Тактика оперативного реагирования при различных сценариях развития эпидемиологической ситуации в случае завоза/заноса холеры в субъекты Российской Федерации

Полный текст

Введение

В соответствии с утвержденным Указом Президента России от 04.01.2021 г. № 12 «Порядок действий органов публичной власти по предупреждению угрозы возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с заносом на территорию Российской Федерации и распространением на территории Российской Федерации опасных инфекционных заболеваний» при возникновении угрозы санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, заноса и распространения опасных инфекционных заболеваний Роспотребнадзор определяет уровень риска развития эпидемиологической ситуации. Для каждого из уровней предусмотрен единый алгоритм межведомственного и межрегионального взаимодействия.

Межведомственное взаимодействие при реагировании на завоз/занос холеры осуществляется как на федеральном уровне, так и на административных территориях, основой взаимодействия являются комплексное планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий и функционирование на постоянной основе соответствующих организационных структур.

Основу стратегии, заложенной в федеральном проекте «Санитарный щит страны – безопасность для здоровья (предупреждение, выявление, реагирование)», определяют 4 взаимосвязанные составляющие: 1) эффективное предупреждение, 2) быстрое выявление, 3) оперативное реагирование на угрозы здоровью населения, 4) обеспечение безопасной среды обитания [2].

Эпидемиологическая ситуация по холере в мире остается неблагополучной с тенденцией роста заболеваемости с 2014 по 2024 г. В настоящий момент случаи холеры регистрируются в 33 странах. Для России эти обстоятельства являются серьезным внешним эпидемиологическим риском. Возможность завоза/ заноса данной инфекционной болезни является актуальной для любого субъекта страны [3], а произошедший завоз/занос следует рассматривать как реальную угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения.

В мировой практике неоднократно проводили оценку мер реагирования на вспышки холеры в различных странах в соответствии с состоянием общественного здравоохранения, в том числе, во время гуманитарных кризисов [14]. Специалисты пришли к выводу, что в странах, где регистрируются значительные по масштабам эпидемические проявления холеры, в частности – Демократической Республике Конго, Малави, Мозамбике, среднее время между датой оповещения и датой начала ответных действий составляет 23 дня [13].

Наиболее эффективной тактикой противодействия распространению холеры в случае завоза/заноса является своевременное и объективное прогнозирование развития эпидемиологической ситуации с учетом специфики субъекта России по наличию факторов эпидемиологического риска и уровню противоэпидемической готовности медицинской и лабораторной служб, а также адекватно выбранный и в максимально короткие сроки введенный в действие алгоритм оперативного реагирования. В этой связи особую актуальность приобретает определение вероятностного сценария развития эпидемиологической ситуации в случае завоза/заноса холеры в соответствии с особенностями субъекта страны. Не менее важным представляется выбор оптимальной тактики оперативного реагирования в ответ на реализацию вероятностных сценариев развития эпидемиологической ситуации.

Цель – с помощью предлагаемой оценочной шкалы потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в субъект России установить критерии реализации каждого из трех возможных сценариев развития эпидемиологической ситуации, а также определить тактику оперативного реагирования, соответствующую каждому из сценариев.

Материал и методы

В настоящем исследовании использованы материалы отчетов о работе специализированных противоэпидемических бригад противочумных институтов страны в очагах холеры и при обеспечении массовых мероприятий, данные Территориальных органов Федеральной службы государственной статистики, справки об оценке противоэпидемической готовности медицинской и лабораторной служб регионов, проведенной с участием специалистов Ростовского-на-Дону противочумного института Роспотребнадзора.

Применен метод ретроспективного эпидемиологического анализа крупных вспышек холеры на территории России и стран СНГ на основании данных из литературных источников.

За основу для разработки степени потенциальной эпидемической опасности завоза/ заноса холеры в субъект страны по оценочной шкале были взяты методы количественной оценки потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий [7] и эпидемического потенциала территории при холере [9].

Данные методы были модифицированы путем ранжирования групп показателей по оценочной шкале по значимости для реализации эпидемиологического риска холеры, а также использования дополнительных групп показателей: производственно-экономических факторов и наличия в регионе чрезвычайных ситуаций (ЧС) и их последствий.

