FEATURES OF CHOICE OF THE ANTIMICROBIAL THERAPY OF INFECTIVE ENDOCARDITIS


Cite item

Full Text

Abstract

Objective. To highlight the epidemiology and main features of the choice of antimicrobial therapy for enterococcal infective endocarditis. Methods. Based on the available sources of information, data on the recommended principles of managing patients with enterococcal infective endocarditis are presented. Results. Along with the increasing role of Staphylococcus aureus in infective endocarditis, there is also a tendency to increase the isolation of Enterococcus spp. The probable reason for this is the high frequency of pathology of the abdominal cavity and the small pelvis, and as a result, the fact that Enterococcus spp. is currently one of the main causes of outpatient and nosocomial cases of bacteremia. Conclusions. The significance of the infective endocarditis problem is confirmed by the lack of a downward trend in the incidence and mortality rates of this pathology. Improving the management of patients with infective endocarditis is impossible without knowledge of the diagnostic and therapeutic features, a clear understanding of the etiological structure, and consideration of global and local data on antimicrobial therapy.

Full Text

Введение В настоящее время, заболеваемость инфекционным эндокардитом (ИЭ) составляет до 10 случаев на 100 тыс. человек в год, а внутригоспитальная летальность в некоторых регионах мира может достигать 20% [7, 10]. Высокие цифры летальности при ИЭ во многом обусловлены развитием тяжелых осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, формирование инфекционных аневризм [2, 8]. В рамках борьбы с инфекционной патологией, особой проблемой является антибиотикорезистентность и меры ее сдерживания. Распространенность резистентности может значительно различаться в разных странах и географических регионах. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы стафилококков и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам [1, 12]. Учитывая этиотропную направленность антимикробной терапии (АМТ) при ИЭ согласно разработанным клиническим рекомендациям, выбор наиболее рациональных ее схем при различных этиологических вариантах является приоритетной задачей при ведении пациентов с данной патологией. Эпидемиология инфекционного эндокардита энтерококковой этиологии В последние десятилетия во многих странах отмечается увеличение регистрируемых случаев ИЭ. Одной из причин данной ситуации является увеличение количества случаев протезирования клапанов сердца [4, 12]. В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции (длительная катетеризация вен, гемодиализ). Принципиально важным является увеличение количества внутригоспитальных случаев ИЭ в результате проведения инвазивных диагностических и терапевтических мероприятий. Согласно ряду исследований, частота подобных случаев ИЭ достигает 30% [3, 12]. Принципиально важным является увеличение количества внутригоспитальных случаев ИЭ в результате проведения инвазивных диагностических и терапевтических мероприятий. Согласно ряду исследований, частота подобных случаев ИЭ достигает 30% [6, 11]. В подавляющем большинстве случаев ИЭ вызывается грамположительными микроорганизмами - стафилококками, зеленящими стрептококками, энтерококками. Грамотрицательные микроорганизмы, в частности такие, как бактерии группы HACEK, выделяются гораздо в меньшем количестве случаев. Так, согласно данным многоцентрового исследования МАЭСТРО, включившем 406 случаев из различных регионов РФ, наиболее часто выделялись стафилококки и энтерококки [1]. Следует подчеркнуть, что при стафилококковой этиологии ИЭ протекает в острой форме. При стрептококковой и энтерококковой этиологии ИЭ чаще протекает в подострой форме с нормальной или субфебрильной температурой тела и неспецифическим симптомами, которые могут скрыть истинную картину [4, 10]. Практика назначения антимикробной терапии при инфекционном эндокардите энтерококковой этиологии Назначение адекватной АМТ у пациентов с ИЭ способствует снижению летальности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанов сердца [9]. Особенностью АМТ у пациентов с ИЭ в настоящее время является длительное применение больших доз антимикробных препаратов. При этом гораздо более предпочтительным является применение препаратов с бактерицидной активностью [4, 12]. Несмотря на отсутствие на сегодняшний день четких доказательств преимущества комбинированной терапии ИЭ над монотерапией, в ряде случаев комбинированный характер терапии имеет принципиально важное значение. Согласно полученным в ходе проведенных исследований данным, комбинированная АМТ способствует профилактике рецидивов и снижению длительности терапии, в особенности в случае энтерококковой этиологии [4, 10]. Наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с ИЭ являются сочетания β-лактамных антибиотиков и гликопептидов с аминогликозидами. Вместе с тем, учитывая что пациенты с ИЭ имеют потенциально полиорганную недостаточность, в том числе почечную недостаточность, данные схемы вызывают опасения развития нефропатии. В подтверждении этому служит тот факт, что в последнее время в медицинской литературе все больше появляются работ, согласно которым доказываются эффективность и снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций при применении потенциально более безопасных комбинаций, прежде всего комбинации ампициллина с цефтриаксоном в отношении Enterococcus faecalis [13-15]. Длительность АМТ пациентов с ИЭ составляет 4-6 недель, в случае поражения протезированных клапанов достигает 8 недель. Вместе с тем, не всегда имеется возможность столь длительной госпитализации пациента. В связи с этим, на сегодняшний день имеются данные о потенциальной возможности применения амбулаторной парентеральной АМТ. При этом следует отметить, что данный вид терапии имеет ограничения и она допустима лишь тогда, когда у изначально госпитализированного пациента в стационар отмечается положительная клиническая динамика, отсутствуют серьезные риски развития осложнений и существуют необходимые условия ухода за пациентом в амбулаторных условиях [4, 10]. Заключение Не смотря на установленные алгоритмы АМТ в отношении подавляющего большинства случаев ИЭ, в настоящее время продолжаются дискуссии, касающиеся вопросов рационального выбора терапии у пациентов с ИЭ. С появлением современных препаратов, практические врачи получили возможность проведения эффективной АМТ инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными микроорганизмами. В случае ИЭ, с целью минимизации рисков рецидива, особенно важно наличие у препаратов выраженной бактерицидной активности. Особенностями энтерококкового эндокардита являются: сниженная чувствительность к бактерицидному действию антибиотиков, необходимость продленного применения (до 6 недель) с целью эрадикации комбинациями антибактериальных средств. В случае ИЭ, вызванного E. faecium, терапевтические возможности ограничены, что может потребовать назначения препаратов в режиме off-label. АМТ при энтерококковой этиологии ИЭ должна носить строго комбинированный характер. Препаратами выбора являются аминопенициллины или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами I и II поколения. Полноценной заменой аминогликозидам может служить цефтриаксон, актуальность назначения которого ассоциируется со снижением риска развития нефротоксичности.
×

