Том 16, № 1 (2023)
Оригинальные статьи
Прогнозирование осложненного течения раневого процесса у больных с избыточной массой тела в зависимости от состава микробиоты кишечника
Аннотация
Цель: изучить состав микробиоты кишечника у пациентов, имеющих повышенную массу тела, с длительно незаживающими и осложненными хирургическими ранами.
Методы: изучен состав пристеночной кишечной микробиоты по микробным маркерам в крови с помощью газовой хроматографии у 49 женщин с избыточной массой тела, которым в период с 2019 по 2020 гг. выполнены плановые оперативные вмешательства по эстетическим показаниям, направленные на коррекцию контуров тела. После операции женщин наблюдали в течение 6 месяцев, оценивая сроки заживления раны. Проводили сравнительный анализ состава микробиоты кишечника при различном течении раневого процесса, изучали прогностическую значимость отдельных показателей кишечной микробиоты относительно риска замедленного и осложненного заживления раны.
Результаты: В послеоперационном периоде были сформированы три группы: 1-я − осложненный раневой процесс (n=21), 2-я – замедленный раневой процесс 16 (n=16), 3-я − стандартный раневой процесс (n=12). Выявлены статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами по показателям «Peptostreptococcusanaerobius (Гр 1) ≥ 562,0» (621,76±962,03 против 101,75±371,90, соответственно, p=0,025) и «Propionibacterium ≥ 3,2» (77,57 ± 48,57 против 40,44 ± 38,15, соответственно,p=0,014). Между 1-й и 3-й группами обнаружены различия по показателю «Эндотоксин ≥ 0,7» (0,73±0,58 нмоль/мл против 0,86±0,48нмоль/мл, соответственно, p=0,051).Наибольший риск осложненного и замедленного заживления послеоперационной раны наблюдается при значении показателей «Propionibacterium ≥ 32,0», «Peptostreptococcusanaerobius (Гр 1) ≥ 7,0» и «Эндотоксин ≥ 0,7». На основе метода дерева решений выделены 4 класса риска замедленного и осложненного течения раневого процесса. Самый высокий риск имеют пациенты с комбинацией факторов «Propionibacterium ≥ 3,2» и «Эндотоксин ≥ 0,7».
Выводы: ряд показателей микробиоты кишечника имеют высокую прогностическую значимость относительно риска развития осложненного и замедленного течения раневого процесса у лиц с избыточной массой тела. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятного заживления хирургических ран. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области на большей выборке пациентов, включая лиц мужского пола.
10-17
Влияние вариантов предоперационной масляной химиоэмболизации на результаты комбинированного лечения операбельного рака головки поджелудочной железы
Аннотация
Обоснование: Панкреатогастродуоденальная резекция широко применяется для лечения рака поджелудочной железы (РПЖ), но 5-летняя выживаемость не превышает 10%. Лечение должно быть комбинированным, но не решен вопрос о целесообразности неоадъюваной терапии (НАТ) при исходно операбельном РПЖ.
Цель: обоснование целесообразности применения предоперационных внутрисосудистых вмешательств в комбинированном лечении больных операбельным РПЖ и изучении влияния технических особенностей вмешательства на результаты лечения.
Методы: В исследование включили 92-х пациентов (45 мужчин и 47 женщин; средний возраст 63,9±10,1 года, T2N0M0 n=13; T3N0M0 n=32; T2N1M0 n=1; T4N0,1M0 n=46), получивших комбинированное лечение за период 2014-2017гг. В I группе n=45 пациентам, не проводилась НАТ. Во II группе n=47 пациентам, провели внутриартериальную масляную химиоэмболизацию поджелудочной железы эмульсией жирорастворимого контраста и концентрата гемцитабина 400мг/м2. Техника распределительной эмболизации желудочно-сальниковой артерии (ЖСА) различалась: в группе IIAn= 22 пациента – спиралью; в группе IIБ n=25 пациентов – временно раздутым баллоном. Все 92 пациента были радикально оперированы и получили адъювантную химиотерапию на основе гемцитабина 1000мг\м2 в 1,8,15 дни, 6 циклов. Анализировали частоту специфических и общих послеоперационных осложнений. Для контроля применяли: УЗИ, КТ c контрастированием, уровень антигена CA 19-9, общий и биохимический анализы крови. На протяжении 5 лет прослежены результаты у каждого пациента. Первичными конечными точками были общая (OS) и безрецидивная (RFS) выживаемость.
