Том 22, № 10 (2020)

Кардиотоксичность аминохинолинов заключается в удлинении интервала QT и развитии жизнеугрожающей желудочковой аритмии torsade de pointes. Представлен научный обзор исследований и метаанализов по изучению частоты встречаемости и рисков кардиотоксичности аминохинолинов (хлорохина и гидроксихлорохина). Механизм развития синдрома QT на фоне применения аминохинолинов связан с ингибированием гена hERG открытых калиевых каналов 1A и 1A/1B, участвующих в процессе реполяризации, а также ингибированием калиевых, кальциевых и If-каналов сердца, что приводит к нарушению проводимости и брадикардии. В 3 систематических обзорах данных (1962-2018 гг.) по анализу кардиотоксических побочных эффектов хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина при лечении малярии и заболеваний соединительной ткани выявлены единичные случаи смерти в результате удлинения интервала QT/аритмии TdP, однако данных по частоте выявления удлинения интервала QT было недостаточно. В условиях чрезвычайной ситуации пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 аминохинолины перепрофилированы Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США, Food and Drug Administration - FDA (repurposing) для лечения тяжелой формы острого респираторного синдрома у госпитализированных пациентов. Препараты хлорохин и гидроксихлорохин предназначались для приема короткими курсами с мониторингом контроля интервала QT. Однако уже первые результаты клинических исследований выявили повышение риска госпитальной смертности пациентов с COVID-19. В первом систематическом обзоре исследований при COVID-19 (14 клинических исследований, n=1515) установлены клинически значимое удлинение интервала QT (QT>500 мс или изменение более 60 мс) у 10% пациентов, получавших хлорохин/гидроксихлорохин, и единичные случаи развития аритмии со смертельным исходом. В последующих исследованиях выявлено, что частота случаев удлинения интервала QT на фоне применения хлорохина/гидроксихлорохина составляет от 10 до 23%, при этом зарегистрированы единичные случаи желудочковой аритмии TdP, но существенное увеличение смертности (относительный риск - ОР 1,3-1,50) и внезапной остановки сердца (ОР 1,91), особенно в комбинации с азитромицином (ОР>2,0). FDA и Всемирная организация здравоохранения ограничили применение препаратов при COVID-19. Перспективы дальнейшего лечения инфекции COVID-19 связаны с препаратами ремдесивир и фавипиравир.

Цель. Оценка возможных преимуществ измерения артериального давления (АД) профессиональным тонометром для поточного скрининга АД, пульса, аритмии (осциллометрический метод) в стационаре перед аускультативным методом измерения АД. Материалы и методы. Проанализированы 2503 измерения АД осциллометрическим методом у 165 пациентов. Из них 136 человек - в возрасте от 20-21 года и более с указанием на артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе (1 -я группа), 29 человек (18-20 лет) - молодые лица с отсутствием АГ в анамнезе (2-я группа). Результаты. Всего 13,8% участников никогда ранее не измеряли АД; 24,1% из 2-й группы потребовалась гипотензивная терапия по результатам данного исследования. Процент информированности пациентов об уровне АД среди измерявших аускультативным методом - 10 и 100% - осциллометрическим методом. В ходе исследования у 9,5% пациентов из группы 1 при использовании осциллометрического метода измерения выявлены нарушения ритма сердца. Измерение АД осциллометрическим методом одной постовой медицинской сестрой у всех пациентов отделения требует в 2 раза меньше времени по сравнению с измерением аускультативным методом. Выводы. При измерении АД осциллометрическим методом вне зависимости от возраста и пола наблюдается повышение осведомленности об уровне АГ. С учетом своевременности измерения и подачи данных в историю болезни у стационарных больных для точной и ускоренной коррекции АГ, выявления нарушений ритма сердца предпочтителен выбор профессионального тонометра на основе осциллометрического метода для поточного уточнения АД, пульса, аритмии. При регулярном контроле АД отмечается коррекция поведенческих факторов риска и приверженности гипотензивной терапии.