В основу вероятностных сценариев заложены данные ретроспективного анализа взаимосвязи исходных факторов эпидемиологического риска, уровня готовности медицинской и лабораторной служб и реального развития эпидемиологической ситуации при имевших место эпидемиях и вспышках холеры на территории России: в Республике Дагестан в 1994 г. [6], в г. Владивостоке в 1999 г. [4], в г. Казани в 2001 г. [5] и в Тамбовской области в 2023 г. [8].

Результаты и их анализ

Рассчитана оценочная шкала, характеризующая субъект России по наличию в нем факторов эпидемиологического риска, ЧС различного характера и их последствий, а также по уровню противоэпидемической готовности медицинской и лабораторной служб. Это наиболее значимые переменные, от которых зависит распространение холеры в регионе в случае ее завоза/заноса.

Группы показателей оценочной шкалы были ранжированы в зависимости от степени их влияния (от I до IX ранга, который был наиболее значимый) на реализацию эпидемиологического риска распространения холеры в субъекте страны: чем более значима группа в аспекте реализации указанного эпидемиологического риска, тем выше максимальный балл оценочной шкалы для данной группы факторов (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценочная шкала для определения степени потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в субъект России

Ранг по степени влияния	Группы показателей (факторы эпидемиологического риска)	Оценка, балл
I	Производственно-экономические факторы риска: —  наличие крупных предприятий с большой скученностью работников; —  наличие стихийных рынков торговли продовольственными товарами; —  несанкционированные сбросы промышленных стоков в водоемы	1 (при наличии всех трех показателей из группы)
II	Транспортно-логистические факторы риска: —  активное транспортное сообщение; —  наличие крупных транспортно-логистических узлов	1–2 (по 1 баллу за наличие каждого из показателей группы)
III	Природно-климатические факторы риска: —  температура воды поверхностных водоемов выше +15 °С; —  рН воды поверхностных водоемов 6,5–9,0 и содержание хлоридов 0,8–3,0 %; —  среднегодовое количество осадков выше 600 мм*	1–3 (по 1 баллу за наличие каждого из показателей группы)
IV	Демографические факторы риска: —  численность населения субъекта РФ выше 3 млн человек, наличие на территории субъекта России городов с населением свыше 1 млн человек; —  плотность населения выше 25 чел./км2; —  положительное сальдо миграции; —  наличие пунктов временного размещения беженцев и вынужденных переселенцев	1–4 (по 1 баллу за наличие каждого из показателей группы)
V	Не соответствующие нормативам санитарно-микробиологические показатели воды: —  питьевой воды централизованного водоснабжения; —  воды нецентрализованного водоснабжения; —  воды хозяйственно-бытового водоснабжения; —  сточных вод; —  поверхностных водоемов	1–5 (по 1 баллу за наличие каждого из показателей группы)
VI	Неоднократное выделение из объектов окружающей среды штаммов холерного вибриона О1 и О139 серогрупп (в том числе, токсигенных)	6 (при наличии фактов)
VII	Эпидемические проявления холеры в предшествующие годы (с глубиной ретроспективы до 30 лет)	7 (при наличии факта)
VIII	Наличие ЧС и их последствий	6 (инфраструктура сохранена) 8 (инфраструктура разрушена)
IX	Уровень готовности медицинской и лабораторной службы**	9 (высокий) 4 (средний) 0 (низкий)

* По данным геопортала Института вычислительного моделирования Сибирского отделения Российской академии наук [12], значение 600 мм/год является верхней границей диапазона среднегодового количества осадков для подавляющей части территории России.

** Определяют путем экспертной оценки в соответствии с действующими нормативными документами: Методические указания МУ 3.1.1.2232–07 «Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры»; Методические указания МУ 3.4.1030–01 «Санитарная охрана территории. Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщества».

