Том 9, № 7 (2007)

Послеожоговые стриктуры по-прежнему сохраняют свои позиции среди лидирующих причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пищевода. Рубцовые послеожоговые стриктуры наиболее широко распространены в развивающихся странах, а также в России и остаются в центре внимания специалистов всего мира [1–10]. Основным методом лечения послеожоговых стриктур остается бужирование. Эффективность бужирования достаточно высока и составляет до 95% [1, 2, 5, 6]. Однако по-прежнему серьезную проблему представляет развитие эзофагита в зоне стриктуры и рецидивирование стенотического процесса [1, 6, 7]. Это зачастую вынуждает отказаться от бужирования в пользу резекции пищевода. Методы профилактики эзофагита и повторных стенозов достаточно актуальны [3, 11]. Антисекреторная терапия в качестве средства профилактики повторного стенозирования после бужирования (дилатации) пептических стриктур пищевода стала предметом многих исследований [3, 9–14]. Своевременная диагностика тяжелого рефлюкс-эзофагита и адекватное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) достоверно снижают риск возникновения стриктур [13]. Для больных же с уже сформировавшейся стриктурой является обязательным какой-либо из видов ее дилатации с последующей терапией ИПП [14]. Показано, что они эффективно предупреждают рецидив стриктуры после дилатации и по этому показателю достоверно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина даже в больших дозах [11, 14]. Ведение этих больных при хирургическом или комбинированном лечении с использованием в том числе эндоскопических методик требует обязательной консервативной терапии, направленной на уменьшение травматизации слизистой оболочки пищевода и прогрессирования стриктуры [11, 15]. Антисекреторной терапии при бужировании послеожоговых стриктур пищевода посвящены единичные исследования. Целью нашего исследования было изучить антисекреторную терапию как средство профилактики повторных стенозов после бужирования послеожоговых стриктур пищевода.Без длительной антисекреторной терапии 58% пациентов нуждаются в повторных бужированиях. Потребность в бужировании самая высокая на первом году лечения.Мощное подавление кислотности и заживление эзофагита уменьшают необходимость повторных бужирований.Терапия ИПП эффективно предупреждает рецидив стриктуры после бужирования. При этом наиболее эффективно применение эзомепразола.

В переводе с английского "sludge" обозначает «осадок, грязь, муть, ил». В медицинской литературе можно встретить различные названия билиарного сладжа (БС) – «микролитиаз», «микрокристаллическая болезнь», «псевдолитиаз», «билиарный осадок», «плотная желчь», «билиарный песок» и др. В связи с тем, что адекватного перевода этого слова на русский язык не нашлось, в отечественную литературу этот термин вошел в оригинальной транскрипции.Клиническое значение БС уточняется. Некоторые авторы считают, что это преходящее состояние желчи, другие полагают, что БС является источником формирования желчных камней. Однако не подлежит сомнению, что стадии холецистолитиаза всегда предшествует определенный период более или менее выраженных микро - или макроскопических изменений в структуре желчи, развившихся в результате изменения ее биохимических и физико-химических свойств.Анализ литературы и собственные свидетельствуют о том, что у части пациентов (в зависимости от длительности наблюдения за ними) в 8–32% случаев БС трансформируется в желчные камни. Эти данные определяют клиническую значимость БС и обосновывают необходимость как уточнения причин формирования БС, так и разработки методов терапии при БС, что позволит осуществлять первичную профилактику холелитиаза.

В последние годы особый интерес гепатологов во всем мире привлекает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), определение которой подразумевает наличие следующих условий: выявление преимущественно макровезикулярных жировых включений в ткани печени (при морфологическом исследовании) и отсутствие указаний в анамнезе на длительное употребление алкоголя в токсических дозах. Это новая этиологическая группа заболеваний печени, которая, по-видимому, приблизится или встанет вровень с вирусными, алкогольными и аутоиммунными поражениями этого органа.Грамотный подбор лекарственного препарата подразумевает воздействие его на звенья патогенеза заболевания. Целями лекарственной терапии при НАСГ являются снижение накопления СЖК в печени, восстановление повреждений в мембране гепатоцитов, защита органелл клетки, уменьшение «оксидантного» стресса, уменьшение фиброза. Это значит, что лекарственные препараты, применяющиеся для лечения НАСГ, должны отвечать определенным требованиям, а именно – обладать прямым цитопротективным действием, нормализовать структуру и функцию мембран печеночных клеток и внутриклеточных органелл, способствовать нормализации липидного обмена. Этим требованиям отвечают гепатопротекторы, содержащие в качестве основного действующего вещества эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).

Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание с воспалительными и деструктивными изменениями в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, для которого характерны системные проявления. Основной целью патогенетической терапии является купирование воспаления. При этом необходимо добиться не только быстрой индукции ремиссии заболевания, но и ее устойчивости без приема кортикостероидов. Другими важными составляющими лечения являются улучшение качества жизни пациентов, снижение потребности в оперативных вмешательствах и госпитализациях. Для решения этих задач необходимо использовать эффективную терапию, которая позволит успешно лечить свищи и внекишечные проявления заболевания. Одними из главных остаются проблема прогрессирования болезни Крона и возможность влияния с помощью современной терапии на ее естественное течение.Несмотря на хороший результат кортикостероидов в индукции ремиссии заболевания, они менее эффективны в ее поддержании. Следовательно, уже в самом начале лечения нужно рассматривать альтернативную терапию для предупреждения обострения заболевания.С появлением антицитокиновой терапии появились новые возможности в лечении болезни Крона. Инфликсимаб – это химерный моноклональный анти-туморнекротический фактор антитела, который обладает мощным противовоспалительным эффектом. Инфликсимаб используется для лечения болезни Крона с 1998 г. Результаты многочисленных контролируемых исследований свидетельствуют о его высокой эффективности в индукции ремиссии при активной болезни Крона.

Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome – SIBOS) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и малабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие так называемых фекальных микроорганизмов, имеющих клиническое значение. Частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника и др.) колеблется от 70 до 97% [1]. Основной причиной развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке является затруднение двигательной функции кишечника с формированием стаза содержимого.Задача практикующего врача – своевременная диагностика заболеваний пищеварительного тракта на самых ранних стадиях, их профилактика с самого раннего возраста, в том числе путем подбора правильного питания и своевременного назначения, по показаниям, современных средств для коррекции дисбиотических отклонений.

Конец ХХ в. ознаменовался большим числом научных открытий и разработок, к числу которых можно отнести создание концепции функционального питания. Ключевыми элементами функционального питания во всем мире признаны пробиотики и различные продукты, содержащие пробиотические микроорганизмы [1]. Их включение в пищевой рацион обеспечивает организм не только энергетическим и пластическим материалом, но, в большей степени, влияет на функциональное состояние различных органов и систем, обеспечивая поддержание здоровья, смягчает воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, стрессов, снижает риск развития ряда социально значимых заболеваний и т.д. Во многих странах производство и массовое использование данных продуктов для сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни стали государственной политикой в области здравоохранения и пищевой промышленности [2]. Параллельно с созданием новых форм и категорий пробиотических продуктов ведутся интенсивные научные исследования, в том числе клинические, направленные на получение доказательств их положительного влияния на здоровье человека. Одной из общедоступных и интенсивно разрабатываемых в последние годы категорий продуктов функционального питания являются пробиотические продукты, в том числе содержащих бифидобактерии и другие молочно-кислые бактерии, пищевые волокна.

Асцит (от греческого "askos" – сумка, мешок) – это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости.Асцит в зависимости от количества асцитической жидкости подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном исследовании – ультразвуковом и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота).Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% – злокачественные опухоли, в 3% – застойная сердечная недостаточность, в 1,7% – туберкулезный перитонит. Более редкими причинами является нефротический синдром, острый панкреатит.