About the authors

A. I Danilov

Smolensk State Medical University

Email: dr.danandr@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. A Nikulin

Smolensk State Medical University

Email: anatoly.nikulin@gmail.com
ассистент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

T. A Osipenkova

Smolensk State Medical University

Email: tatianaosipenkova@gmail.com
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

D. V Mavreshko

Smolensk State Medical University

Email: darya.mavreshko@gmail.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

  1. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В. и др. Этиология инфекционного эндокардита в России // Антибиотики и химиотерапия. - 2015. - Т.17, №1. - С. 4-10. @@ Danilov A.I., Alekseeva I.V., Asner T.V. i dr. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. - 2015. - V.17, N1. - P. 4-10. (in Russion)
  2. Данилов А.И., Козлов Р.С., Козлов С.Н., Дехнич А.В. Практика ведения пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации // Антибиотики и химиотерапия. - 2017. - Т.62, №1-2. - С. 7-11. @@ Danilov A.I., Kozlov R.S., Kozlov S.N., Deknich A.V. Antibiotiki i himioterapiya. Antibiotics and chemotherapy. - 2017. - V.62, N1-2. - P. 7-11. (in Russion)
  3. Данилов А.И., Козлов Р.С., Лямец Л.Л. Структура факторов риска инфекционного эндокардита в Российской Федерации // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2018. - Т.17, №4. - С. 113-117. @@ Danilov A.I., Kozlov R.S., Lymets L.L. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. Bulletin of the Smolensk state medical academy. - 2018. - V.17, N4. - P. 113-117. (in Russian)
  4. Данилов А.И., Сливкин М.Д., Фоминых С.Г., Шукиль Л.В. Обзор Российских рекомендаций по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2022. - Т.21, №4. - С. 153-157. @@ Danilov A.I., Slivkin M.D., Fomin S.G., Shukil L.V. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. Bulletin of the Smolensk state medical academy. - 2022. - V.21, N4. - P. 153-157. (in Russian)
  5. Чипигина Н.С., Белостоцкий А.В. Инфекционный эндокардит: изменение предрасполагающих факторов и эволюция возбудителей // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т.9, №4. - С. 242-250. @@ Shipigina N.S. Belostockij A.V. Serdce: zhurnal dlya praktikuyushchih vrachej. Heart: journal for medical practitioners. - 2010. - V.9, N4. - P. 242-250. (in Russian)
  6. Ambrosioni J., Hernandez-Meneses M., A Téllez, J Pericàs et al. The Changing Epidemiology of Infective Endocarditis in the Twenty-First Century // Current Infectious Disease Reports. - 2017. - N5 (19). - P. 21.
  7. Bin Abdulhak A.A. Global and regional burden of infective endocarditis, 1990-2010: a systematic review of the literature // Global Heart. - 2014. - V.9, N1. - P. 131-143.
  8. Cancan N. Clinical and microbiological findings of infective endocarditis // Journal of Infection in Developing Countries. - 2016. - V.10, N5. - P. 478-487.
  9. Chambers J., Sandoe J., Ray S., Prendergast B. et. al. The infective endocarditis team: recommendations from an international working group // Heart. - 2014. - V.100. - P. 524-527.
  10. Dayer M.J., Jones S., Prenderqast B. et. al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis // Lancet. - 2015. - V.385. - P. 1219-1228.
  11. Erwin J.P., Otto C.M. Infective endocarditis: old problem, new guidelines and still much to learn // Heart. - 2014. - V.100, N13. - P. 996-998.
  12. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et. al. 2015 ESC Guidelines for the management of infecive endocarditis: The Task Force for the Management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for C1ardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) // European Heart Journal. - 2015. - V.36 (44). - P. 3075-3128.
  13. Munita J.M., Arias C.A., Murray B.E. et. al. Enterococcus faecalis infective endocarditis: is it time to abandon aminoglycosides? // Clinical Infectious Diseases. - 2013. - V.56, N9. - P. 1269-1272.
  14. Pericas J.M., Cervera C., del Rio A. Changes in the treatment of Enterococcus faecalis infective endocarditis in Spain in the last 15 years: from ampicillin plus gentamicin to ampicillin plus ceftriaxone // Clinical Microbiology and Infection. - 2014. - V.20, N12. - P. 1075-1083.
  15. Reyes K., Zervos M. Endocarditis caused by resistant enterococcus: an overview // Current Infectious Disease Repots. - 2013. - V.15, N4. - P. 320-328.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных

 

Используя сайт https://journals.rcsi.science, я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных») даю согласие на обработку персональных данных на этом сайте (текст Согласия) и на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика» (текст Согласия).