 

В случае завоза/заноса холеры на территорию субъекта РФ возможны три основных сценария развития эпидемиологической ситуации в зависимости от сочетания и выраженности факторов и условий, способствующих распространению инфекции: негативный (пессимистичный), сценарий ограниченного распространения с возможностью локализации вспышки в короткие сроки и благоприятный (оптимистичный). Характеристика возможных сценариев (негативного, ограниченного распространения и благоприятного) развития эпидемиологической ситуации представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика сценариев развития эпидемиологической ситуации в случае завоза/заноса холеры в субъекты России в зависимости от суммы баллов предлагаемой оценочной шкалы

Показатель	Сценарий развития эпидемиологической ситуации
	негативный (пессимистичный)	ограниченного распространения с возможностью локализации в короткие сроки	благоприятный (оптимистичный)
Сумма баллов оценочной шкалы	25–45	9–24	0–8
Очаги инфекции	Множественные	Единичные	Один
Число заболевших и вибрионосителей	Более 100	10–100	Менее 10
Пути передачи	2 или 3 (контактный + пищевой, контактный + водный, контактный + водный + пищевой)	1 или 2 (контактный, водный, пищевой, контактный + водный, контактный + пищевой)	1 (контактный)
Динамика распространения инфекции	Высокая	Средняя	Низкая
Контаминация объектов окружающей среды	Высокая вероятность	Возможна	Возможна
Срок локализации эпидемических проявлений	Более 30 дней	14–30 дней	До 14 дней
Экономический ущерб	Высокий	Средний	Незначительный

 

Классическим примером развития эпидемиологической ситуации по негативному сценарию является эпидемия холеры в Республике Дагестан в 1994 г., в ходе которой были зарегистрированы 2359 больных и вибрионосителей в 187 населенных пунктах [6]. Срок ликвидации эпидемии с привлечением 6 специализированных противоэпидемических бригад и отдельных специалистов из других регионов составил более 90 дней. Проведенная ретроспективная оценка степени потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в Республику Дагестан, предшествовавшей эпидемии, с использованием разработанной оценочной шкалы свидетельствует о том, что риск развития эпидемиологической ситуации по неблагоприятному (пессимистичному) сценарию был высок – сумма баллов оценочной шкалы составила 30 (см. табл. 2).

В качестве примера развития эпидемиологической ситуации по сценарию ограниченного распространения можно рассматривать вспышку холеры в г. Казани с выносом в Алькеевский и Высокогорский районы Республики Татарстан в 2001 г., в ходе которой были выявлены 51 больной холерой и 17 вибрионосителей. Вспышка была купирована за 21 день [5]. Ретроспективный анализ степени потенциальной эпидемической опасности завоза/ заноса холеры в период, предшествовавший возникновению вспышки, показал, что, в соответствии с разработанной оценочной шкалой, полученная сумма в 9 баллов соответствовала реализовавшемуся сценарию ограниченного распространения (см. табл. 2).

Примером благоприятного (оптимистичного) сценария развития эпидемиологической ситуации в случае завоза/заноса холеры может служить реализация эпидемиологического риска завоза холеры в Тамбовскую обл. в 2023 г., когда в результате проведенных лабораторных исследований были выявлены 1 больной и 2 вибрионосителя [8]. Своевременно проведенные санитарно-противоэпидемические мероприятия с привлечением специалистов референс-центра Ростовского-на-Дону противочумного института позволили полностью ликвидировать последствия завоза инфекции в субъект России в течение10 дней. Степень потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в Тамбовскую обл., установленная с помощью предлагаемой оценочной шкалы, составила 7 баллов, что полностью соответствует критериям реализации благоприятного (оптимистичного) сценария развития эпидемиологической ситуации (см. табл. 2).

С помощью разработанной оценочной шкалы была определена степень потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в 3 регионах страны, различающихся по типам эпидемических проявлений холеры [6]: в Ростовской обл. (относящейся к территориям I типа), Краснодарском крае (относящемся к территориям II типа) и Курской обл. (относящейся к территориям III типа, подтип Б). Показатели потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в регионы России, по данным территориальных органов Росстата [1, 10, 11] и итогам оценок противоэпидемической готовности субъектов России, проведенных с участием специалистов Ростовского-на-Дону противочумного института в 2023–2024 гг., представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в регионы России

Группа показателей (фактор эпидемиологического риска)	Регион, балл
	Ростовская обл.	Краснодарский край	Курская обл.
Производственно-экономические	1	1	1
Транспортно-логистические	2	2	0
Природно-климатические	2	3	1
Демографические	4	3	2
Не соответствующие нормативам санитарно-эпидемиологические показатели воды	1	1	0
Неоднократное выделение из объектов окружающей среды штаммов холерного вибриона	6	6	0
Эпидемические проявления холеры в предшествующие годы	7	0	0
Наличие ЧС и их последствий	0	0	6
Уровень готовности медицинской и лабораторной служб	0	0	0
Сумма баллов	23	16	10