Результаты: Постэмболизационный синдром не оказал влияния на сроки проведения операции. Отечная форма острого панкреатита отмечена у 11 (50%) пациентов IIА группы и у 5 (20%) пациентов IIБ группы, (р=0,043).Деструктивного панкреатита не отмечено. OS 1-годичная составила: в I группе (n=31) 68,9%, во II группе (n=40) 85,1%, (р=0,062). OS 2-годичная: в I группе (n=19) 42,2%, во II группе (n=30) 63,8%, (р=0,042). OS 3-летняя составила: в I группе (n=9) 20%, во II группе (n=19) 40,4%, (р=0,021). OS 4-летняя: в I группе (n=4) 8,9%, во II группе (n=7) 14,8%, (р=0,387). OS 5-летняя составила: в I группе 0, во II группе (n=2) 4,3%, (р=0,168). RFS 1-годичная: в I группе (n=23) 57,1%, во II группе (n=29) 61,7%, (р=0,316). RFS 2-годичная: в I группе (n=10) 22,2%, во II группе (n=23) 48,9%, (р=0,012). RFS 3-летняя: в I группе (n=7) 15,6%, во II группе (n=16) 34%, (р=0,047). RFS 4-летняя: в I группе (n=3) 6,7%, во II группе (n=5) 10,6%, (р=0,568). RFS 5-летняя: в I группе 0, во II группе (n=1) 4%, (р=0,333).
Заключение: Результаты исследования подтверждают целесообразность применения предоперационных внутрисосудистых вмешательств в комбинированном лечении РПЖ. Получена достоверная разница в показателях 2-х и 3-летней выживаемости у пациентов, получавших такую терапию. Техника окклюзии ЖСА баллоном при химиоэмболизации, вероятно, обеспечивает более предпочтительные результаты.
40-51
Анализ эффективности прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с синдромом диабетической стопы
Аннотация
Обоснование: хронический воспалительный процесс на стопе приводит к истощению иммунных механизмов защиты от инфекции у пациентов с сахарным диабетом. Применения озонированных растворов, эндолимфатической терапии способствуют борьбе с инфекционным процессом и поддержанию гомеостаза организма.
Цель: оценить безопасность и клиническую эффективность метода прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Методы: анализ клинической эффективности прямой эндолимфатической озонотерапии в комплексной терапии у 23 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Критерии включения: степень поражения стопы по Wagner 2-4, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,7. Прямая антеградная эндолимфатическая озонотерапия заключалась во введении озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия в лимфатический коллектор средней трети голени в течение 5 дней. Оценивали продолжительность лечения, степень болевого синдрома, тяжесть оперативного вмешательства, динамику бактериальной обсеменённости, лейкоцитов и лимфоцитов крови, лейкоцитарных индексов.
Результаты: при использовании эндолимфатической озонотерапии положительную динамику по субъективным ощущениям отметили все пациенты, повысился уровень лимфоцитов периферической крови на 15,3 %, что отражает улучшение адаптивного потенциала организма, бактериальная обсеменённость снизилась на 68,6 %, тяжесть операций снизилась на 39,4 %. Длительности лечения статистически достоверно не изменилась.
Заключение: прямая эндолимфатическая озонотерапия является эффективным способом воздействия на течение гнойно-некротического процесса в комплексном лечении синдрома диабетической. Основное влияния метода направлено на коррекцию бактериальной контаминации очага воспаления, способствует активации репаративных процессов в ране, снижает риск генерализации инфекции, сохранению опороспособной конечности. Использование в клинической практике лейкоцитарных индексов для оценки течения воспалительного процесса на стопе у больных с сахарным диабетом затруднено ввиду снижения реактивности организма.
27-32
Использование гемостатической марли Сургитамп и гранулированного сорбента Молселект G-50 и в лечении экспериментальных кровоточащих ран печени
Аннотация
Цель исследования – изучить в эксперименте in vivo на лабораторных животных возможность применения гемостатической марли Сургитамп и сорбента Молселект G-50 в хирургическом гемостазе моделированных кровоточащих ран печени.
