицинской реабилитации в амбулаторных условиях в ОМР ДГП №1 По данным интервью и анализа организационной формы лечения среди факторов, повышающих эффективность реабилитации пациентов с ожирением на амбулаторном этапе отмечены следующие основные: пациент не выключается из учебного процесса и своей привычной жизни, модификация образа жизни (повышение уровня физической активности), внедрение привычек, способствующих снижению веса непосредственно в повседневную жизнь. Среди факторов, понижающих эффективность МР были отмечены: низкий уровень комплаентности в отношении рекомендаций по питанию и между курсами реабилитации, низкий процент возврата на повторные курсы (комплексная проблема). Клинический пример: Пациентка 13 лет. Диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени. Анамнез болезни: состоит на «Д» учёте у врача-эндокринолога с диагнозом: Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени. Впервые обратились к эндокринологу в 2022 г. Избыточный вес беспокоит с 9 лет (рис. 6, 7). Рис. 6. Первичная форма реабилитационного диагноза до лечения Обследован: ОАК, копрограмма - без патологии, ОАМ - уратурия, глюкоза крови - 5,6 ммоль/л, HbAlc - 4,8%, инсулин - 21,2 мкЕд/мл, биохимический анализ крови без патологии, тиреоидные гормоны без патологии, эутиреоз, УЗИ органов брюшной полости без патологии, УЗИ щитовидной железы - объём щитовидной железы увеличен (10,6 см3). Консультирован специалистами: эндокринолог - экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени тяжести. Поступил в дневной стационар для проведения курса реабилитационного лечения по основному заболеванию. Жалобы: на повышенную массу тела, повышенный аппетит, диету и рекомендации по питанию не соблюдает, ребенок контактен, активен, самочувствие не страдает. Рис. 7. Первичная форма реабилитационного диагноза после лечения Заключение Реабилитация детей с ожирением в амбулаторных условиях показала свою эффективность при условии комплексного подхода к лечению. Результаты исследования продемонстрировали положительную динамику по показателям массы тела и ИМТ Ключевыми компонентами успешной реабилитации стали: 1) Регулярные физические нагрузки с учетом тяжести заболевания. 2) Низкокалорийная диета (дефицит до 10%). 3) Лечебная физкультура и занятия в тренажерном зале. 4) Гидрокинезотерапия (занятия в бассейне). 5) Комплексная физиотерапия. Ограничения программы показали, что за короткий срок невозможно кардинально изменить физическую подготовленность детей. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы.

About the authors

M. V Bogdanyants

Astrakhan State Medical University

Email: bogdanmv1960@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России 121, Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

A. V Filipchuk

Astrakhan State Medical University

Email: filipchuk777797@yandex.ru
ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России 121, Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

G. S Hazova

Astrakhan State Medical University

Email: xgs21@yandex.ru
кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт отделения медицинской реабилитации, ГБУЗ АО «Детская Городская Поликлиника №1» 121, Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

A. Y Shmeleva

Astrakhan State Medical University

Email: anz-astra@yandex.ru
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней поликлинической и неотложной педиатрии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России 121, Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

References

Supplementary files