 

Во всех 3 регионах, оцененных по разработанной шкале, при завозе/заносе холеры возможна реализация сценария ограниченного распространения холеры с локализацией в короткие сроки (сумма 9–24 балла), однако, в связи с существованием риска контаминации водных объектов холерными вибрионами, неоднократным выделением штаммов Vibrio cholerae (в том числе, токсигенных) из проб воды поверхностных водоемов, эпидемическими проявлениями холеры в городах Ростовена-Дону и Азове в 1994 г. (завоз из Республики Дагестан и Чеченской Республики), Ростовская обл., несмотря на высокий уровень готовности медицинской и лабораторной служб, характеризуется более высокой вероятностью развития эпидемиологической ситуации по данному сценарию, чем Курская обл.

Тактика оперативного реагирования при благоприятном (оптимистичном) сценарии развития эпидемиологической ситуации включает следующие составляющие:

• экстренное информирование в соответствии с регламентированной схемой;
• организационные мероприятия: функционирование оперативного медицинского штаба; утверждение оперативного плана противоэпидемических мероприятий; контроль за реализацией комплексного плана оперативного реагирования; принятие решения о привлечении специалистов референс-центра по мониторингу для оказания консультативно-методической и практической помощи в ликвидации очага холеры; задействование микробиологических лабораторий субъекта России в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории в зависимости от объема лабораторных исследований, при необходимости перепрофилирование, установление круглосуточного режима работы лабораторий;
• эпидемиологическое расследование: оценка достоверности наличия очага; установление границ очага; формирование гипотезы об источнике (источниках) инфекции, возможных путях передачи возбудителя; ежедневный анализ заболеваемости холерой/острыми кишечными инфекциями; эпидемиологическая оценка качества питьевой воды, условий централизованного и нецентрализованного водоснабжения и водоотведения, санитарномикробиологических показателей воды поверхностных водоемов, используемых в рекреационных целях, сточных вод; разработка мер по локализации и ликвидации очага;
• проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на источник инфекции: первый этап развертывания госпитальной базы; изоляция с последующей госпитализацией одного или нескольких выявленных больных; вызов консультантов из организаций Роспотребнадзора и здравоохранения, находящихся на территории пострадавшего субъекта России, в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории (эпидемиолога, бактериолога, инфекциониста); отбор и лабораторное исследование клинического материала;
• проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание путей передачи инфекции: выявление контактных; временная изоляция и лабораторное их обследование; выявление и провизорная госпитализация всех больных с симптомами, не исключающими заболевание холерой; медицинское наблюдение за населением, деятельность которого связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием (декретированный контингент); выявление объектов окружающей среды, предположительно подвергшихся риску контаминации холерными вибрионами; увеличение объема и кратности мониторинговых исследований объектов окружающей среды на наличие холерного вибриона; определение дополнительных точек отбора проб по эпидемиологическим показаниям; разработка мероприятий по контролю за производством и реализацией продуктов питания, функционированием пунктов общественного питания;
• ограничительные мероприятия: решение вопроса о введении ограничительных мероприятий по закрытию стихийных рынков, запрете купания и рыбной ловли;
• взаимодействие с населением в вопросах профилактики холеры: информирование его о мерах профилактики через средства массовой информации; распространение памяток и другого наглядного материала;
• проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения: решение вопроса о необходимости проведения экстренной специфической профилактики.

Уровни оперативного реагирования при данном сценарии развития эпидемиологической ситуации: территориальный, региональный и федеральный с привлечением специалистов референс-центра по мониторингу за холерой для оказания консультативно-методической и практической помощи.

В случае реализации сценария ограниченного распространения с возможностью ликвидации вспышки холеры в короткие сроки в тактику оперативного реагирования, наряду с ранее изложенными составляющими, включают:

• в сфере организационных мероприятий: расширение учреждений лабораторной базы с их перепрофилированием; усиление госпиталей и микробиологических лабораторий, проводящих исследования на холеру, персоналом и материальными ресурсами из других медицинских организаций пострадавшего субъекта страны; привлечение групп специалистов по лабораторной диагностике из противочумных учреждений, а также из организаций Роспотребнадзора и здравоохранения других регионов России;
• в сфере проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на источник инфекции: второй этап развертывания госпитальной базы; организация активного выявления больных и контактных, в том числе, путем подворовых обходов;
• в сфере ограничительных мероприятий: введение более жестких ограничительных мероприятий и контроль их исполнения, в том числе, силами МВД России, МЧС России и Росгвардии.