Обоснование. Сахарный диабет (СД) является мощным фактором развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что является предиктором неблагоприятного прогноза, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности данной категории пациентов. Цель. Провести динамический мониторинг распространенности ССЗ у взрослых пациентов с СД 1 -го (СД 1) и 2-го типа (СД 2): ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний и артериальной гипертензии - на основе комплексного обследования в мобильном медицинском центре (Диамодуле) при повторных выездах в регионы в 2019 г. по сравнению с выездами периода Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2005-2006 гг.). Методы. Объект исследования - взрослые пациенты с СД 1 и СД 2 (>18 лет), прошедшие обследование в Диамодуле (n=1480), из них 882 пациента -в 2005/2006 гг. (337 - с СД 1 и 545 - с СД 2) и 598 - в 2019 г. (275 - с СД 1 и 323 - с СД 2). Обследование в мобильном медицинском центре включает: оценку антропометрических данных (рост, массы тела, индекс массы тела), биохимическое исследование липидного спектра крови и уровня креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), артериального давления, электрокардиографию, консультацию кардиолога с оценкой данных анамнеза, лабораторных данных, электрокардиограммы. Результаты. Установлено, что за прошедший 13-14-летний период при обоих типах СД значительно снизилась распространенность: ишемической болезни сердца при СД 1 на 4,42% - в 2 раза (р=0,037), СД 2 на 18,34% - в 2,7 раза (р<0,001); инфаркта миокарда при СД 1 на 1,97% - в 1,9 раз (р=0,172), при СД 2 на 3,28% - в 1,5 раза (р=0,1); цереброваскулярных заболеваний при СД 1 на 2,17% - в 3 раза (р=0,074), при СД 2 на 1,45% -в 1,2 раза (р=0,44). Отмечалось улучшение диагностики артериальной гипертензии по сравнению с 2005/2006 гг.: при СД 1 на 6,4% с 44,5 до 51% (д=0,115), при СД 2 на 3,6% с 86,8 до 90,4% (р=0,096). При сравнении с данными регистра СД установлено, что частота ССЗ при активном скрининге в Диамодуле выше регистрируемых данных по обращаемости. Пациенты с СД 1 в выборке 2019 г. были значимо старше (39 лет vs 38 лет), с меньшей длительностью СД 1 (18 лет vs 25 лет), с лучшим уровнем HbA1c (8,7% vs 9,1%). Пациенты с СД 2 в выборке 2019 г. были статистически значимо старше (66 лет vs 58 лет), отличались по возрасту дебюта СД (52 года vs 51 год), большей длительности СД 2 (14 лет vs 7 лет), более низкому уровню скорости клубочковой фильтрации (54 мл/мин/1,73м2 vs 90,6 мл/мин/1,73м2), лучшему уровню общего холестерина (4,6 ммоль/л vs 5,1 ммоль/л), триглицеридов (1,3 ммоль/л vs 2,1 ммоль/л), при этом не отличались по уровню компенсации углеводного обмена (HbA1c) и индексу массы тела. Заключение. Анализ показал значительное снижение распространенности ССЗ у пациентов с СД 1 и СД 2 по сравнению с данными, полученными в период 2005-2006 гг., что является результатом программ профилактики ССЗ и повышения качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

Состояние инсулинорезистентности (ИР) является ключевым звеном патогенеза большого числа болезней, в том числе и сердечно-сосудистых, занимающих лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности в современном мире. Состояния, объединенные ИР, такие как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия, составляют патологическую композицию метаболического синдрома. Рост числа пациентов, имеющих метаболический синдром, обусловлен преобладающими в современном мире нездоровым образом жизни и нерациональным питанием, а также частично ассоциирован с тенденцией глобального старения населения большинства развитых стран. В этой связи необходимо подчеркнуть актуальность связи ИР с развитием специфического осложнения - метаболической кардиомиопатии. Учитывая, что в патогенезе данной кардиомиопатии триггерным событием являются нарушение субстратного равновесия и дальнейшее накопление токсических метаболитов липидов в кардиомиоцитах, предложен термин «липотоксическая кардиомиопатия». Развитие данной кардиомиодистрофии связано с появлением гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда, в дальнейшем трансформирующихся в хроническую сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса. Несмотря на то, что связь между развитием липотоксической кардиомиодистрофии и состояниями, ассоциированными с ИР достаточно тесная, до настоящего времени все терапевтические стратегии, основанные только на комплексной терапии с применением антидиабетических и гиполипидемических препаратов, не привели к уменьшению риска развития кардиомиопатии. Существует потребность в поиске эффективных терапевтических стратегий для снижения частоты развития как липотоксической кардиомиодистрофии, так и сопряженной с ней хронической сердечной недостаточности.

