ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПЕРЕМЕННЫХ НА РИСК РАЗВИТИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ C АЛИМЕНТАРНЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
- Авторы: Бебуришвили А.Г1, Михин В.С1, Бурчуладзе Н.Ш1, Попов А.С1, Туровец М.И1, Михин И.В1, Китаева А.В1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 19, № 3 (2022)
- Страницы: 86-93
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.rcsi.science/1994-9480/article/view/143374
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2022-19-3-86-93
- ID: 143374
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Панкреатогенная энцефалопатия (ПЭП) - часто встречающееся осложнение (9-35 %) панкреонекро-за (ПН), которое может значительно повышать риск летального исхода (до 70 %) [1, 2, 3]. Некоторые авторы определяют ПЭП как наличие делириозоподобной неврологической симптоматики или нарушения сознания (менее 15 баллов по шкале ком Glasgow) у пациентов с панкреонекрозом [1, 4, 5]. Течение заболевания любого пациента с панкреонекрозом может осложниться развитием ПЭП. Семиотика данного состояния весьма разнообразна и может проявляться признаками поражения как центральной, так и периферической нервной системы [1, 6, 7, 8]. В настоящее время не разработано стандартных методов прогнозирования и диагностики ПЭП. Имеющиеся в доступной литературе данные не определяют конкретных маркеров этого осложнения [3, 6, 9]. Учитывая высокую клиническую значимость панкреатогенных церебральных нарушений, поиск методик для диагностики и превентивного определения рисков возникновения данного состояния представляется весьма перспективным. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение зависимости степени риска развития панкреатогенной энцефалопатии от демографичес -ких переменных у пациентов с алиментарным пан-креонекрозом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На базе клиники факультетской хирургии ВолгГМУ в период с 2010 по 2020 год было проведено одноцентровое проспективное когортное исследование, в которое включено 429 пациентов с панкреонекро-зом алиментарного генеза. Была проведена стратификация на две группы в зависимости от этиологии возникновения заболевания: основная группа -больные с алкоголь-ассоциированным панкрео-некрозом (ААПН), контрольная - с неалкогольным панкреонекрозом (НАПН). Обе группы были разделены на две подгруппы: с симптомами панкреатогенной энцефалопатии и без них. В работу вошли совершеннолетние пациенты с диагностированным алиментарным панкреонекро-зом. Исключены больные с неалиментарным генезом панкреонекроза, отказавшиеся от участия в исследовании, хронической ишемией головного мозга III степени, скончавшиеся от фульминантной полиорганной недостаточности в первые три дня госпитализации. При поступлении в стационар и в динамике всем больным с панкреонекрозом проводился стандартный мониторинг клинико-лабораторных и инструментальных показателей. Изучали следующие клинико-демографические показатели: пол, возраст, выраженность коморбидного фона. Динамическую оценку тяжести состояния проводили с помощью многопараметрической шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Для подтверждения развития делириозоподоб-ных состояний, у больных с панкреонекрозом, использовали шкалу CAM-ICU (Confusion assessment method for intensive care unit) [10]. Снижение уровня сознания по шкале комы Glasgow [11] ниже 15 баллов также расценивали как проявление панкреатогенных церебральных нарушений после исключения других причин (ОНМК, травматические повреждения головного мозга, энцефалопатия Вернике, PRES-синдром). Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев в статистической программе IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, USA). Для описательной статистики переменных, отвечающих критериям распределения Гаусса, применяли параметр среднее значение со стандартным отклонением (M ± SD). При сравнении несвязанных групп использовали отношение шансов (ОШ) с 95%-м доверительным интервалом (95 % ДИ). Для определения достоверности влияния пациент-зависимого фактора на риск развития ПЭП применяли ROC-анализ. Для определения степени риска возникновения ПЭП на фоне сочетания нескольких ковариат применяли логистический регрессионный анализ. Статистически значимым считали различие, соответствующее р < 0,005. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота развития панкреатогенной энцефалопатии среди пациентов обеих групп составила 102 (23,8 %) случая. В среднем начало ПЭП приходилось на третьи (3,4 ± 4,1) сут., средняя продолжительность составила (8,1 ± 14,4) сут. (табл. 1). Таблица 1 Эпидемиология панкреатогенной энцефалопатии Показатель Панкреатогенная энцефалопатия Частота развития, n/N (%) 102/429 (23,8) Дебют ПЭП, сут., M ± SD 3,4 ± 4,1 Длительность ПЭП, сут., M ± SD 8,1 ± 14,4 Частота развития ПЭП между мужчинами и женщинами достоверно не различалась (р > 0,05). Вместе с тем, было отмечено, что у пациентов в возрасте старше 60 лет церебральные нарушения развивались значительно чаще (ОШ = 1,58; 95 % ДИ 0,977-2,577, р = 0,04) (табл. 2). Влияние пола и возраста на частоту возникновения ПЭП Таблица 2 Частота развития ПЭП, n (%) Р* Пол Женщина, n = 168 Мужчина, n = 261 41 (24,4) 61 (23,3) 0,409 Возраст До 40 лет, n = 133 Старше 40 лет, n = 296 29 (21,8) 73 (24,7) 0,272 До 60 лет, n = 313 Старше 60 лет n = 116 67 (21,4) 35 (30,2) 0,040 “Точный критерий Фишера. При анализе коморбидного фона вошедших в исследование больных была определена повышенная вероятность развития ПЭП у пациентов с ИБС (ОШ = 2,09; 95 % ДИ 1,320-3,336, р < 0,001). Остальные сопутствующие заболевания не оказывали достоверно значимого влияния на риск возникновения ПЭП (табл. 3). Алкогольная этиология пан-креонекроза также повышала вероятность возникновения энцефалопатии (ОШ = 2,04; 95 % ДИ 1,2993,226, р < 0,001). Зависимость частоты развития ПЭП от причины панкреонекроза и коморбидного фона больных Таблица 3 Коморбидный фон Частота развития ПЭП, n (%) Р* Причина панкреонекроза ААПН, n = 170 54 (31,8) <0,001 НАПН, n = 259 48 (18,5) Коморбидный фон ИБС Да, n = 138 46 (33,3) <0,001 Нет, n = 291 56 (19,2) Окончание табл. 3 Коморбидный фон Частота развития ПЭП, n (%) Р* ПИКС Да, n = 22 6 (27,3) 0,429 Нет, n = 407 96 (23,6) Аритмия Да, n = 20 7 (35,0) 0,172 Нет, n = 409 95 (23,3) Гипертоническая болезнь Да, n = 207 47 (22,7) 0,349 Нет, n = 222 55 (24,8) Сахарный диабет Да, n = 35 11 (31,4) 0,182 Нет, n = 394 91 (23,1) Хронический гепатит Да, n = 36 12 (33,3) 0,116 Нет, n = 393 90 (22,9) Ожирение Да, n = 37 9 (24,3) 0,536 Нет, n = 392 93 (23,7) ХОБЛ Да, n = 55 16 (29,1) 0,204 Нет, n = 374 86 (23,0) “Точный критерий Фишера. Алкогольная этиология панкреонекроза также повышала вероятность возникновения энцефалопатии (ОШ = 2,04; 95 % ДИ 1,299-3,226, р < 0,001). Проведенный ROC-анализ влияния этиологических факторов на риск возникновения ПЭП показан на рис. Площадь под кривой Область SD p 95 % ДИ Нижняя граница Верхняя граница 0,581 0,033 0,014 0,517 0,645 Рис. ROC-анализ влияния причины развития панкреонекроза на частоту развития ПЭП (ААПН или НАПН) Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи влияния триггера развития ПН на вероятность развития ПЭП, составила 0,581 ± 0,03 с 95 % ДИ: 0,517-0,645 (р = 0,014). Получена статистически значимая модель (р < 0,05), которая доказывает, что при ААПН вероятность возникновения ПЭП достоверно возрастала. Выполнен логистический регрессионный анализ влияния сердечно-сосудистой патологии (ИБС и ГБ) на частоту развития ПЭП. По результатам анализа доказано, что коморбидный фон пациентов значимо влиял на риск развития ПЭП и его можно описать уравнением (р = 1/(1 + e-z) х 100 %, где z = -1,23 + 0,75 х Хибс - 0,43 х Хгб [р - вероятность развития ПЭП (%), Хибс - ишемическая болезнь сердца (да = 1, нет = 0), Хгб - гипертоническая болезнь (да = 1, нет = 0)]. Таблица 4 Регрессионная модель влияния сердечно-сосудистой патологии (ИБС и ГБ) на частоту развития ПЭП Переменные в уравнении Модель B SD Вальд df Р Exp (B) 95 % ДИ для Exp (B) Нижняя Верхняя ИБС 0,747 0,257 8,465 1 0,004 2,111 1,276 3,493 ГБ -0,434 0,251 2,999 1 0,083 0,648 0,396 1,059 Константа -1,225 0,165 55,352 1 0,000 0,294 - - Получена статистически значимая регрессионная модель (р < 0,001). Значения коэффициента детерминации Найджелкерка показали, что модель определяет 31,2 % дисперсии риска развития ПЭП. Значения регрессионных коэффициентов определили, что наличие ИБС повышало риск развития ПЭП в 2,11 раза, а при диагностике у больных ГБ наблюдалось понижение этого риска на 43,4 % случаев. Специфичность и чувствительность модели - 71,4 и 70,6 % соответственно. Панкреатогенная энцефалопатия может развиться у любого пациента с острым деструктивным панкреатитом независимо от этиологии. Клиническая значимость этого тяжелого осложнения не вызывает сомнения, однако к настоящему моменту не разработан четкий диагностический алгоритм