НАРУШЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Полный текст

Во время беременности в организме женщины происходят анатомические и физиологические изменения, необходимые для подготовки организма женщины к родам. При этом физиологические изменения баланса гормонов у беременной женщины провоцируют возникновение целого ряда нарушений функций организма. Особенно повышается риск развития нарушений опорно-двигательного аппарата обратимого характера в виде скелетно-мышечных болей, влияющих на эмоциональное и физическое самочувствие беременной, что снижает ее качество жизни. Кроме того, изменения опорно-двигательного аппарата, возникшие во время беременности, могут сохраняться и прогрессировать после родов [1]. Наиболее часто это проявляется снижением высоты свода стопы с пронацией пяточной кости и вращением большеберцовой кости, что нарушает соотношение суставных поверхностей коленного и тазобедренного суставов с развитием в последующем необратимых дегенеративно-дистрофических изменений. Проведен системный анализ результатов клинических исследований отечественной и зарубежной литературы последних лет, в которых изучались изменения функций опорно-двигательного аппарата беременной женщины на фоне изменения гормонального статуса. В ходе собственного исследования проанализированы полученные данные антропометрических и подометрических показателей у 102 женщин в дородовый и послеродовый периоды. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести системный анализ результатов отечественных и зарубежных клинических исследований по изменению функций опорно-двигательного аппарата беременной женщины и на основании собственного исследования изучить взаимосвязь беременности и нарушений опорно-двигательного аппарата у женщин. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование включало в себя анкетирование, которое проводилось среди 102 беременных женщин, а также женщин в послеродовом периоде, находящихся в момент исследования в перинатальном центре г. Йошкар-Ола и родильном доме им. В.С. Груздева г. Казани. В ходе исследования пациентки были поделены на 3 возрастные группы: в I группу вошли 25 женщин в возрасте до 25 лет, во II группу - 56 женщин в возрасте от 25 до 35 лет, в III группу - 21 женщина старше 35 лет. Средний возраст исследуемых составил 29,8 года. Из 102 беременных женщин первую беременность имели 41 (40,2 %), 61 (59,8 %) вторую и последующие. Анкета состояла из двух частей: собственно анкетирование беременной, где женщины заполняли с вои данные (возраст, триместр, счет беременности, наличие острых и/или хронических заболеваний, различные симптомы, возникшие в течение беременности, принимаемые ими препараты и др.). Упор был сделан на наличие симптомов, предполагающих наличие нарушений опорно-двигательного аппарата. Вторая часть анкеты была представлена диагностической картой беременной, которая включала следующие параметры: масса тела до беременности и на данный момент, рост женщины (с целью подсчета ИМТ), уровень глюкозы и данные артериального давления до беременности и на момент исследования, показатели гемоглобина. Кроме того, измеряли длину и ширину стопы, определяли объем движений в суставах конечностей беременных с целью выявления признаков гипермобильности суставов (критерии Бейтона). Все измерения длины стопы производились с помощью специализированного стопомера в двух положениях тела: в положении сидя и стоя. Измерение ширины стопы производились с помощью штангенциркуля. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics 23. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первоначально рассмотрим анатомо-физиологические изменения в организме беременной женщины, способствующие развитию патологий опорно-двигательного аппарата. Во время нормально протекающей беременности наблюдается увеличение массы тела от 10 до 18 кг под действием различных факторов: рост плода с плацентой, увеличение околоплодных вод, внутриклеточной жидкости, объема плазмы, изменение гемодинамического профиля и др. В нашем исследовании средняя прибавка массы тела беременной женщины составила 10,8 кг. Также меняются показатели гормонов щитовидной и поджелудочной желез, гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. Организм беременной женщины находится в состоянии физиологического гиперкортицизма, что клинически проявляется стриями, увеличением жировой клетчатки на лице и туловище, повышением артериального давления или нарушением толерантности к глюкозе [2]. Среди 102 женщин среднее систолическое артериальное давление до беременности по результатам опроса женщин составило 110,6. В ходе беременности произошло увеличение среднего значения САД до 114,5. Со второго триместра беременности повышается уровень гормона роста, пролактина, кортизола, лактогена, прогестерона, что ведет к снижению чувствительности периферических тканей беременной к инсулину, а именно скелетных мышц. Также во время беременности параллельно с активацией ренин-ангиотензиновой системы, повышенной выработкой плацентой эстрогенов возрастает уровень альдосте-рона и вазопрессина, за счет чего увеличивается объем плазмы в организме беременной женщины и это ведет к задержке натрия и воды [3, 4]. Гипоосмолярное и гиперволимическое состояния [5] беременной женщины приводят к возникновению синдрома запястного канала со сдавлением срединного нерва отекшими тканями и теносиновиту де Кервена. В нашем исследовании у 3 (2,9 %) беременных женщин наблюдались клинические признаки синдрома запястного канала. С увеличением срока беременности наблюдается рост массы тела и снижение двигательной активности, что ухудшает кровоснабжение и трофику тканей. Так, из 102 женщин, 53 (51,9 %) занимались активно спортом и лишь 33 (32,3 %) продолжили занятия во время беременности. Кроме этого у 60 (59,4 %) беременных диагностирована анемия различной степени тяжести, из них препараты железа принимали 56 (93,3 %) женщин. Беременные женщины часто испытывают боли и судороги в мышцах нижних конечностей. В первом триместре беременности женщин беспокоят больше боли в мышцах бедра. В нашем исследовании токсикоз в первом триместре был у 52 женщин (50,9 %), из них 20 женщин (38,5 %) испытывали подобные боли в бедрах. Также было обнаружено, что болезненные мышечные сокращения в икроножных мышцах беспокоят 36 (35,3 %) беременных женщин чаще по ночам в третьем триместре. Одной из причин этого является нарушение минерального обмена и изменения распределения центра тяжести с ростом плода. Важным гормоном во время беременности и родов является релаксин, который относится к инсулиноподобному суперсемейству и продуцируется желтым телом и плацентой. Причем максимальный подъем уровня релаксина зафиксирован на 12-й неделе беременности и сохраняется на этом уровне до окончания родов. Релаксин связывается с рецепторами костно-мышечной системы беременной женщины, изменяя свойства хрящей, связок, мышц, путем активации коллагеназы и выделением матриксных металлопротеиназ (MMPs), повышающих эластичность вышеперечисленных структур [6]. В нашем исследовании оценка объема движений в суставах у беременных женщин проводилась по критериям Бейтона. Признаки гипермобильности суставов выявлены у 3 (2,9 %) беременных женщин со средним показателем 5,7 балла. Но остается открытым вопрос о том, насколько достоверно высокие уровни релаксина во время беременности вызывают гипермобильность или нестабильность суставов конечностей. Так, в одних исследованиях выявлена корреляционная связь уровня релаксина у беременных с нестабильностью тазобедренных суставов и болевым синдромом в тазовом поясе, а в других исследованиях связь отсутствует. Более того, изменения уровня эстрогена и релаксина у беременных женщин оказывают влияние на плод в виде недоразвития тазобедренного сустава и врожденной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Исследователями выявлено, что снижение уровня релаксина у беременной и повышенное содержание рецепторов релаксина в связках новорожденного является фактором риска развития дисплазии тазобедренных суставов. При изучении содержания коллагена в суставном хряще беременных и не беременных кроликов ученые обнаружили снижение метаболизма хон-дроцитов и уровня РНК во время беременности. Данные исследования свидетельствует о том, что во время беременности женщины наиболее восприимчивы к повреждению суставного хряща и подвержены развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата [6]. Ученые выявили, что женщины подвержены более высокому риску развития остеоартрита коленного сустава по сравнению с мужчинами. Этот факт подтвердили и отечественные ученые при проведении анализа пациентов, нуждающихся в эндопротезировании суставов [7]. Черный А.Ж. с соавт. выявили, что эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов в два раза чаще проводится женщинам. При этом в последние годы выросло число пациентов с деформирующим гонартрозом, которым необходима замена сустава. На следующем этапе определяли, какие основные проблемы с опорно-двигательным аппаратом беспокоят беременных женщин. Организм беременной женщины испытывает биохимические и биомеханические изменения, оказывающие как позитивное, так и негативное влияние на все системы органов. Наиболее часто беременные женщины жалуются на боли в спине (до 50 %) [8], а именно в поясничном отделе позвоночника и в тазовом поясе [4, 5, 9], начиная со второго триместра беременности. Боль в спине объясняется тем, что с нарастанием веса матки, плода и грудных желез, расположенных в передней части тела, компенсаторно происходит наклон таза кпереди с увеличением шейного и поясничного лордоза для удержания равновесия. При этом возрастает нагрузка на задние мышцы шеи и спины, отводящие и разгибающие мышцы бедра, прикрепляющиеся к костям таза, что приводит к возникновению болей в шее, пояснице, тазобедренном суставе, бедре и крестцово-поясничной области. Noren и соавт. [9] отметили, что 5 % всех беременных женщин или 20 % беременных женщин с болью в пояснице во время беременности продолжают испытывать аналогичные симптомы через три года после родов. При этом сохраняющаяся стойкая боль приводит к ин-валидизации до 7 % женщин [8]. Также возникают боли в коленных и голеностопных суставах по причине снижения нагрузки на разгибатели коленного сустава и подошвенные разгибатели голеностопного сустава. По результатам проведенных исследований в различных странах среди беременных преобладала боль в коленном суставе в третьем триместре [10]. Banyai и соавт. объясняют этот факт повышенной слабостью связок коленного сустава и слабым проприоцептивным восприятием передне-заднего направления, что повышает риск повреждения передней крестообразной связки [11]. Аналогичные сведения мы получили в ходе анализа диагностических карт беременных. Мы видим четкую зависимость между прибавкой массы тела более чем на 10 кг и возникновением болей различной локализации (табл. 1). Чаще всего болевой синдром возникает в поясничной области, в ногах, шее. У большого количества беременных возникают отеки ног, потенциально способствующие увеличению размера стопы и необходимости смены обуви во время и после беременности. Таблица 1 Зависимость появления болей различной локализации от прибавки массы тела у беременных Признаки Прибавка массы тела до 10 кг более 10 кг абс. % абс. % Появление болей в ногах 16 44,4 20 55,6 Появление болей в шее 5 45,5 6 54,5 Появление отеков ног 7 38,9 10 61,1 Появление болей в спине 10 33,3 20 66,7 Появление спазмов мышц голеней 11 30,6 25 69,40 С нарастанием массы тела беременной женщины для сохранения равновесия происходит смещение центра тяжести на задний отдел стопы, что проявляется болями в пяточной кости и ахилловом сухожилии. Также под влиянием прогестерона и релаксина повышается эластичность связок стопы, особенно изменяется длина связок, поддерживающих своды стоп, что приводит к увеличению пронации заднего отдела стопы [1]. Block и соавт. определили, что во время беременности таранная кость опускается на 1 см с увеличением объема движений в подтаранном и первом плюснефаланговом суставе с потерей высоты сводов [12]. Вследствие этого происходит уплощение переднего отдела стопы, снижение высоты и жесткости продольного свода, компенсаторно меняется биомеханика стопы. Пронация заднего отдела стопы усиливает вращение большеберцовой кости и напряжение в медиальном большеберцово-бедренном и латеральном пателлофеморальных отделах коленного сустава, вызывая возникновение болей не только в спине, но и в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах [1, 13]. Segal и соавт. в своем исследовании доказали, что изменения опорно-двигательного аппарата, возникшие во время беременности, сохраняются после родов на примере оценки статической структуры сводов и динамической функции сводов стоп в течение первого триместра беременности и 4-5 месяцев после родов [1]. В других исследованиях зарубежные и отечественные ученые выявили, что максимальное снижение высоты сводов стопы и увеличение ее длины происходит в третьем триместре беременности, при этом наиболее значимой является первая беременность, хотя и последующие беременности могут усугубить данную патологию [1]. В ходе нашего исследования отмечалась тенденция к увеличению стопы на один-два размера у беременных женщин. Так, данное явление отмечало 57 беременных женщин (56,3 %) при первой беременности и 65 (63,7 %) - при последующих беременностях. Средняя длина стопы до беременности составила 23,9 см, а на момент беременности и после родов составила 24,5 см. В ходе анализа данных было выявлено, что у женщин с прибавкой массы тела до 10 кг отмечалось увеличение размера стопы в 64 (62,8 %), а при прибавке более 10 кг размер стопы увеличивался в 66 (65,4 %) случаях. В результате этого повышается риск развития комбинированного плоскостопия. Также было выявлено влияние не только первой беременности на изменение размера стопы (уменьшение подометри-ческого индекса), но и последующих беременностей, которые способствовали усугублению данной патологии (табл. 2). Таблица 2 Зависимость увеличения размера стопы от счета беременности Размер стопы Первая беременность Вторая и более беременность абс. % абс. % Увеличился 23 56,3 39 63,7 Остался прежним 18 43,7 22 36,3 В связи с тем, что возникшие во время беременности антропометрические изменения показателей стоп сохраняются после родов и повышают риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, Segal и соавт. проводили исследования с применением индивидуальных ортезов и ортопедической обуви беременными женщинами с первого триместра беременности и после родов в течение двух месяцев. Все исследуемые выполняли рекомендации по ношению ортезов, поэтому показатели свода стопы в пострепродуктивный период статистически не изменились в сравнении с исходным уровнем [1]. Данный факт подтверждают результаты нашего исследования, в котором 18 (17,6 %) беременных женщин с уплощением сводов стоп носили стельки в течение четырех месяцев до родов и 3 месяца после родов (табл. 3). Сравнительная характеристика показателей групп беременных женщин Таблица 3 Группы n ПИ в 20 недель ПИ в 35-40 недель ПИ через 3 месяца после родов Боли в нижних конечностях в о в р е мя бе р е м енн о ст и Боли в позвоночнике в о в р е мя б е ременности нет/уменьшились есть нет/уменьшились есть абс. % Среднее ± станд. отклонение Р Среднее ± станд. отклонение Р Среднее ± станд. отклонение Р абс. % абс. % абс. % абс. % Беремен ные + ортезы 18 17,6 28,11 ± 0,78 <0,05 27,86 ± 0,66 <0,05 28,44 ± 0,66 >0,5 15 83,3 3 16,7 14 77,8 4 22,2 Беремен ные без ортезов 84 82,4 28,62 ± 1,17 <0,05 27,02 ± 1,18 <0,05 - - 12 11,9 72 85,7 38 45,2 46 54,8 Примечание. ПИ - подометрический индекс. Анализируя подометрический индекс двух групп беременных женщин с применением ортезов и без их применения, видим большее уплощение сводов стоп в группе, не использующей средств коррекции, с сохранением болевого синдрома в позвоночнике и нижних конечностях. К сожалению, мы не смогли измерить подометрический индекс у 84 женщин через 3 месяца после родов для утверждения факта необратимости характера нарушений нижних конечностей. Но, анализируя показатели беременных женщин, применяющих ортезы во время беременности и после родов, наблюдаем снижение подометричес-кого индекса в конце третьего триместра c последующим восстановлением его после родов практически до первоначальных значений (табл. 3). В исследовании выявлена низкая информированность беременных о необходимости применения дородовых бандажей, ортопедической обуви и стелек в течение всей беременности для профилактики возникновения нарушений опорно-двигательного аппарата у женщин в послеродовый период. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенный анализ клинических исследований беременных женщин показал, что во время беременности женщины подвергаются высокому риску возникновения нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Болевой синдром в поясничной области, тазовом поясе, суставах конечностей объясняется не только физиологическими изменениями, происходящими в организме беременной, но и нарушением функций опорно-двигательного аппарата в виде изменения антропометрических показателей стопы. Вопрос о состоянии позвоночника и суставов конечностей во время беременности остается открытым по той причине, что для их оценки необходимо проведение рентгенографии или магнитно-резонансной томографии. Данные исследования противопоказаны беременным из-за лучевой нагрузки, поэтому большинство экспериментов проводятся на животных. Необходимо продолжать исследования последствия этих нарушений, которые в пострепродуктивный период снижают качество жизни женщин, приводят к инвалидности и замене суставов нижних конечностей. В связи с тем, что до беременности многие женщины в различной степени уже имеют проблемы с опорно-двигательным аппаратом, а физиологические изменения в организме беременной повышают риск прогрессирования или возникновения патологии костно-мышечной системы, необходимо уделять пристальное внимание здоровью женщины с ранних сроков беременности и после родов. С целью предотвращения развития заболеваний необходимо проводить беседы и мероприятия с беременными по профилактике развития патологии нижних конечностей (плоскостопие, артроз и др.). А также разрабатывать адекватные недорогие индивидуальные ортезы для женщин в различные сроки беременности и в послеродовый период. Таким образом, необходимо продолжать дальнейшие исследования в изучении адаптивных механизмов опорно-двигательного аппарата во время беременности и после родов для понимания последствий, что позволит при своевременном проведении профилактических мероприятий предотвратить развитие патологий.

Об авторах

М. Е Виндерлих

Марийский государственный университет

Email: vinderlikh@yandex.ru
медицинский институт кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Йошкар-Ола, Россия

Хассан А.М. Вайсс

Марийский государственный университет

Email: amira.waiss@mail.ru
медицинский институт студентка Йошкар-Ола, Россия

А. А Насыбуллина

Марийский государственный университет

Email: adelya.nasybullina1998@bk.ru
медицинский институт студентка Йошкар-Ола, Россия

Список литературы