Цель. Выявить влияние сердечной недостаточности на риск развития контрастиндуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), которым показано проведение исследований или вмешательств с внутриартериальным введением контрастного вещества (КВ). Материалы и методы. В работу включены 1023 пациента со стабильной ИБС, получавших оптимальную медикаментозную терапию и имеющих показания к проведению коронароангиографии с возможной ангиопластикой коронарных артерий. Исследование являлось наблюдательным открытым проспективным когортным и включено в базу dinicalTrials.gov под номером ID NCT04014153. КИ-ОПП определялось в случае повышения креатинина на 25% и больше от исходного уровня либо на 0,5 мг/дл и более от исходного и оценивалось через 48 ч после введения КВ. Первичной конечной точкой являлось развитие КИ-ОПП в соответствии с критериями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Большинство больных, включенных в исследование, - лица мужского пола 66,3±10 лет с артериальной гипертензией и повышенной массой тела (индекс массы тела 29,14±5 кг/м2). Результаты. Из 1023 больных, вошедших в исследование, хронической сердечной недостаточностью страдали 76 человек, которые и стали объектом изучения в нашей работе. Частота КИ-ОПП составила 13,2% (10 случаев) при использовании определения, учитывающего относительный прирост сывороточного креатинина, и 4% (3 случая) - по абсолютному приросту показателя. Заключение. Пациенты женского пола с исходно высоким уровнем креатинина и низкой скоростью клубочковой фильтрации, страдающие хронической сердечной недостаточностью на фоне стабильной ИБС, требуют введения меньшего количества КВ и своевременного проведения внутривенной гидратации до и после вмешательства с целью снижения частоты КИ-ОПП.

Обоснование. Недостаточная приверженность пациентов медикаментозной терапии (МТ) хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) является важным компонентом, влияющим на исходы лечения. Цель. Оценка приверженности МТ у пациентов с ХИБС после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в сравнении с пациентами, получавшими только консервативную терапию. Материалы и методы. В исследование включены 150 больных с ХИБС (1-я группа), которым была проведена операция ЧКВ в Тюменском кардиологическом научном центре. Группу сравнения (2-я группа) составили 150 больных с ХИБС, получавших только МТ. Всем пациентам был верифицирован диагноз ИБС и проведена коронароангиография в анамнезе. Срок наблюдения составил в обеих группах 30,8 мес (от 8 до 69 мес). Г руппы пациентов были сопоставимы по основным показателям: полу, возрасту, уровню общего холестерина, наличию сопутствующей артериальной гипертонии и сахарного диабета, функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, по гемодинамически значимому поражению магистральных коронарных артерий, а также артерий 2-го порядка, по типу кровообращения и количеству пораженных сосудов на момент включения в исследование. Пациенты обеих групп были сопоставимы по проведению консервативной терапии. Статистический анализ результатов осуществляли с использованием пакета статистических программ SPSS. Результаты. В группе ЧКВ ФК стенокардии напряжения был более высоким, тогда как в группе МТ чаще регистрировался III ФК. Это отражает положительное влияние ЧКВ на толерантность к физической нагрузке. При анализе регулярно принимаемых препаратов было определено, что пациенты, которым была выполнена ЧКВ, чаще использовали все группы препаратов. На очном визите осуществляли биохимическое исследование крови на предмет холестеринового спектра. Обращает на себя внимание низкая явка пациентов в группе МТ по сравнению с группой ЧКВ. Целевой уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не достигнут в обеих группах, но в связи с большей приверженностью приему статинов в группе ЧКВ уровень ЛПНП на 0,7 ммоль ниже, чем в группе МТ. Заключение. Проведение операции ЧКВ больным с ХИБС позволяет не только улучшить ФК стенокардии напряжения, но и существенно увеличить приверженность лечению основными группами препаратов (статинами и антиагрегантами), влияющими на прогноз.

Представлены данные о пищевых продуктах - источниках калия и магния, причинах и последствиях их недостаточного поступления с рационом. Показана высокая распространенность их недостаточности среди населения России. Охарактеризована роль калия и магния при профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Способы повышения калия и магния в рационе включают употребление специальных диет, пищевых продуктов, обогащенных калием и магнием. Обсуждаются критерии выбора и преимущества применения препаратов, одновременно содержащих калий и магний, для улучшения минерального статуса населения.