Материалы и методы. Исследование проведено на 30 лабораторных животных: кролика породы Шиншилла. Лабораторным животным под внутривенным обезболиванием (Золетил 100 – 0,1 мл/кг, Ксилавет – 0,1 мл/кг) выполнялась срединная лапаротомия, в рану выводилась правая доля печени. На расстоянии 20 см от поверхности печени с помощью нити на бегунок крепился металлический груз в виде треугольной призмы массой 92 г. По готовности нить пережигалась пламенем горелки, груз падал в вертикальном направлении и ударялся о поверхность печени заостренным концом, что приводило к формированию экспериментальной кровоточащей раны правой доли печени, линейной формы 3,0х0,7 см, глубиной 0,6 см, с неровными краями и активным кровотечением из области дефекта. Гемостаз в опытной группе животных (n=15) осуществляли путем покрытия раневой поверхности гранулированным сорбентом Молселект G-50, с последующим тампонированием раны полоской гемостатической марли Сургитамп. Гемостаз в контрольной группе животных (n=15) осуществляли путем прошивания кровоточащей раны печени П-образным швом нитью ПГА 3,0 до сближения краев раны. Оценку эффективности гемостаза ран печени проводили по показателям: время окончательной остановки кровотечения, объем кровопотери, количество эпизодов повторных кровотечений.
Результаты. Проведенные экспериментальные исследования показали, что использование технологии хирургического гемостаза с применением гемостатического средства Сургитамп в комбинации с гранулированным сорбентом Молселект G-50 позволило обеспечить надежный гемостаз моделированных кровоточащих ран печени, сокращая время остановки кровотечения с 461.0 (420.0-501.0) сек до 280.0 (264.0-308.0) сек (P=0.0001), одновременно снижая частоту случав повторных геморрагий с 46,7% до 6,7% (P=0.035).
52-59
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, оперированных на коронарных артериях по поводу острого коронарного синдрома
Аннотация
Острый коронарный синдром – это собирательное понятие, которое отражает любую форму обострения ишемической болезни сердца от нестабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда. Современные принципы диагностики и лечения этого синдрома – это коронарография и стентирование пораженной коронарной артерии в срочном порядке. Эти пациенты, пережив угрожающее жизни состояние и оперативное лечение, имеют высокую вероятность острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений и обусловленных ими желудочно-кишечных В результате консервативное лечения острых язв и эрозий, осложненных кровотечением, остается неудовлетворительным, летальность составляет от 36,4 до 50-80%.
Цель. Оценить эффективность предложенных мер профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом, которым выполняется стентирование коронарных артерий.
Материалы и методы. В исследование включены 614 пациентов отделения которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство и стентирование артерий сердца в связи с развитием острого коронарного синдрома. Больные разделены на две группы. В первую группу вошли 284 пациента, лечившихся в 2018 году. Профилактика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений рутинно в данной группе не проводилась. Во вторую группу вошли 330 больных, лечившихся в 2019 году. Пациентам этой группы профилактика проводилась всем и включала в себя омепрозол 40 мг в сутки с первых часов пребывания пациента в стационаре.
Результаты. За всё время исследования в раннем и позднем послеоперационном периоде в первой группе умер 31 пациент, 18 из которых во время первой госпитализации. Во второй группе за всё время исследования в раннем и позднем послеоперационном периоде умерло 35 пациентов, 21 из которых во время первой госпитализации. При развитии желудочно-кишечного кровотечения вероятность полноценного выздоровления у больного с острым коронарным синдромом крайне не высока, а система профилактических мероприятий позволяет избежать данной проблемы.
Заключение. Профилактика стрессовых острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений за счет применения внутривенных ингибиторов протоновой помпы в повышенных дозировках (омепрозол 40 мг в сутки), а при наличии дополнительных факторов риска профилактическая дозировка ингибиторов протоновой помпы увеличена в два раза (омепрозол 40 мг 2 раза в сутки). Обязательная не инвазивная диагностика Helicobacter pylori всем пациентам, при его выявлении проведение эрадикационной терапии. Применение ингиторов протоновой помпы на весь период двойной антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.
18-26
Способ оптимизации хирургической коррекции ректоцеле чрезвлагалищным доступом. Ближайшие и отдаленные результаты
Аннотация
Обоснование: Чрезвлагалищный метод с использованием собственных тканей пациентки считается наиболее подходящим для коррекции нижнего и среднего ректоцеле. Однако, несмотря на полную анатомическую коррекцию, функциональные результаты у 7-20% пациенток не являются удовлетворительными.
