Том 16, № 7 (2014)
Статьи
Роботизированные технологии в урологии
Аннотация
Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Популяризация скрининговых программ привела к«омоложению» РПЖ за счет диагностирования заболевания у мужчин молодого возраста и выявления ранних форм заболевания. Данный факт позволил предлагать пациентам различные методы лечения локализованных форм РПЖ, в частности РПЭ. Позадилонная РПЭ из открытого доступа (ОРП), предложенная T.Millin в 1945 г. и модифицированная P.Walsh и соавт. в 1980 г., на протяжении длительного времени являлась«золотым стандартом» лечения клинически локализованных форм РПЖ. За последние десятилетия благодаря прогрессивному развитию минимально инвазивных технологий в медицине взгляды урологов изменились в пользу применения робот-ассистированной техники выполнения РПЭ. В настоящее время роботизированные технологии занимают ведущие позиции в хирургии и урологии,превосходя уже широко использующиеся лапароскопические методики. РАРПЭ - наиболее популярная роботическая операция во всем мире. Роботическая РПЭ становится «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ, вытесняя открытую операцию. Многочисленные работы по изучению и анализу выполнения РАРПЭ позволяют выделить преимущества роботической хирургии с точки зрения доказательной медицины.В настоящее время в клинике урологии МГМСУ накоплен наибольший в России опыт хирургического лечения РПЖ. Следует отметить, что кроме лечения рака простаты роботическая техника используется в лечении опухолей почек, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, а также при пластических операциях на мочеточниках и при пролапсе гениталий.В период с ноября 2008 по июнь 2014 г. в клинике урологии МГМСУ РПЭ с использованием роботической установки da Vinci S/Si выполнена 975 пациентам. В этой статье мы приводим статистические данные первых 500 случаев выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии (РАРПЭ).
Consilium Medicum. 2014;16(7):5-7
5-7
Α1-адреноблокаторы в лечении хронического простатита и связанных с ним нарушений фертильности
Аннотация
Достоверная диагностика и патогенетически обоснованное лечение хронического простатита является крайне актуальным ввиду распространенности этого заболевания. Несмотря на имеющиеся в настоящее время успехи и опыт применения разных лекарственных препаратов, многие аспекты медикаментозной терапии хронического простатита остаются спорными и малоизученными. Назначение терапии без учета клинических проявлений заболевания, выраженности функциональных и органических изменений предстательной железы и мочевого пузыря может явиться причиной неэффективного лечения. Актуальным также остается изучение безопасности лечения и сроков безрецидивного течения. В связи с изложенным сотрудниками отдела клинических исследований лекарственных препаратов и диагностических тестов было проведено инициативное исследование эффективности и безопасности применения a1-адреноблокаторов (a1-АБ) у пациентов с хроническим простатитом и связанными с ним нарушениями фертильности. По результатам суммарной оценки показателей кровотока артерий и вен предстательной железы на фоне терапии a1-АБ отмечены нормализация показателей периферического сопротивления (в первую очередь индекса резистентности), повышение максимальных скоростей кровотока артерий и вен, что является подтверждением улучшения кровоснабжения и уменьшения ишемии органа.По данным семиологического обследования в ходе терапии пациентов, страдающих хроническим простатитом и связанными с ним нарушениями фертильности, произошло увеличение количества живых сперматозоидов на 7,5%, подвижных форм - 15,6%, а морфологически нормальных - 7,6%. Также произошла нормализация агглютинации. Устранение воспаления привело к увеличению качественно нормальных форм сперматозоидов. На ультраструктурном уровне это выражалось в нормализации строения ядерных мембран, матрикса и крист митохондрий, следствием чего явились улучшение подвижности сперматозоидов и увеличение количества живых форм.Оценка безопасности показала, что ни у одного пациента не было клинически значимых изменений в общем и биохимическом анализе крови как исходно, так и на протяжении всего исследования. Суммарно на всех визитах отмечены нежелательные явления у 47 (6,2%) пациентов. Степень их выраженности в основном была незначительная либо умеренная, а очевидная или возможная связь с исследуемым препаратом была менее чем в 1/2 случаев.Многие пациенты после окончания исследования продолжали наблюдаться не менее 3 мес (максимально - 5 лет). Применение a1-АБ у пациентов с хроническим простатитом в течение 6 мес привело к длительному безрецидивному течению заболевания, и данное состояние мы назвали постальфаблокаторным эффектом.
Consilium Medicum. 2014;16(7):8-10
8-10
Индивидуальное дозирование ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа как путь повышения эффективностии безопасности медикаментозного лечения эректильной дисфункции
Аннотация
На сегодняшний день эректильная дисфункция (ЭД) является весьма распространенной патологией В настоящее время общепризнан факт, что оптимальным способом лечения ЭД является назначение пациентам препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 (ИФДЭ-5). Этот класс препаратов отличают высокая эффективность, достигающая 80% и более, хорошая переносимость, удобство применения. Все представители группы ИФДЭ-5 имеют одинаковый механизм действия. Проведено большое количество клинических исследований, в ходе которых были изучены эффективность и безопасность ИФДЭ. Важным фактором, который может вызвать необходимость изменения дозы ИФДЭ-5, является негативное влияние ряда лекарственных препаратов на эректильную функцию, а также лекарственные взаимодействия ИФДЭ-5 с группами лекарств, принимаемых пациентом по тем или иным показаниям. В этом контексте врачом при выборе дозы ИФДЭ-5 должны приниматься во внимание и оцениваться 2 основных вида взаимодействия между лекарствами: фармакодинамическое и фармакокинетическое. Индивидуальный подход к дозированию ИФДЭ-5 повышает эффективность, безопасность и переносимость их применения при лечении пациентов с ЭД.
Consilium Medicum. 2014;16(7):11-16
11-16
Рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения - новая альтернативная технология в лечении веногенной эректильной дисфункции
Аннотация
Веногенная эректильная дисфункция и/или патологический венозный дренаж (ПВД) составляет 20-40% в структуре всех причин эректильной дисфункции (ЭД). Как правило, данная патология чаще развивается у молодых пациентов. При умеренно выраженной венозной недостаточности (ВН) возможны консервативные мероприятия: медикаментозное лечение (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа - ИФДЭ-5, по показаниям - андрогенная терапия), а также разные констрикторы, направленные на механическое сдавление основания полового члена для удержания и пролонгации эрекции. При невозможности коррекции ВН консервативными способами рекомендуется оперативное лечение. Нами предложен принципиально иной метод лечения веногенной ЭД путем окклюзии венозных коммуникантов не снаружи, а изнутри - интралюминально. Предлагаемая технология основывается на принципах эндоваскулярной хирургии.С 2009 г. в клиническую практику отделения андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава России запатентована и внедрена безопасная и высокоэффективная методика рентгенэндоваскулярной окклюзии вен простатического сплетения (РЭВОПС) в лечении веногенной ЭД (патент Российской Федерации на изобретение №2438595).РЭВОПС - новая безопасная малоинвазивная и патогенетически обоснованная технология лечения веногенной ЭД. Выполнение РЭВОПС возможно амбулаторно или по принципу стационара одного дня.Необходимым условием для успешного применения РЭВОПС является командность специалистов: уролога, имеющего опыт лучевой диагностики, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в трехмерном лучевом изображении, понимание принципов имплантационной чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов и способность прогнозировать направления перераспределенных потоков крови обеспечат правильное и безопасное расположение окклюзирующих материалов в необходимом месте и нужном количестве, что и будет являться залогом успешности хирургического вмешательства. Современные мировые тенденции, направленные на персонализацию медицины, и все большее пересечение медицинских специальностей для решения конкретных задач представляют РЭВОПС не просто модернизацией возможностей урологов, а способствуют формированию нового кластера врачей - ангиоурологов.
Consilium Medicum. 2014;16(7):16-21
16-21
Гиперактивный мочевой пузырь:эффективное лечение
Аннотация
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - симптомокомплекс, характеризующийся неудержимыми (императивными) позывами к мочеиспусканию: ургентностью, учащенным мочеиспусканием (поллакиурией), ночным мочеиспусканием (ноктурией) и ургентным недержанием мочи. Проблема ГАМП в настоящее время является одной из самых широко обсуждаемых среди урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики. Два известных звена патогенеза ГАМП - патологическое повышение чувствительности гладкомышечных элементов детрузора к ацетилхолину и ишемическое расстройство кровообращения таза с развитием энергодефицита детрузора - полностью подтверждают положительные результаты симптоматической медикаментозной терапии М-холиноблокаторами, a1-АБ и их сочетанием. Многочисленные физиологические, фармакологические и клинические исследования, проведенные в научно-исследовательских и клинических учреждениях нашей страны, вернулись к исследователям наилучшими результатами терапии М-холиноблокаторами, а при их недостаточной эффективности - сочетанием с a1-АБ. По эффективности, переносимости и безопасности они позволяют путем симптоматической терапии значительно улучшать качество жизни больных.
Consilium Medicum. 2014;16(7):22-28
22-28
Антимикробная терапия неосложненных инфекций мочевых путей
Аннотация
Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной,так и в госпитальной практике, и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста. Они занимают 2-е место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения В России рациональный выбор антибиотика при лечении НИМП имеет место лишь в 49,2% случаев. К числу наиболее частых ошибок относится назначение препаратов с неустановленной эффективностью и/или низкой микробиологической активностью. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. В условиях роста резистентности уропатогенов к фторхинолонам и ко-тримоксазолу возрастает роль цефалоспоринов III поколения в лечении НИМП у амбулаторных больных. В отличие от таких антибиотиков, как фторхинолоны и ко-тримоксазол, цефалоспорины можно применять у детей и беременных женщин. Один из наиболее изученных цефалоспоринов III поколения для перорального приема - цефиксим. В России наблюдается минимальная устойчивость возбудителей к цефиксиму, что позволяет рекомендовать его применение для лечения пациентов, страдающих преимущественно внебольничными формами ИМП. В условиях растущей резистентности возбудителей ИМП к традиционно используемым антибактериальным препаратам цефиксим становится одним из антибиотиков выбора для лечения ИМП при выявлении возбудителей, чувствительных к указанному препарату, особенно у пациенток, имеющих такие факторы риска, как наличие острого или хронического пиелонефрита в анамнезе, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и возможность развития восходящего пиелонефрита, беременность.
Consilium Medicum. 2014;16(7):29-33
29-33
Тадалафил в лечении симптомов со стороны нижних мочевых путей: обзор литературы и существующей клинической практики в России
Аннотация
В целом и эректильная дисфункция (ЭД), и симптомы нижних мочевых путей (СНМП), обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), часто встречаются у мужчин, при этом частота обоих заболеваний с возрастом увеличивается. Клиническая практика, связанная с терапией СНМП/ДГПЖ в России, отражает применение традиционной лекарственной терапии, представленной в руководстве EAU и других руководствах, а также видов лечения, специфических для российских условий. Несмотря на отсутствие научно обоснованных доказательств, фитотерапия и пищевые добавки представляют собой часто рекомендуемый вид лечения среди врачей и фармацевтов в России. Причина данного явления сложная и включает в себя воздействие агрессивной рекламы со стороны производителей и недостаточную финансовую поддержку со стороны государства для отдельных категорий пациентов с низким уровнем дохода. С учетом имеющейся на сегодняшний день распространенности СНМП, вызванных ДГПЖ, у мужчин среднего и пожилого возраста в России явно существуют нереализованные потребности в лечении, которые не могут быть удовлетворены применяющимися в настоящий момент видами терапии. В качестве единственного ингибитора ФДЭ-5, в настоящее время зарегистрированного для лечения СНМП у мужчин с ДГПЖ, тадалафил представляет собой средство, которое можно применять либо в виде монотерапии, либо в комбинации с традиционными препаратами в основном у мужчин, страдающих и СНМП/ДГПЖ, и ЭД. В настоящее время постоянно увеличивается количество доказательств того, что тадалафил способствует независимым клиническим улучшениям при СНМП и ЭД.
Consilium Medicum. 2014;16(7):33-41
33-41
Антиоксидативная терапия мужских сексуальных и репродуктивных расстройств (клиническая лекция)
Аннотация
Первые научные данные, показывающие важную роль оксидативного стресса в патогенезе эректильной дисфункции, были проведены в 1996 г. Поскольку большинство процессов в организме находится в определенном динамическом равновесии, не только недостаток, но и чрезмерное образование NO может быть возможной причиной прямых повреждений кавернозных тел. Оно может быть следствием асептического воспаления вследствие болезни Пейрони, травмы полового члена, приапизма. При этом также увеличивается количество пероксинитрита. Именно он оказывает выраженное цитотоксическое воздействие на гладкомышечные клетки пещеристых тел. Исследования in vitro показали, что в мышцах пещеристых тел, подвергшихся воздействию высоких концентраций NO, значительно снижаются активность ДНК и синтез АТФ.Результаты исследований in vivo и in vitro убедительно показывают, что включение антиоксидантов в комплексную терапию мужчин с бесплодием способно не только улучшить их фертильность, но и способствовать предотвращению и эффективному лечению эндотелиальной и эректильной дисфункции, позволяет сохранить копулятивную функцию. В целом и то и другое можно рассматривать как реальный путь преодоления мужского бесплодия.
Consilium Medicum. 2014;16(7):41-46
41-46
Современный взгляд на профилактику рецидивов инфекций нижних мочевых путей
Аннотация
Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) является междисциплинарной, количество больных увеличивается, поэтому залогом успеха являются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно понять, что профилактика РИНМП - это не просто применение препаратов для увеличения продолжительности ремиссии. Для того чтобы проводить адекватную профилактикуразвития инфекций мочевых путей (ИМП), мы должны понимать, что приводит к их развитию, т.е. знать факторы патогенеза. Единые подходы к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций EAU, принципов доказательной медицины уменьшают количество диагностических ошибок, улучшают результаты лечения, предупреждают развитие осложнений, а также являются профилактикой рецидивов.
Consilium Medicum. 2014;16(7):47-50
47-50
Хроническая болезнь почек как общемедицинская проблема: современные принципы нефропрофилактики и нефропротективной терапии
Аннотация
Хроническая болезнь почек (ХБП) - общемедицинская проблема, имеющая глубокие социально-экономические последствия, связанные с ее широкой распространенностью в популяции (10-15% населения), утратой трудоспособности и смертностью вследствие развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), риск которых у пациентов с нарушенной функцией почек возрастает в десятки раз. Актуальным направлением являются поиск и внедрение новых биомаркеров почечного повреждения и нарушения функции почек, более чувствительных и специфичных, более динамично реагирующих на изменение течения ХБП и развитие осложнений терапии. Важнейшей задачей остаются проведение обсервационных проспективных исследований, создание и анализ регистров пациентов с ХБП додиализных стадий, что позволит совершенствовать систему стратификации риска ТПН и ССО, уточнять целевые показатели, предпочтительные комбинации нефропротективных препаратов, оптимизировать тактику лечения.
Consilium Medicum. 2014;16(7):51-64
51-64