для раннего выявления и предупреждения ПЭП. Вместе с тем исследователи различных стран продолжают поиски надежных маркеров для прогнозирования развития этого состояния. Некоторые авторы пришли к выводу, что патология поджелудочной железы, которая сопровождается гиперферментемией, является предиктором развития ПЭП [1, 4, 6]. Однако при определенной этиологии панкреонекроза церебральная симптоматика возникает чаще. К примеру, при хронической алкогольной интоксикации в анамнезе, которая является почвой для нарушения множества медиаторных процессов в организме, церебральные нарушения развиваются значительно чаще и порой сочетаются с клиникой абстинентного синдрома [12]. В патогенезе возникновения ПЭП одним из ведущих факторов является выброс в кровь активированных ферментов поджелудочной железы, который происходит при деструктивных поражениях [1, 4, 6]. Таким образом, гиперферментемию можно расценивать как предиктор развития церебральных нарушений. Причем длительность ферментативной интоксикации напрямую может увеличивать риск появления психотической симптоматики за счет массивного повреждения гематоэнцефалического барьера и вторичного отека головного мозга [1, 3, 6]. К тому же выброс ферментов в кровь запускает механизмы синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), одним из ведущих механизмов которого является значительный выброс в кровь провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) [4, 13]. Поэтому определение содержания в крови последних может стать успешным методом прогнозирования ПЭП. Показана значительная роль фосфолипазы А2 (ФЛА-2) как наиболее значимого маркера для диагностики и прогнозирования ПЭП. Активация этого фермента запускает каскад патологических механизмов, в конечном итоге приводящих к демиелиниза-ции головного мозга, а также запускает процессы повреждения различных органов и структур организма (ОРДС, капилляростаз, микротромбозы, повреждение эндотелия сосудов), которые, в свою очередь, оказывают определенное влияние на повреждение ЦНС [13, 14]. Фибриноген-подобный белок 2 (ФПБ-2) показал себя как перспективный маркер развития ПЭП. Повышенные сывороточные концентрации этого показателя коррелировали с тяжестью течения деструктивного панкреатита и риском церебральных расстройств [15]. Задачей проведенного нами исследования было определить возможность прогнозирования риска развития ПЭП у пациентов с алиментарным панкрео-некрозом в первые сутки госпитализации для определения дальнейшей тактики ведения. Так как описанные выше лабораторные маркеры не всегда доступны в рутинной практике, мы основывались на общедоступных методиках, которые могут применять клиницисты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ К значимым демографическими переменным, повышающим риск возникновения ПЭП, следует отнести возраст старше 60 лет, алкогольный генез панкреатита и наличие у пациента ИБС. Разработанная логистическая модель позволяет рассчитать персонализированный риск возникновения ПЭП при госпитализации пациента с алиментарным панкреонекрозом.Об авторах
А. Г Бебуришвили
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: agbeburishvili@gmail.ru
профессор кафедры факультетской хирургии, доктор медицинских наук, профессор Волгоград
В. С Михин
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: mvs310386@yandex.ru
искатель кафедры факультетской хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет; врач - анестезиолог-реаниматолог Волгоград
Н. Ш Бурчуладзе
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: bur-nato@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии Волгоград
А. С Попов
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: airvma@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования Волгоград
М. И Туровец
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: turovets_aro@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования Волгоград
И. В Михин
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: docmikh@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Волгоград
А. В Китаева
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: a-kitaeva-72-77@mail.ru
специалист по учебно-методической работе кафедры факультетской хирургии Волгоград
Список литературы
- Панкреатическая энцефалопатия: клинико-патогенетические и диагностические аспекты / И.В. Дамулин, A. А. Струценко, П.П. Огурцов [и др.] // Вестник Клуба панкреатологов. 2017. Т. 37, № 4. С. 33-39. doi.org/10.33149/vkp.2017.04.05.
- Refeeding syndrome and non-alcoholic wernicke's encephalopathy in a middle-aged male initially presenting with gallstone pancreatitis: a clinical challenge / I. Butt, N. Ulloa, B. K. Surapaneni [et al.] // Cureus. 2019. Vol. 11, № 7. Р. e5156. doi.org/10.7759/cureus.5156.
- Xu Y., Wang J., Zhang Z. Severe acute pancreatitis concurrent with lethal rupture of cerebral aneurysm: A case report and review of the literature // Int J Surg Case Rep. 2020. Vol. 75. P. 89-93. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.08.016
- Agarwal N., Dabria T.Intracerebral Hemorrhage in the setting of Acute Pancreatitis // J Adv Med Dent Scie Res. 2019. Vol. 7 (12). Р. 64-65.
- Zhang X.P., Tian H. Pathogenesis of pancreatic encephalopathy in severe acute pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007. Vol. 6 (2). Р. 134-140.
- Струценко А.А., Дамулин И.В., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Эпидемиологические и патогенетические аспекты острой панкреатической энцефалопатии // Российский медицинский журнал. 2016. Т. 22, № 2. С. 104-108. https://doi.org/10.18821/0869-2106-2016-22-2-104-108.
- Effectiveness of a multidisciplinary comprehensive intervention model based on the Hospital Elderly Life Program to prevent delirium in patients with severe acute pancreatitis / Z. Dong, J. Song, M. Ge [et al.] // Ann Palliat Med. 2020. Vol. 9 (4). P. 2221-2228. https://doi.org/10.21037/apm-20-913.
- Zhong X., Gong S. Fatal cerebral hemorrhage associated with acute pancreatitis: A case report // Medicine (Baltimore). 2017. Vol. 96(50). P. e8984. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000008984.
- Acute Pancreatitis Induced by Diabetic Ketoacidosis with Major Hypertriglyceridemia: Report of Four Cases / K. Bouchaala, M. Bahloul, S. Bradii [et al.] // Case Rep Crit Care. 2020. No. 2020. P. 7653730. https://doi.org/10.1155/2020/7653730.
- Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) / E.W. Ely, R. Margolin, J. Francis [et al.] // Crit Care Med. 2001. Vol. 29, no. 7. Р. 1370-1379.
- Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. 1974. Vol. 2, no. 7872. P. 81-84. doi: 10.1016/S0140-6736(74)91639-0.
- Принципы коррекции нервно-психических расстройств у больных с панкреатогенным перитонитом / Л.В. Сорокина, И.Е. Голуб, Е.С. Нетёсин [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008. № 3. С. 136-137.
- Akwe J.A., Westney G.E., Fongeh T.S. Pancreatic encephalopathy // Am. J. Case Rep. 2008. No. 9. P. 399-403.
- Diffuse Cerebral Edema from Acute Pancreatitis Induced by Hypertriglyceridemia / D. Gill, N. Sheikh, A. Shah [et al.] // Am J Med. 2017. Vol. 130 (5). P. e211-e212. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.11.047.
- Serum soluble fibrinogen - like protein 2 concentration predicts delirium after acute pancreatitis / W.B. Xu, Q.H. Hu, C.N. Wu [et al.] // Brain. Behav. 2019. Vol. 9, no. 4. Р. e01261. doi.org/10.1002/brb3.1261.