Лечение хирургических инфекций до настоящего времени во многих случаях представляет большие трудности. Это в первую очередь касается больных с тяжелыми некротическими изменениями тканей и развивающейся полиорганной недостаточностью. В последние годы трудности лечения хирургической инфекции усугубляются широким распространением резистентности (во многих случаях полирезистентности) микроорганизмов, что значительно снижает эффективность многих антибактериальных препаратов. Эта проблема в значительной степени относится к тяжелым хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей. Эффективность лечения больных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей во многом определяется не только своевременностью хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и выявлением дополнительных очагов инфекции (легкие, почки и др.), которые нередко наблюдаются у таких больных (инфекции дыхательных путей встречаются в 30%, бактериурия – в 70–80%). Своевременное назначение стартовой системной антибактериальной терапии, направленной на подавление возбудителей инфекции, позволяет снизить летальность при сепсисе и осложненном течении раневой инфекции до 23%, а при анаэробной неклостридиальной инфекции – до 15% [1]. Среди большого числа антибактериальных препаратов, применяемых при лечении инфекции кожи и мягких тканей, одно из ведущих мест занимают антибактериальные препараты фторхинолоны [2]. Группа фторхинолонов насчитывает более 30 антибактериальных препаратов, 8 из которых (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) зарегистрированы в России и применяются при лечении инфекций разного генеза и локализации [3]. Среди этих препаратов первые три наиболее широко применяются при лечении хирургической инфекции, в том числе при инфекциях кожи и мягких тканей. В отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского хорошие результаты наблюдались при применении практически всех зарегистрированных в России фторхинолонов. Так, при лечении инфекций кожи и мягких тканей, клиническая эффективность офлоксацина составила 85–91%, бактериологическая – 74–80% [4]; ломефлоксацина – 97 и 65% соответственно [6], спарфлоксацина – 100 и 87,5% [7]. Высокий клинический и бактериологический эффект получен при применении пефлоксацина [5]. Среди фторхинолонов наиболее широкое распространение имеет ципрофлоксацин

Кислотно-щелочное равновесие (кислотно-основное равновесие, кислотно-щелочной баланс, равновесие кислот и оснований) – относительное постоянство концентрации водородных ионов во внутренних средах организма, обеспечивающее полноценность метаболических процессов, протекающих в клетках и тканях. Кислотно-основное состояние (КОС) – сбалансированный процесс образования, буферирования и выделения кислот для поддержания относительно постоянного соотношения водородных [Н+] и гидроксильных [ОН-] ионов, что определяет оптимальный характер обменных процессов и физиологических функций.Анализ газов крови и рН оказывает наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного по сравнению с любым другим лабораторным исследованием. Правильная интерпретация анализа газов крови и рН позволяет своевременно начать проведение корригирующей терапии, которая в первую очередь направлена на устранение причины возникновения кислотно-основных нарушений. В неотложных случаях чаще всего применяются такие буферные растворы, как бикарбонат натрия или Трометамол. Трометамол способен поддерживать нормальные значения рН крови в течение времени, достаточного для восстановления функции систем гомеостаза, в связи с этим может применяться при многих критических состояниях, сопровождающихся ацидозом.

Несмотря на появление большого числа анальгетических препаратов и схем послеоперационного обезболивания, данная проблема остается одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных в хирургии [1–4]. Следует признать, что в первые часы послеоперационного периода, когда пациенты находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), обезболиванию уделяется более пристальное внимание, чем после перевода в хирургические отделения. G.McHugh и соавт. (2001 г.) отмечают, что 17% больных предъявляют жалобы на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных отмечают еще более выраженный болевой синдром на 2–4-й день после операции [22]. В целом, по данным различных авторов, в настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30–87% оперированных больных. Результатами недостаточного послеоперационного обезболивания могут быть тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия и инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения, гиповентиляция легких и пневмония, инфекционные осложнения, плохое заживление раны, бессонница и деморализация, формирование хронических болевых синдромов [1, 5–8]. Это влечет за собой экономические и медицинские последствия: увеличение срока госпитализации больных, повторные поступления больных в стационар и неудовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания [9]. Цель работы заключается в оценке качества обезболивания с использованием различных анальгетических схем после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения.

