Extensive traumatic detachment of soft tissue after accident: clinical experience of a multidisciplinary hospital

Full Text

Введение

Обширная отслойка или отрыв мягких тканей является серьезной хирургической патологией, характеризующейся отделением кожи и подкожной клетчатки от подлежащих мышц и фасций, возникающей в результате внезапного сдвига, приложенного к поверхности кожи [3, 13]. В вопросах эпидемиологии ученые расходятся во мнении. В России очень мало публикаций на эту тему. И.Г. Беленький и соавт. [1] отмечают, что частота обширной отслойки покровных тканей составляет 1,07–1,6 % случаев от общего числа травм. Авторы указывают, что их лечение является трудной и нерешенной окончательно проблемой. В.А. Соколов [5] в разные годы наблюдал травматическую отслойку кожи и подкожной клетчатки у 1,5–3,8 % пострадавших с множественной и сочетанной травмой; при изолированной травме эти повреждения встречаются в виде казуистических случаев. За период с 1998 по 2003 г. им и его коллегами в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва) наблюдались 54 пострадавших с закрытой травматической отслойкой кожи. И.Е. Микусев и соавт. [3] приводят анализ результатов лечения 53 больных, из которых у 18 пациентов травматическая отслойка кожи возникла при ДТП.

По данным иностранной литературы, отслойки кожи при травмах – частое явление [8]. Одним их проявлений травматической отслойки кожи может быть синдром Мореля–Лавалле. В частности, E. Letournel и R. Judet [10] отмечают закрытую отслойку покровных тканей у 8,3 % пострадавших с переломами ацетабулярной области, что связано с нанесением удара в область большого вертела. Они приводят наблюдения синдрома Мореля–Лавалле у 23 пострадавших из 275 случаев переломов таза. S. Tseng и P. Tornetta [15] обобщают опыт лечения 90 пострадавших с острым синдромом Мореля–Лавалле, который был накоплен с 1994 по 2004 г. при анализе 1100 больных с переломами таза.

D.A. Milcheski и соавт. [13] приводят результаты лечения 21 пострадавшего, из них 11 пациентов (52,4 %) получили травму на производстве и в 10 случаях (47,6 %) – при езде на мотоцикле. P. Wójcicki, W. Wojtkiewicz описали лечение 3 тяжелых случаев [16].

Основные локализации обширных отслоек кожи – это нижние конечности, туловище, голова [5, 7, 11, 16]. Отслойки можно классифицировать как закрытые/внутренние или открытые/ внешние поражения [14, 15, 18]. Результатом такой травмы может явиться полный некроз отслоенных тканей из-за нарушения в них кровообращения. Нередко из-за неправильного ведения ран у пациентов с обширными размозжениями тканей под отслоенной кожей часто развиваются инфекционный процесс, некротический фасциит, приводящие к еще более тяжелому состоянию и летальному исходу [1, 9].

С учетом того факта, что каждый случай травмы имеет особенности по локализации и тяжести поражений, алгоритм принятия решений для их лечения остается предметом дискуссий. На результат лечения оказывают свое влияние множество факторов: локализация, площадь и глубина повреждения тканей, сопутствующие травмы и патологии, лабораторные данные, а также особенности методов лечения: виды первичной хирургической обработки тканей и наложения швов, первоначального консервативного лечения, этапного удаления размозженных тканей, срок и особенности первичной пластики по Красовитову [6, 12, 17]. При подобных травмах также важен способ фиксации конечности. Создание благоприятных условий для заживления ран оптимальнее всего происходит в условиях чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

До настоящего времени лечение таких пострадавших сопровождается наличием ряда организационных и лечебно-тактических проблем. В частности, существуют разногласия с кодировкой данной патологии по Международной классификации болезней и расстройств поведения 10-го пересмотра (МКБ-10), например, для травмы нижних конечностей диагноз «Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей)» (Т04.3 по МКБ-10). При этом в перечне нозологий ОМС по травматологии отдельно данный вид травмы не выделяется. Соответственно медицинские карты этих пациентов проходят по иным кодам: политравма, скальпированная рана. До настоящего времени нет клинических рекомендаций и стандартов лечения пациентов с данной патологией, утвержденных Минздравом России [4]. Объем обследований, методы лечения, критерии его эффективности при таких травмах весьма дискутабельны [2].

На догоспитальном этапе пострадавшим с травматической отслойкой мягких тканей нередко выставляется диагноз ушиба мягких тканей и подкожной гематомы травмированной области. Неоказанная медицинская помощь в полном объеме приводит к диагностическим ошибкам и возникновению ранних и поздних осложнений в виде некроза кожи травмированной области или формированию травматической серомы. Из-за ошибок диагностики травматической отслойки возникают трудности и осложнения при пластическом закрытии таких раневых дефектов. Травматические серомы, возникающие через 2 нед и позже после полученной травмы, не исчезают без хирургического вмешательства, вызывают у пострадавших изменения внешнего вида области повреждения и функциональные нарушения на протяжении значительного периода времени.

Цель – демонстрация клинических наблюдений с травматической отслойкой кожи, оценка факторов, влияющих на результаты операции, создание алгоритмов лечения пациентов с травматической отслойкой кожи.

Материал и методы

В Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период 2017–2022 гг. госпитализированы 20 пациентов с травматической отслойкой кожи. Среди пострадавших мужчин оказалось 13, женщин – 7. Возраст пациентов колебался от 27 до 72 лет. Общие морфологические и клинические показатели отслойки кожи у пациентов показаны в таблице. Наиболее часто встречалась открытая, локальная (до 3 % поверхности тела) травматическая отслойка кожи. Время начала хирургического вмешательства от момента травмы преимущественно составило 3–6 ч. Поздняя (свыше 12 ч) госпитализация у 4 пациентов связана с неправильной маршрутизацией и отсроченным переводом в профильный стационар. Результаты приживления трансплантатов в 15 случаях были удовлетворительными. При некрозе трансплантата более 20 % результаты считались неудовлетворительными, они отмечены у 5 пострадавших.

 

Характеристика пациентов с травматической отслойкой кожи

Показатель	Число пациентов
Вид травматической отслойки кожи (по площади):
локальная отслойка кожи (до 3 % поверхности тела)	11
обширная отслойка кожи	6
отрыв	3
Клинический вид травматической отслойки кожи:
открытая	15
закрытая	5
Время хирургического вмешательства (от момента травмы), ч:
до 12	16
после 12	4
Результат приживления:
удовлетворительный	15
неудовлетворительный (некроз трансплантата более 20 %)	5

 

Клинические случаи

1. Мужчина, 37 лет, поступил в приемный покой после затягивания кистей в движущиеся механизмы станка. Время догоспитального этапа составило 2 ч 30 мин. Диагноз при поступлении: «Обширная открытая отслойка кожи обеих кистей. Закрытая ограниченная отслойка кожи дистальных фаланг обеих кистей» (рис. 1). Этапы хирургического лечения представлены на рис. Результат хирургического лечения – неудовлетворительный. Некроз трансплантата связан с несоблюдением принципов реплантации (рис. 3).
2. Женщина, 34 года, поступила в приемный покой после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Пострадавшая была прижата к стене бампером автомобиля, двигавшегося со скоростью 20–30 км/ч. Время догоспитального этапа составило 2 ч 13 мин. Диагноз при поступлении: «Дорожно-транспортное происшествие. Тяжелая сочетанная травма головы, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытая ротационно-нестабильная травма таза с переломом боковой массы крестца справа, лонной и седалищной костей слева. Открытый перелом большого вертела правой бедренной кости. Обширные рваные раны правой паховой области и промежности. Обширная циркулярная отслойка кожно-жирового лоскута правого бедра, правой ягодичной области с отрывом и размозжением большой ягодичной мышцы. Обширная рвано-ушибленная рана промежности в области большой половой губы справа с переходом на наружный сфинктер и слизистую оболочку прямой кишки. Острая массивная кровопотеря тяжелой степени тяжести. Шок III степени» (рис. 4).

 

Рис. 1. Обширная открытая отслойка кожи обеих кистей, закрытая ограниченная отслойка кожи дистальных фаланг обеих кистей. Правая кисть, ладонная поверхность – вид сверху (А), вид сбоку (Б), левая кисть (В).

 

Рис. 2. Операция по И.Е. Микусеву: 1-е сутки – состояние после реплантации. Правая кисть, тыльная (А) и ладонная поверхность (Б); левая кисть, ладонная поверхность (В).

 

Рис. 3. Состояние после реплантации трансплантатов: 7-е сутки – некроз кожного лоскута (А), состояние раневого ложа после удаления некротизированного лоскута (Б).

 

Рис. 4. Догоспитальный этап. Обширная циркулярная отслойка кожно-жирового лоскута правого бедра, правой ягодичной области с отрывом и размозжением большой ягодичной мышцы. Оценка площади поражения (А), компьютерная томография (Б), мультиспиральная компьютерная томография с 3D-рентгенологической реконструкцией костей таза (В).

 

Этапы хирургического лечения представлены на рис. 5, 6. Результат хирургического лечения – неблагоприятный. Частичный некроз трансплантата возник после операции по Красовитову на 7-е сутки. Лизис трансплантата связан с нерадикальной обработкой раневого ложа при поступлении в связи с наличием глубоколежащих размозженных тканей (мышц) (рис. 7). В течение 2 нед осуществлялись подготовка гранулирующей раны к повторному хирургическому лечению и выполнение свободной аутодермопластики на площади 7 % площади (рис. 8). Результаты восстановления через 1 год представлены на рис. 9.

 

Рис. 5. Состояние на 1-е сутки. 1-й этап операции – металлоостеосинтез (А), рентгеновский снимок после постановки металлоконструкции (Б).

  

Рис. 6. Состояние на 1-е сутки – 2-й этап операции – реплантация трансплантата по Красовитову. Оценка площади поражения (А), подготовка раневого ложа к реплантации (Б), удаление подкожно-жировой ткани с отслоенного лоскута (В), фиксация лоскута к раневому ложу (Г).

 

Рис. 7. Состояние раны на 2-е (А) и 7-е сутки (Б), отмечается некроз трансплантата.

 

Рис. 8. Тангенциальное удаление гранулирующей ткани на 17-е сутки (А) и свободная аутодермопластика туловища, правой нижней конечности (Б).

 

Рис. 9. Период реабилитации. Внешний вид нижней конечности через 1 год.

 

3. Женщина, 29 лет, поступила в приемный покой после ДТП. Была сбита грузовым автомобилем. Время догоспитального этапа – 1 ч 23 мин. Диагноз при поступлении:

«Автомобильная травма. Открытый оскольчатый (по Густило IIIв) перелом верхней трети левой большеберцовой кости и нижней трети малоберцовой кости. Обширная открытая отслойка кожи левого бедра и голени. Закрытая ограниченная отслойка кожи по наружной поверхности правой голени» (рис. 10). Этапы хирургического лечения представлены на рис. 11, 12, результат восстановления кожного покрова – полное приживление трансплантата – на рис. 13. В течение 1 года пациентка носила компрессионное белье, занималась реабилитацией, в результате – восстановление движения в суставах левой нижней конечности в полном объеме (рис. 14).

 

Рис. 10. Догоспитальный этап. Обширная открытая отслойка кожи левой голени. Передняя поверхность голени (А), задняя поверхность (Б).

 

Рис. 11. 1-е сутки: 1-й этап операции – металлоостеосинтез. Установка металлоконструкции (А), рентгеновский снимок, прямая (Б) и боковая проекция (В).

 

Рис. 12. 1-е сутки: 2-й этап операции – операция по Красовитову, реплантация трансплантата.

 

Обсуждение результатов. При закрытой травме ошибки при постановке диагноза на догоспитальном этапе и в неспециализированных стационарах составили 80 %. Время госпитализации пациентов с места травмы играет важную роль, при маршрутизации свыше 12 ч вероятность благоприятного результата хирургического восстановления кожного покрова низкая.

В специализированном многопрофильном стационаре, несмотря на наличие специалистов, сохраняется достаточно высокий процент неблагоприятных результатов – 33 %. Преимущественно это связано с неправильной техникой выполнения хирургического лечения и неадекватной оценкой жизнеспособности тканей раневого дна.

Рассмотренные клинические наблюдения демонстрируют следующее:

• выявленные на начальном этапе лечения организационные и тактические ошибки являются достаточно характерными при оказании медицинской помощи пострадавшим с подобными травмами. В связи с этим необходимо проведение большой информационной и организационной работы с целью разработки и практического внедрения алгоритма ведения больных с обширными отслойками мягких тканей;
• обработка кожного покрова раствором бриллиантового зеленого (или иными красящими антисептиками) затрудняет визуальную оценку состояния покровных тканей (гиперемию, цианоз, сосудистую реакцию) и должна быть исключена из арсенала лечебных мероприятий;
• при отсутствии серьезных повреждений внутренних органов и минимальной скелетной травмы на фоне обширной отслойки мягких тканей развивается угрожающее жизни состояние, требующее длительной интенсивной терапии и неотложных хирургических вмешательств;
• использование современных диагностических процедур (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография с контрастированием сосудов, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская флоуметрия) в ближайшее время после травмы позволяет точнее и раньше установить диагноз, определить тяжесть повреждения тканей и выбрать более правильную хирургическую тактику лечения;
• своевременное участие пластического хирурга в процессе лечения необходимо для установки точного диагноза, оказания специализированной помощи при обширных отслойках покровных тканей.

 

Рис. 13. Приживление трансплантата на 2-е (А) и 7-е (Б) сутки.

 

Рис. 14. Период реабилитации. Состояние левой нижней конечности через 1 год: вид прямо (А), сбоку, стоя на цыпочках (Б).

 

Рис. 15. Обобщенный алгоритм лечения травматической отслойки кожи.

 

Факторы и условия, влияющие на результаты лечения травматической отслойки кожи:

• у пострадавших в состоянии травматического шока операция может привести к декомпенсации состояния пациента и летальному исходу;
• полнослойный трансплантат приживает хуже расщепленного, при отсутствии питания лоскута он должен быть отсечен;
• трансплантация кожи на нежизнеспособные мышцы неизбежно приводит к некрозу трансплантата. Необходимо обеспечить полное удаление нежизнеспособных тканей со дна раны и подкожной жировой клетчатки с лоскута;
• лишенную периоста кость лучше предварительно закрыть мышечным лоскутом. Чем раньше реплантация лоскута, тем вероятность приживления выше (участие нескольких бригад в операции позволяет сократить ее время);
• реплантация возможна только при уверенности в жизнеспособности глубоколежащих тканей ложа. Если в анамнезе был механизм сдавления и размозжения, следует отложить восстановление кожного покрова на 2 сут.

Анализируя литературу и полученный нами опыт, был создан алгоритм лечения травматической отслойки кожи (рис. 15).

Вопросы лечения пострадавших с травматической отслойкой кожи остаются актуальной мультидисциплинарной проблемой, затрагивающей области интересов хирургов, в том числе, пластических, комбустиологов, травматологов и ортопедов, специалистов в области медицинской реабилитации.

Несмотря на относительно низкий удельный вес данной нозологии в общей структуре травматизма – до 1,5–3,8 % от числа пострадавших, высокий процент их первичной инвалидизации – до 40–50 %, а также длительные сроки стационарного лечения (37–50 сут) и временной нетрудоспособности (3–4 мес), вопросы, ассоциированные с травматической отслойкой мягких тканей, определяют высокую значимость вопроса.

Достижения медицины, в том числе, активное внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов лечения, позволили добиться существенного улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения. К настоящему времени можно констатировать отсутствие единства в терминологии, классификационных аспектах и, как следствие, клинических рекомендациях и протоколах, определяющих диагностические и лечебные алгоритмы курации пострадавших с травматической отслойкой покровных тканей. Разработка клинических рекомендаций по этой нозологии позволит добиться оптимальных результатов лечения пострадавших с травматической отслойкой кожи.

Выводы

1. Определены факторы, влияющие на результаты лечения травматической отслойки кожи:

• тяжесть состояния пострадавших определяет план хирургического лечения;
• полнослойный трансплантат приживает хуже расщепленного;
• трансплантация кожи на нежизнеспособные мышцы неизбежно приводит к некрозу трансплантата;
• лишенную периоста кость лучше предварительно закрыть мышечным лоскутом;
• реплантация возможна только при уверенности в жизнеспособности глубоколежащих тканей ложа, если в анамнезе был механизм сдавления и размозжения, следует отложить восстановление кожного покрова на 2 сут.

Чем раньше произвести реимплантацию лоскута, тем вероятность приживления больше.

2. Определен алгоритм лечения пациентов с травматической отслойкой кожи в зависимости от площади поражения и состояния гемодинамики.

About the authors

Julia Vasilievna Yurova

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency medicine

Author for correspondence.
Email: elf2479@mail.ru

Ph. Med. Sci. Research Associate

Russian Federation, 3 lit A, Budapeshtskaja Str., St. Petersburg, 192242

Evgenij Vladimirovich Zinovev

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency medicine

Email: evz@list.ru

Dr. Med. Sci. Prof., Head of Thermal Department

Russian Federation, 3 lit A, Budapeshtskaja Str., St. Petersburg, 192242

References

Supplementary files