Цель: улучшение функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле чрезвлагалищным доступом.
Методы: В исследование рандомизировано две группы пациенток по 45 человек. В контрольной группе пациенткам производилась задняя кольпорафия и передняя леваторопластика по классическому методу. Пациенткам основной группы операция производилась с созданием соединительнотканной прослойки между мышцами-леваторами. Результаты лечения оценивались после операции, через год и через 3 года клинически, путем проведения дефекографии и аноректальных функциональных тестов.
Результаты: Болевой синдром составлял по десятибалльной шкале в основной группе 3,6±0,8 балла в контрольной группе и 4,1±0,7 балла в контрольной группе (P=0,639). Гнойных осложнений не отмечено ни у одной пациентки. Дефекографии показала, что у пациенток обеих групп через год коррекция ректоцеле была достигнута и соответствовала 0-I стадии, через 3 года достигнутые результаты сохранялись у большинства пациенток. Скорость эвакуации бария приблизилась к норме и составляла через год 5,3±0,7 г/сек в основной группе и 5,2±0,6 г/сек в контрольной группе (Р=0,938), через 3 года 5,4±0,6 г/сек и 5,1±0,5 г/сек (Р= 0,701), соответственно. Отмечено приближение к норме остаточного объема бария после опорожнения в обеих группах по срокам исследования: 18,5±5,2% и 21,6±5,5% (Р= 0,683) и 19,1±5,3% и 21,1±4,1% (Р=0,766). Оценка рефлекторной функции прямой кишки показала улучшение чувствительности ее к малым объемам наполнения и снижение объемов, вызывающих позыв на дефекацию в основной и контрольной группе, которые сохранялись по отдаленным срокам наблюдения. 18 пациенток контрольной группы отмечали чувство дискомфорта в области промежности в течение первого года после операции и диспареунию. Через 3 года чувство дискомфорта отметили 10 из 18 пациенток, диспареуния сохранялась у 8 из них. Пациентки основной группы эти жалобы не предъявляли.
Заключение: Предложенный нами способ коррекции ректоцеле с созданием соединительнотканной прослойки между мышцами позволил избежать данных негативных последствий с одновременным восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений и дефекаторной функции.
33-39
Опыт работы
Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок для лечения пациентов с ожогами
Аннотация
Обоснование: Атравматичные «сетчатые» повязки являются наиболее часто используемыми повязками для лечения ран и ожогов. К настоящему времени наработан значительный опыт применения повязок Бранолинд Н в клинической практике для лечения ожоговых ран.
Цель: Сравнительная оценка результатов применения различных атравматичных повязок и оценка эффективности повязки Бранолинд Н в лечении пациентов с ожогами.
Методы: У 222 пациентов с ожогами проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения в разных клинических ситуациях различных атравматичных повязок (180 пациентов), а также ватно-марлевых повязок с мазью на гидрофильной основе Левомеколь (42 пациента).
Результаты: Все виды атравматичных повязок обладали похожей клинической эффективностью и были наиболее эффективны для лечения поверхностных и пограничных ожогов I-II степени, а также ограниченных ожогов II-III степени после хирургической некрэктомии на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике, начиная со второй, а особенно в третью стадию раневого процесса. Наилучшие результаты были при применении повязок Бранолинд Н.
Заключение: Использование атравматичных «сетчатых» повязок Бранолинд Н позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи больным с ожогами. Их применение способствует благоприятному течению раневого процесса, обеспечивает комфорт пациентам и удобство в работе медперсонала при лечении пациентов в стационаре и в амбулаторных условиях.
60-69
Опыт комплексного лечения пациента с осложненной болезнью крона с использованием вакуумной обтурации двенадцатиперстной кишки при закрытии высоких тонкокишечных свищей
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациента, 63 лет, с впервые выявленной болезнью Крона с протяженным поражением тонкой кишки. Течение заболевания осложнилось множественными острыми язвами с перфорациями и перитонитом, в связи с чем пациент был неоднократно оперирован. В результате длительно существовавшего воспалительного процесса в брюшной полости у больного сформировались тонкокишечные свищи на оставшейся короткой тонкой кишке. Наряду с хирургическим лечением проводилось комплексное консервативное лечение болезни Крона, парентеральное питание с установлением внутривенного порта, антибиотикотерапия, инфузионная терапия и др. виды воздействия. Нами была впервые применена у этого больного установка внутрипросветного в двенадцатиперстной кишке эндоспонжа с программируемым вакуумным аспирированием. Успешно достигнута полная обтурация двенадцатиперстной кишки. Применение данной конструкции сыграло решающую роль в комплексном лечении тонкокишечных свищей у представленного пациента.
70-79
Осложненное течение дивертикула Меккеля как причина хронической железодефицитной анемии
Аннотация
В статье описан клинический случай осложненного течения дивертикула Меккеля у 27-летнего пациента, манифестировавший с явлений железодефицитной анемии, без признаков явного или скрытого кровотечения. В кратком обзоре литературы представлены основные характеристики и возможные осложнения дивертикула Меккеля. Также приведены специфические методы диагностики и обсужден вопрос необходимости хирургического удаления неосложненного дивертикула Меккеля.
80-85
Случай этапного восстановления непрерывности толстой кишки у взрослого пациента с сегментарной формой болезни Гиршпрунга
Аннотация
В статье представлен случай этапного лечения пациента с функционирующей колостомой и сегментарной формой болезни Гиршпрунга. Продемонстрированы сложности в определении тактики, а также диагностики при необходимости проведения реконструктивно-восстановительных операций, на фоне отсутствия адекватной медицинской документации.
86-89
Обзор литературы
Гепатиколитиаз
Аннотация
Гепатиколитиаз характеризуется образованием конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках и является трудноизлечимым заболеванием с частыми рецидивами, развитием хронического холангита и сепсиса, а также абсцессов печени. Кроме того, при отсутствии своевременно начатого и адекватного лечения на фоне гепатиколитиаза нередко развивается цирроз печени, а также внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак. Недавние исследования свидетельствуют о растущей распространенности гепатиколитиаза, что, вероятнее всего, связано с ростом миграции и изменениями в рационе питания на Западе. Золотым стандартом неинвазивной диагностики гепатиколитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография, которая значимо превосходит компьютерную томографию с внутривенным контрастированием и ультразвуковое исследование брюшной полости при визуализации внутрипротоковых конкрементов и стриктур желчных протоков.
Основными принципами в лечении гепатиколитиаза являются извлечение конкрементов, коррекция связанных с ними стриктур и профилактика рецидива холангита. Методом выбора при гепатиколитиазе являются эндоскопические и чрескожные вмешательства, при безуспешности которых выполняются хирургические операции в различном объеме. Однако сведения по эффективности вмешательств, частоте развития осложнений и рецидивов по данным разных авторов значимо отличаются.
Выполнен анализ литературы по данной проблеме.
90-97
Характеристика эндопротезов, применяемых в лечении паховых грыж по методу И.Л. Лихтенштейна
Аннотация
Вентральные грыжи остаются наиболее частой хирургической патологией, которая встречается у 3-8% населения или у 510-570 млн. человек. «Золотым стандартом» в лечении вентральных грыж сегодня остается применение синтетических материалов, а основным методом их лечения – ненатяжная протезирующая герниопластика по методу И.Л. Лихтенштейна, который реализуется у 70-90% пациентов с паховыми грыжами. Большое влияние на результаты хирургического лечения данного контингента больных оказывают свойства эндопротезов, которые по своим физико-механическим свойствам должны быть максимально приближенны к тканям тела больного. На сегодняшний день применяется более 160 наименований сетчатых эндопротезов, которые отличаются, в том числе, и по биологическим, и по механическим их характеристикам. В работе представлена информация о различиях имплантатов, используемых при проведении герниопластики по методу Лихтенштейна по прочности, эластичности, размеру ячеек, видов плетения и химического состава сетчатых протезов. Проведенное исследование показало, что большое влияние на результаты хирургического лечения при выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна оказывают свойства эндопротезов, в частности, их строение, вид полимера, структура нитей, способность к биодеструкции, пластичность, инертность материала и другие. Сравнительная эффективность применения разработанных материалов при проведении герниопластики паховых грыж должна включать, в том числе, данные о свойствах материала имплантата и особенностях его моделирования, техники проведения операции, результатах общеклинических, иммунологических, ультразвуковых, рентгенологических и гистологических методов исследования.
98-103