Уровни оперативного реагирования в случае реализации сценария ограниченного распространения: территориальный, региональный, федеральный с привлечением консультантов и групп специалистов из референсцентра, противочумных учреждений, органов и организаций Роспотребнадзора и здравоохранения других субъектов России.

В случае реализации негативного (пессимистичного) сценария развития эпидемиологической ситуации необходимо:

• в сфере организационных мероприятий: в максимально короткие сроки обеспечить включение федерального уровня реагирования с привлечением к проведению противоэпидемических мероприятий одной или нескольких специализированных противоэпидемических бригад с развертыванием на базе мобильных лабораторных комплексов или стационарных лабораторий субъекта России, взаимодействие специализированных противоэпидемических бригад с региональными и территориальными органами и организациями Роспотребнадзора и организациями, уполномоченными в сфере здравоохранения; организовать дополнительное централизованное обеспечение региона необходимыми материальными ресурсами;
• в сфере проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на источник инфекции: обеспечить третий этап развертывания госпитальной базы;
• в сфере ограничительных мероприятий: запрет (ограничение) на выезд из региона и вывоз ряда продовольственных и непродовольственных товаров;
• в сфере проведения санитарно-противо-эпидемических мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения: массовое проведение экстренной специфической профилактики населения.

Уровни оперативного реагирования в случае реализации негативного (пессимистичного) сценария развития эпидемиологической ситуации: территориальный, региональный, федеральный с привлечением к проведению противоэпидемических мероприятий одной или нескольких специализированных противоэпидемических бригад с развертыванием на базе мобильных лабораторных комплексов или стационарных лабораторий субъекта России.

Заключение

Разработанный метод количественного определения степени потенциальной эпидемической опасности завоза/заноса холеры в субъект России позволит определить наиболее вероятный из трех сценариев развития эпидемиологической ситуации в регионе в зависимости от суммы баллов оценочной шкалы. Каждый из сценариев охарактеризован по ключевым показателям, отражающим множественность очагов инфекции, число заболевших и носителей, динамику распространения инфекции, реализацию путей передачи, контаминацию объектов окружающей среды холерными вибрионами, сроки локализации эпидемических проявлений и экономический ущерб, наносимый случаями холеры.

Данный подход может быть также использован при создании математических и нейросетевых прогнозных моделей холерной инфекции. В зависимости от предполагаемого сценария развития эпидемиологической ситуации дифференцирована тактика оперативного реагирования на эпидемические проявления холеры. Важной особенностью этой тактики является обязательное и максимально раннее реагирование на федеральном уровне при любом вероятностном сценарии развития эпидемиологической ситуации. Однако содержание и объем мероприятий федерального реагирования (от консультативно-методической и практической помощи специалистов референс-центра до задействования одной или нескольких специализированных противоэпидемических бригад Роспотребнадзора) различны для каждого из сценариев.

Предлагаемые тактические решения в области оперативного реагирования могут стать основой при разработке методических документов различных уровней внедрения, а также позволят повысить эффективность проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на максимально быструю локализацию и ликвидацию возможной вспышки холеры.

Об авторах

Алексей Борисович Мазрухо

Ростовский-на-Дону ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: mazrukho_ab@antiplague.ru
ORCID iD: 0000-0001-8709-8677

канд. мед. наук, вед. науч. сотр., зав. лаб. питательных сред отд. диагностических препаратов

Россия, Ростов-на-Дону

Наталья Евгеньевна Гаевская

Ростовский-на-Дону ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт

Email: gaevskaya_ne@antiplague.ru
ORCID iD: 0000-0001-9779-3577

канд. мед. наук, директор

Россия, Ростов-на-Дону

Наталья Львовна Пичурина

Ростовский-на-Дону ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт

Email: pichurina_nl@antiplague.ru
ORCID iD: 0000-0003-1876-5397

канд. мед. наук, вед. науч. сотр., нач. отд. эпидемиологии

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы