Том 51, № 2 (2023)

Обоснование. Не существует эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев, позволяющих предсказать, возникнет ли у взрослых пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) постпроцедурная левожелудочковая недостаточность после закрытия дефекта.

Цель – исследовать состояние диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) до и после вмешательства у пациентов с ДМПП в зависимости от возраста, и на этой основе определить потенциальные эхокардиографические факторы риска развития острой сердечной недостаточности непосредственно после закрытия ДМПП.

Материал и методы. В настоящее ретроспективное исследование включено 69 пациентов (средний возраст 44,2 ± 14,5 года), из них 57 (82,6%) женщин. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 39 (56,5%) больных в возрасте 18–49 лет (средний возраст 35,4 ± 9,4 года); 2-ю группу – 30 (43,5%) пациентов в возрасте 50–74 лет (средний возраст 60,1 ± 6,1 года). Параметры ДМПП, камер сердца и показатели диастолической функции ЛЖ исследовались методикой трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ. До операции и в послеоперационном периоде были определены и сопоставлены индексированные показатели объема левого предсердия (ЛП) и ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ определяли по показателям «e’ боковой» по методике тканевого доплеровского изображения (англ. tissue Doppler imaging, TDI) и «E/e’» (нормы: > 10 см/с и < 8 соответственно).

Результаты. Исходный индексированный объем ЛП был несколько больше в группе больных ≥ 50 лет, чем в возрастной группе < 50 лет (27,6 ± 9,8 мл/м² и 25,4 ± 7,1 мл/м² соответственно; р = 0,311). При этом исходные показатели индексированного объема ЛЖ в группах практически не различались (41,8 ± 7,9 мл/м² и 42,4 ± 8,6 мл/м² соответственно; р = 0,768). Непосредственно после закрытия ДМПП наблюдалось ухудшение диастолической функции ЛЖ. Среди пациентов < 50 лет, несмотря на значительные изменения показателей E/e’ (с 7,6 ± 3,6 до 9,9 ± 4,1; р = 0,012), разница не была статистически значимой, тогда как в группе больных ≥ 50 лет данный индекс увеличился статистически значимо (с 9,2 ± 5,7 до 13,1 ± 4,3 соответственно; р = 0,005). Показатель TDI (e’ боковой) снизился в обеих группах: в группе < 50 лет с 11,9 ± 2,5 до 9,1 ± 2,2 (р < 0,001), у больных ≥ 50 лет с 9,3 ± 3,6 до 7,9 ± 1,6 (р = 0,061). У 2 пациентов старшей возрастной группы, у которых сразу после закрытия дефекта были выявлены признаки левожелудочковой недостаточности, при ЭхоКГ зафиксированы самые низкие показатели TDI (е’ боковой): 7,8 и 8,0 см/с до закрытия и 6,4 и 7,0 см/с после закрытия, а также самые высокие значения E/e’ до закрытия: 13,4 и 13,1 соответственно. В отдаленном периоде (в среднем 12,5 ± 6,5 месяца) индекс E/e’ снизился в обеих группах по сравнению с ранним послеоперационным периодом и приблизился к дооперационным значениям (группа < 50 лет: 7,6 ± 3,6 → 9,9 ± 4,1 → 8,7 ± 4,8; группа ≥ 50 лет: 9,2 ± 5,7 → 13,1 ± 4,3 → 10,8 ± 5,6). Показатели TDI e’ тоже стали близкими к исходным значениям, увеличившись с 9,1 ± 2,2 до 11,6 ± 1,9 в группе < 50 лет и с 7,9 ± 1,6 до 8,9 ± 2,8 у пациентов ≥ 50 лет. Индекс объема ЛП значительно не изменился в обеих группах в отдаленном периоде по сравнению с исходными значениями. При этом индексированные конечно-диастолический объем и конечно-диастолический размер ЛЖ статистически значимо увеличились через год после закрытия ДМПП в обеих группах, но не выходили за пределы нормальных значений, а показатели систолической функции ЛЖ сохранялись на том же уровне.

Заключение. Объемные показатели ЛП и функция ЛЖ продемонстрировали ожидаемое положительное ремоделирование после транскатетерного закрытия ДМПП. Выявлены потенциальные эхокардиографические факторы риска развития острой сердечной недостаточности непосредственно после закрытия ДМПП: исходно низкие показатели ранней диастолической скорости движения митрального кольца (TDI е’ боковой) менее 8,0 см/с и высокие показатели давления наполнения ЛЖ (E/е’) более 13 у пациентов с ДМПП.

Обоснование. Один из основных принципов лечения пациентов с COVID-19 – раннее начало этиотропной терапии. Доказательная база по оценке эффективности и безопасности противовирусных препаратов для лечения COVID-19 продолжает пополняться новыми клиническими исследованиями. К перспективным препаратам этиотропной терапии относится молнупиравир.

Цель – оценка эффективности и безопасности применения препарата молнупиравир (Эсперавир®) у амбулаторных пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Рандомизированное сравнительное открытое клиническое исследование проводилось с 01.12.2021 по 11.03.2022 на базе 12 исследовательских центров на территории России. В исследовании приняли участие 240 амбулаторных пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19. Средний возраст пациентов составил 43,5 года, у 70,0% (168/240) имелись сопутствующие заболевания, в основном ожирение II степени и выше и артериальная гипертензия. Пациенты, находясь на амбулаторном лечении, принимали молнупиравир (Эсперавир®, ООО «ПРОМОМЕД РУС», Россия) по следующей схеме: 4 капсулы 200 мг 2 раза в сутки (каждые 12 часов). Разовая доза была 800 мг, суточная доза – 1600 мг, продолжительность курса лечения – 5 суток. Период наблюдения за пациентами составил 28 дней. Пациенты, входившие в группу стандартной терапии (120 человек), получали противовирусную терапию, рекомендованную амбулаторным пациентам в соответствии с временными методическими рекомендациями, действовавшими на момент проведения исследования. Патогенетическая и симптоматическая терапия в обеих группах была сопоставимой.

Результаты. По результатам клинического исследования с участием 240 амбулаторных пациентов с COVID-19 легкого и среднетяжелого течения применение препарата молнупиравир в течение 5 дней в дозе 800 мг 2 раза в сутки приводило к статистически значимому снижению (в 4 раза к 14–15-му дню наблюдения) риска прогрессирования заболевания до более тяжелого течения по сравнению с группой стандартной терапии (2,5% (3/120) и 10,0% (12/120) пациентов, р = 0,0149). К 6–7-му дню наблюдения элиминация вируса наблюдалась у 71,67% пациентов, получавших исследуемый препарат, и лишь у 58,3% (70/120) пациентов в группе стандартной терапии. 19,2% (23/120) пациентов в группе приема молнупиравира к 6–7-му дню достигли полного клинического выздоровления, по сравнению с 5,8% (7/120) в группе стандартной терапии. Лечение молнупиравиром приводило также к значимому снижению по сравнению со стандартной терапией частоты и выраженности таких симптомов заболевания, как кашель, изменение обоняния и вкусовой чувствительности за последние 24 часа, уже через 6–7 дней от начала терапии. Терапия молнупиравиром хорошо переносилась, большинство нежелательных явлений были легкой степени тяжести, случаев отмены терапии или изменения дозы исследуемого препарата в связи с развитием нежелательных явлений не зарегистрировано.

Заключение. Pезультаты проведенного клинического исследования лекарственного препарата молнупиравир (Эсперавир®) доказали преимущество терапии молнупиравиром по сравнению со стандартной терапией у амбулаторных пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19 в отношении снижения риска ухудшения степени тяжести заболевания и госпитализации, скорости элиминации вируса, динамики уменьшения степени выраженности симптомов инфекционного заболевания, улучшения общего состояния пациентов и их клинического статуса, уменьшения рисков развития осложнений течения COVID-19 как у пациентов без факторов риска прогрессирования COVID-19, так и у имеющих таковые, до тяжелого течения. Pезультаты исследования продемонстрировали благоприятный профиль безопасности препарата молнупиравир при его применении у пациентов с COVID-19.

Согласно статистическим данным, у детей и молодых людей миокардит выступает одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). Этиологические причины миокардита включают инфекционные и неинфекционные (в том числе аутоиммунные) заболевания, а также токсические реакции и реакции гиперчувствительности на различные лекарственные средства или укусы насекомых, пауков, змей и др. Среди пациентов с COVID-19 риск миокардита в 15,7 раза выше, чем в общей популяции. Наиболее частая причина летального исхода при миокардите – нарушения ритма сердца: желудочковая тахиаритмия, фибрилляция желудочков или выраженная брадикардия. В патогенезе воспалительного поражения миокарда играет роль генетическая предрасположенность, ионные и метаболические нарушения, механизмы аутоиммунного ответа и прямого кардиотоксического действия при вирусном поражении. В связи с тем что большинство больных миокардитом, умерших внезапно, были малосимптомными или вовсе не имели симптомов, своевременная и точная диагностика миокардита представляется важнейшей задачей в плане предупреждения или минимизации риска развития ВСС. Тем не менее в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства ассоциации лабораторно-инструментальных показателей и риска ВСС у таких больных. Золотым стандартом в диагностике миокардита остается эндомиокардиальная биопсия. Биомаркеры (тропонины или креатинфосфокиназа) не обладают высокой специфичностью. Наиболее частыми электрокардиографическими находками при миокардите становятся синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST-T. Наличие зубца Q, блокады ножки пучка Гиса, синдрома Бругада, укороченного или удлиненного интервала QT и ранней реполяризации желудочков ассоциированы с повышенным риском ВСС при миокардите. Учитывая отсутствие специфических эхокардиографических признаков миокардита, особое внимание уделяется оценке размеров камер сердца, толщин стенок, глобальной и региональной систолической и диастолической функции как левого, так и правого желудочка, визуализации перикардиального выпота и интракардиальных тромбов. Комбинированный подход к магнитно-резонансной томографии сердца с использованием Т2-взвешенных изображений, раннего и позднего усиления гадолиния обеспечивает высокую диагностическую точность и является полезным инструментом в стратификации пациентов с подозрением на острый миокардит. При установленной этиологии миокардита необходимо проведение специфической терапии для элиминации возбудителя. При лечении следует учитывать вероятные аритмогенные эффекты применяемых препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, не показаны пациентам с миокардитом, поскольку они вызывают нарушение функции почек и задержку натрия, что может усугубить дисфункцию левого желудочка и повысить риск ВСС. В случае тяжелых нарушений проводимости и желудочковых тахиаритмий необходима имплантация кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора.

Апоплексия гипофиза – редкое острое состояние, которое может быть вызвано кровоизлиянием в аденому гипофиза или возникать вследствие ее ишемии. Клиническая симптоматика сопровождается выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, зрительными и глазодвигательными нарушениями, потерей сознания, а также может приводить к снижению выработки гипофизом ряда гормонов – гипопитуитаризму. Мы приводим клиническое наблюдение пациентки 42 лет с ранее не диагностированными акромегалией и папиллярным раком щитовидной железы. Поводом для обследования стали клинические проявления апоплексии гипофиза. По поводу папиллярного рака щитовидной железы была проведена гемитиреоидэктомия справа с центральной и боковой лимфаденэктомией с последующей терапией радиоактивным йодом в связи с повышенным риском прогрессирования рака. Кровоизлияние в аденому гипофиза у данной пациентки привело к пангипопитуитаризму и ремиссии акромегалии, и показатели инсулиноподобного фактора роста 1 и соматотропного гормона в ходе орального глюкозотолерантного теста оказались в пределах нормальных значений, что усложнило постановку диагноза акромегалии.