Распространенность осложненных форм ХВН была и остается своеобразным мерилом качества медицинской помощи в той или иной стране. Встречаемость отечного синдрома и трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема) варьирует от 3,0 до 11%. Венозные трофические язвы (С6) отмечаются у 0,3% среди взрослой популяции европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии (С5–С6) равна 1%; а 12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу.Лечебный арсенал при варикозной болезни включает в себя эластическую компрессию, склеротерапию, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство. Каков же алгоритм выбора «правильного» метода лечения? Флебология часто страдает от неправильного понимания ее основных принципов. Многие пациенты и даже врачи не до конца понимают, что проведенное лечение в большинстве случаев не приводит к полному устранению болезни. Заболевания вен, с одной стороны, склонны к хронизации, с другой – потенциально опасны в плане рецидива симптоматики и требуют от врача и пациента длительной терапии (и не только медикаментозной).Поэтому очень важной задачей для врача-ангиолога (флеболог) является донести до пациента основную суть заболевания, для того чтобы определить необходимые лечебные мероприятия, уменьшить выраженность проявлений ХВН, повысить качество жизни пациентов и, соответственно, предотвратить осложнения.

Профилактика тромбозов – одна из самых актуальных проблем медицины. Свидетельством тому служит удручающая статистика смертности от этих осложнений и, как следствие, огромные силы и средства, направленные на предотвращение последних. Парадокса здесь нет: профилактика тромбообразования является комплексом мероприятий, как немедикаментозных (например, эластическая компрессия), так и медикаментозных (антикоагулянты, антиагреганты, гемореологические корректоры и т.д.). В этом комплексе исторически и по своей роли почетное место можно отвести препаратам гепарина – уникального по своим свойствам биологического соединения естественного происхождения.Уникальное химическое строение гепарина обусловливает его растворимость в водных и жировых средах. Такие свойства способствовали расширению спектра антитромботических средств на основе гепарина, используемых, в частности, местно. Антитромботическая профилактика – это комплекс мер, целая система, включающая в себя правила выбора антитромботических средств, их сочетания, продолжительности и последовательности их применения. А в рамках этого комплекса мер антитромботической профилактики неотъемлемым компонентом является использование гепаринсодержащих лекарственных средств местного применения.

Одним из основных факторов синдрома диабетической стопы (СДС) является поражение периферических артерий, что служит причиной увеличения риска развития инфекции, образования язв, гангрены и, в конечном итоге, приводит к высокой ампутации. Поражение периферических артерий встречается в 20 раз чаще у больных СД, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием.Изменения, связанные с состоянием самой сосудистой стенки, являются фоном, который существенно усугубляет развивающийся микроциркуляторный дисбаланс, приводит к нарушению нутритивного капиллярного кровотока, микротромбозам и нарушению барьерной функции. Эти изменения существенным образом способствуют развитию по типу обратной связи нейропатии и макроангиопатии.Стало очевидным, что только микроангиопатия не может привести к развитию язвенного процесса на стопе. В основе формирования некроза лежит недостаточность микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроангиопатии и полинейропатии. Вместе с тем нарушение функций эндотелиоцитов капилляров и других сосудов создает условия, которые способствуют прогрессированию нейропатии и макроангиопатии, дополняя и отягощая возникающие при этом нарушения, а их сочетание приводит к формированию гнойно-некротического поражения тканей.Системный метод, используемый в нашей клинике при исследовании патогенеза и формирования диагностического комплекса, позволил определить подход к решению проблемы лечения гнойно-некротических форм СДС.Целью комплексного хирургического лечения осложненных форм СДС являлось сохранение жизни пациента, пораженной конечности, а также ее опорной функции.Для обоснования состава и структуры лечебного комплекса проведена оценка эффективности отдельных лекарственных препаратов, использованных в ходе консервативного лечения гнойно-некротических форм СДС, а также влияния микроциркуляции на фоне их применения.Фармакотерапия критической ишемии в настоящее время основывается на применении простагландина PgE1 – проставазина и алпростана. Простагландины обладают сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным, комплексным действиями. При использовании этих препаратов у больных с критической ишемией удалось получить положительный результат в 65–75% случаев [8]. Однако следует отметить, что в ряде случаев препараты этой группы применялись ограниченно вследствие высокого риска развития осложнений, так как все исследуемые пациенты имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, перенесенный инфаркт миокарда или перенесенный инсульт. В связи с этим большой интерес вызывает использование в комплексном лечении диабетической ангиопатии препарата Актовегин, который представляет собой современный антигипоксант, применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей. Основой фармакологического действия Актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма. Под влиянием этого препарата улучшается транспорт глюкозы в клетки и поглощения кислорода в тканях. Поступление в клетку большого количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки.