Том 23, № 6 (2021)

Цель. Коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная РНК-вирусом SARS-CoV-2, характеризуется не только поражением дыхательного тракта, но и серьезными повреждениями эндотелия и нарушениями в системе гемостаза. Мы исследовали изменение картины клеточных элементов крови при поступлении больных в стационар и при выписке из него. Материалы и методы. У 31 больного с подтвержденным диагнозом COVID-19 средней тяжести и тяжелого течения - 28 и 3 человек соответственно, проходивших лечение в специализированной клинике, брали кровь из кубитальной вены при поступлении и перед выпиской из стационара и исследовали ее с помощью сканирующей электронной микроскопии и поточной цитофлоуметрии. Результаты. Электронная микроскопия крови больных показала, что при поступлении в стационар у всех пациентов в крови присутствует значительное число (в 40-100 раз превышающее величину, характерную для здоровых лиц) циркулирующих, поврежденных вирусом эндотелиальных клеток. Эти клетки больных отличает присутствие на мембране многочисленных отверстий, сопоставимых по диаметру с размером суперкапсида вируса SARS-CoV-2, что доказывает факт проникновения вируса в эндотелиальную клетку, где он реплицируется, после чего выходит в кровоток. Результатом такого повреждения эндотелия является денудация сосудов, приводящая к увеличению их проницаемости, развитию отека тканей и воспаления, активации тромбоцитов и выраженному усилению тромбообразования. Такие нарушения сохраняются у части больных и при их выписке из стационара. Показано, что при COVID-19 происходит образование эритроцитарных монетных столбиков (сладжей), способных закупоривать микрососудистое русло, нарушая снабжение тканей кислородом. В крови 80,6% больных как при поступлении, так и при выписке наблюдалась выраженная трансформация части эритроцитов в эхиноциты. Заключение. Несмотря на нормализацию основных лабораторных параметров, характерных для воспаления, негативные эффекты, вызванные вирусом, не элиминируются. Это может служить причиной возникновения так называемого постковидного синдрома, который поражает людей, переболевших COVID-19.

Внедрение фиксированных комбинаций для лечения артериальной гипертонии (АГ) - это эффективная стратегия, направленная на решение проблемы бремени сердечно-сосудистых заболеваний для общественного здравоохранения. Эта стратегия нашла отражение в современных международных руководствах по лечению АГ и поддержана Всемирной организацией здравоохранения. Применение фиксированной комбинации позволяет решать ключевые практические задачи для достижения лучших результатов и улучшения прогноза АГ: обеспечение наибольшей степени снижения артериального давления (АД) и его более низкого целевого уровня, сокращение временного периода для получения целевого АД, повышение приверженности лечению. Фиксированные комбинации включают классы антигипертензивных препаратов, которые при сочетании обладают аддитивным или синергическим действием в снижении АД, способствуют уменьшению/смягчению побочных эффектов, уменьшают количество таблеток и повышают приверженность пациентов, решая проблему полипрагмазии. Однократное дозирование фиксированных комбинаций является еще одним важным преимуществом, обеспечивая приверженность, большую продолжительность действия и уменьшение суточных колебаний АД. Клинические преимущества фиксированных комбинаций подтверждены в ряде крупных исследований и метаанализов. Современная тактика применения фиксированных комбинаций предусматривает их использование на разных стадиях/степени повышения АД. В этой связи разработаны фиксированные комбинации с субтерапевтическими, терапевтическими и максимальными дозами компонентных препаратов. Для использования фиксированных комбинаций в качестве начальной терапии АГ предлагаются препараты с субтерапевтическими дозами компонентов, которые не используются при монотерапии. В таких случаях благодаря комплементарному подбору сочетаемых препаратов можно добиться более значительного и своевременного снижения АД с меньшим количеством побочных эффектов. Современные фиксированные комбинации основаны на 3 основных классах антигипертензивных препаратов: блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II), антагонисты кальция и диуретики. Выделяется 2 принципиальных подхода комбинаций: сочетание блокаторов РААС с диуретиками (диуретиксодержащие) или сочетание блокаторов РААС с антагонистами кальция (не диуретиксодержащие). Такое предпочтение обусловлено результатами доказательной медицины, включая вопросы эффективности, переносимости, побочных эффектов, и подтвержденными исследованиями. В клинических рекомендациях по лечению АГ эти комбинации относятся к предпочтительным (уровень доказательности А). Со временем все больше фиксированных комбинаций становятся непатентованными и появляются надежные генерические комбинированные препараты для лечения АГ, что позволяет снизить стоимость и делает терапию экономически приемлемой.

Хронические неинфекционные заболевания сопряжены с высокой летальностью и затратами на оказание медицинской помощи, в связи с чем необходима безопасная, эффективная и доступная терапия. Выбирая воспроизведенный препарат, врач может руководствоваться предположением, что биоэквивалентность лекарственных веществ является косвенным подтверждением их терапевтической эффективности. Абсолютная уверенность в одинаковой эффективности оригинальных и воспроизведенных препаратов может появиться лишь после проведения хорошо спланированных исследований на сравнение терапевтической эквивалентности. Результаты российского многоцентрового открытого рандомизированного исследования КАРДИОКАНОН, целью которого было сравнение двух вариантов комплексной терапии, основанной на применении только оригинальных или только генерических лекарственных препаратов у лиц со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, показали сопоставимость эффективности оригинальных и воспроизведенных лекарственных препаратов фармацевтической компании «Канонфарма продакшн» при достижении целевых значений артериального давления, частоты сердечных сокращений, липопротеинов низкой плотности и влиянии на качество жизни. Достаточное разнообразие препаратов производства данной фармкомпании открывает возможности для назначения любого из них, но для окончательного подтверждения биоэквивалентности, терапевтической эффективности и взаимозаменяемости оригинальных и воспроизведенных лекарственных препаратов необходимы дальнейшие крупные контролируемые исследования.

Неприверженность лечению или неучастие больного в лечении, частичное или полное, нередко наблюдается среди лиц, имеющих нарушения липидного обмена. Природа этого явления многопланова, так как ее корни - не только в медицинских проблемах. Неприверженность лечению сказывается на отдаленном прогнозе сосудистого заболевания. Обсуждены примеры барьеров на пути выполнения рекомендаций по лечению, которые стоят перед больным и его врачом.

Стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2 (ST2), и натрийуретические пептиды (BNP и NT-proBNP) отражают течение двух разных, но пересекающихся биологических процессов, поэтому маркеры могут предоставить дополнительную информацию о состоянии пациента. Будучи маркером гемодинамической нестабильности и растяжения кардиомиоцитов, NT-proBNP/BNP больше подходит для выявления хронической сердечной недостаточности, но прогностический потенциал этого маркера недостаточен для оценки возможности повторной госпитализации в течение 30 дней, а также других сердечно-сосудистых осложнений (ССО). ST2 является наиболее сильным и клинически значимым прогностическим маркером кумулятивных сердечно-сосудистых событий и смертности. Использование новых высокоспецифичных кардиобиомаркеров позволит прогнозировать развитие ССО с высокой степенью прогностической ценности и, следовательно, позволит профилактически назначать соответствующую патогенетическую терапию, направленную на улучшение качества жизни пациентов, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сокращение экономических затрат государства на лечение сердечной недостаточности и ССО.