БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Полный текст

Ожирение рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание, гетерогенное по своей этиологии и клиническим проявлениям и характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме [1]. С ростом индекса массы тела (ИМТ) возрастает риск неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых (главным образом, болезни сердца и головного мозга), диабета, нарушений опорно-двигательной системы (в особенности остеоартрит) [2]. Согласно статистике за 2020 г. в России диагноз «ожирение» поставлен 1909,7 тыс. человек. Это почти на 300 тысяч меньше по сравнению с показателем 2019 г. [3]. © Голуб В.А., Косивцов О.А., Бубликов А.Е., Иевлев В.А., 2022 В хирургии выделился раздел по лечению ожирения и его осложнений - бариатрическая хирургия. Слово это греческое baros - вес, iatros - врач. Бариатрическая хирургия изменяет пищеварительную систему пациента таким образом, чтобы организм потреблял значительно меньше калорий. После бариатрической операции организм пациента расходует больше калорий, чем потребляет, что и приводит к стойкому снижению веса [4]. Попытки использования оперативных методов лечения ожирения возникли в связи с возрастающим социальным значением проблемы ожирения и малой эффективностью консервативных методов. Начало хирургического лечения избыточного веса относится 14 Т. 19, №3.2022 к 1950-м гг., когда V. Henriksson из Швеции выполнил резекцию значительной части тонкой кишки у больного с ожирением. В течение последующих 50 лет было предложено более 50 видов различных хирургических операций для лечения ожирения [2]. Путь к здоровью пациентов с ожирением долог и тернист и начинается с консервативных мероприятий, но не более 10 % пациентов с ожирением могут достигнуть значимого, а главное - стойкого результата в борьбе за снижение массы тела и контролем ассоциированных с ожирением заболеваний. Альтернативой консервативному лечению стала бариатричес-кая хирургия [2, 5]. Классификация бариатрических операций, разделявшая их на рестриктивные, мальабсорбтивные и смешанные, в настоящее время не полностью отражает все механизмы действия и метаболические эффекты. Выбор оперативного пособия для конкретных метаболических нарушений до сих пор четко не определен и дискутабелен. Зачастую решающее значение в выборе оперативного пособия придается личному опыту и профессиональным пристрастиям хирурга [5, 6, 7]. В настоящее время применяется множество методик бариатрических операций, что говорит об отсутствии единого подхода к решению данной патологии. Нерешенные проблемы современных общих принципов выбора бариатрических операций диктует необходимость анализа лечения метаболических расстройств [7]. Эндоскопическая имплантация внутрижелудочного баллона берет свое начало с 1982 г., когда OL. G. Nieben и H. Harboe впервые описали данный метод лечения ожирения. В результате вмешательства теряется 10-20 % избыточной массы тела. В настоящий момент самостоятельно не применяется, а является составной частью консервативного лечения пациентов с ИМТ до 35 кг/м2 или методов предоперационной подготовки с ИМТ более 50 кг/м2 [1, 7, 8]. Установка регулируемого желудочного бандажа являлась наиболее популярным бариатрическим вмешательством с потерей избыточной массы тела до 47,94 %. Сегодня выполняется редко ввиду отсутствия стабильного долгосрочного эффекта и повторного набора веса у более чем половины пациентов, а также высокого риска осложнений, преимущественно миграции бандажа с развитием дисфагии и формированием пролежня стенки желудка. В течение 5-7 лет после установки регулируемого желудочного бандажа удаляется от 28 до 40 % конструкций в связи с повторным набором веса пациентами с изначальным индексом массы тела более 50 кг/м2, возникновением осложнений в виде смещения, механических повреждений, пролежней, и требуется проведение повторных бариатрических вмешательств, непростых с технической точки зрения. Неэффективность регулируемого желудочного бандажи-рования достигает 50 % и более [6, 7]. Гастропликация - вариант рестриктивного бари-атрического вмешательства, основанный на сшивании с использованием желудочного зонда-бужа краев складки мобилизованной большой кривизны желудка с вворачиванием ее внутрь органа. В послеоперационном периоде часто возникает осложнение в виде несостоятельности швов, у 38 % пациентов развивается дисфагия в кардиоэзофагеальном переходе. Уже через 3 месяца до 20 % пациентов отмечают повторный набор веса, а в отдаленном периоде более 82 % больным требуется повторная бариатрическая операция [7]. Продольная резекция желудка (ПРЖ, Sleeve Gastrectomy), впервые описанная в 1988 г. как рестриктивный этап технически сложного билиопанкреатичес-кого шунтирования у больных с ИМТ больше 50 кг/м2, позволяющей в течение 5 лет после операции добиться стойкого снижения избыточной массы тела 42,7-81,5 % пациентов с минимальным побочным эффектам. Оперативный прием заключается в удалении большей части желудка в продольном направлении, расположенной в зоне большой кривизны, с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60-150 мл, расположенной вдоль малой кривизны. Развитие в послеоперационном периоде несостоятельности швов культи желудка составляет 1,0-2,7 % случаев, железодефицитной анемии - до 16,3 %, обусловленной удалением париетальных клеток слизистой оболочки желудка и снижением секреции соляной кислоты. Некоторые авторы констатируют 30-50 % рецидива ожирения в отдаленном периоде [6, 8]. Желудочное шунтирование имеет рестриктивно-мальабсорбтивный механизм действия, выполняется либо в виде гастрошунтирования по Ру (Roux-en-Y -Gastric Bypass), либо в виде мини-гастрошунтирования (Mini-Gastric Bypass, Omega-loop Gastric Bypass) и позволяет добиться снижения 60-70 % избыточной массы тела [7]. Roux-en-Y - Gastric Bypass предусматривает формирование малого желудка объемом до 20-30 мл и анастомоза между ним и тонкой кишкой, выключенной по Ру. Из пассажа пищи выключается большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. Это приводит к ускоренному поступлению пищи в дистальный отдел тонкой кишки и развитию инкретинового эффекта. Высокие показатели снижения избыточной массы тела, относительно низкий процент повторного набора веса (15-35 %) в отдаленный период, наряду с высокой степенью контроля метаболических нарушений, в первую очередь, гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (у 42-95 %), позволяют многим специалистам считать желудочное шунтирование «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Мальабсорб-тивный механизм действия приводит к нарушению всасывания белка с развитием гипоальбуминемии у 513 % пациентов, витаминов и микроэлементов (12,5 54,4 % пациентов) и может привести к возникновению железодефицитной анемии и тяжелых нарушений кальциево-фосфорного обмена [2, 7]. Данное обстоятельство требует тщательного контроля микронутриентов и, наряду с включением в рацион высокого содержания белка (100-120 г в сутки), приема комплекса витаминов и микроэлементов в течение всей жизни. Более 60 % больных требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок [6, 7]. У ряда пациентов возможно появление демпинг-синдрома с развитием диареи, гиперперистальтики, вегетативных реакций. Применение гастрошунтирования с одним анастомозом приводит к развитию желчного рефлюкса как проявления синдрома приводящей петли, появлению язвы зоны анастомоза (до 16 % пациентов) с развитием в последующем кровотечений, перфораций, малигнизации или стенозированием гастроэнтероанастомоза (до 20 %) [2, 7]. В 25 % наблюдений требуются повторные хирургические операции для устранения нутритивного дефицита [6]. Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) -бариатрическое вмешательство с комбинированным механизмом действия, сочетающее все эффекты как рестриктивных оперативных пособий, так и выраженных мальабсорбтивных эффектов в отношении углеводного и липидного обмена, позволяющее добиться снижения 75-90 % избыточной массы тела. Из различных модификаций в настоящее время наиболее популярными являются БПШ с выключением двенадцатиперстной кишки (BiLiopancreatic Diversion/ Duodenal Switch - BPD-DS) и БПШ с одним дуодено-илеоанастомозом (SingLe-anastomosis duodenoileal by pass with sleevegastrectomy - SADI) [1, 7]. Операция BPD-DS включает в себя ПРЖ с желудочной трубкой объемом 100-300 мл с сохранением пилорического жома и анастомозом между луковицей двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишкой с алиментарной петлей длиной 200-250 см и созданием межкишечного анастомоза по Ру с формированием общей для пищеварения петли 50-120 см. Из пассажа пищи выключаются основная часть двенадцатиперстной кишки JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY и практически вся тощая кишка. Операция SADI, в ходе которой ПРЖ дополняется наложением лишь одного дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишкой в 250-300 см от илеоцекального угла, позволяет уменьшить продолжительность вмешательства и снизить число осложнений [7]. Выраженное и стойкое снижение массы тела, значимые и стабильные метаболические эффекты, устранение артериальной гипертензии позволяют считать БПШ самой эффективной методикой в лечении ожирения и метаболических расстройств. Удаление грелинпродуцирующей зоны, сохранение функционирующего привратника позволяют избежать побочных эффектов, во многом характерных для гастрошунтирования, и еще больше увеличивают популярность данного бариатрического вмешательства. Техническая сложность оперативного приема, необходимость тщательной подготовки к нему как пациентов, так и хирургическо-анестезиологической бригады, а также более высокое число послеоперационных осложнений ограничивают применение данной операции [7]. Мальабсорбция в позднем послеоперационном периоде приводит к белковой недостаточности у 3-18 % больных и дефицита минералов и витаминов у 61-69 % пациентов, требует ежедневного приема витаминно-минерального комплекса, а также биохимического контроля и эффективности белкового п и тания в течение всей жизни [2, 6]. Применение бариатрических операций позволяет улучшить течение сахарного диабета 2-го типа, добиться ремиссии или уменьшить применяемую дозу сахароснижающих препаратов. После бариатрических операций уменьшается объем поступающей в организм пищи, которая в конечном итоге превращается в меньшее количество глюкозы, чем до операции, а следовательно, требует меньшего количество инсулина для ее ассимиляции. Количество вырабатываемого у пациентов р-клетками инсулина становится достаточным для уменьшения уровня сахара в крови. Уменьшают количество жировой ткани и питающих ее сосудов, уменьшают нагрузку на сердце, приводят к снижению артериального давления и уменьшению количества инфарктов и инсультов, а также других заболеваний сердца и сосудов. Снижение массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы, их деформацию и разрушение. Пациенты с рубцовым стенозом пищевода после химического ожога также, как и больные после рестриктивных бариатрических операций, теряют массу тела. Чем выраженнее дисфагия, тем быстрее и больше теряет вес пациент, но и отмечается более выраженные метаболические расстройства. У пациентов после рестриктивных бариатрических операций также отмечается прямо пропорциональная зависимость от оставшегося объема желудка выраженность метаболических расстройств, которая требует повторных операций после гастропликации у 82 % больных [8]. Возможно, применение стентов, моделирующих дисфагию на полужидкую пищу, как при рубцовых стенозах пищевода, установленных в пищевод пациентов, уменьшит массу тела и не потребует выполнения сложных и опасных операций, позволит сохранить целостность ЖКТ. В любой момент при развитии осложнений можно извлечь стент и поставить другой с большим внутренним диаметром, позволяющий плавно нормализовать метаболические расстройства, но за этот период у пациента сформируется «культура» питания (объём, частота приема пищи, рацион), что улучшит качество жизни пациента. Лечение ожирения является достаточно трудной задачей, требующей комплексного подхода и разработки единой стратегии со стороны специалистов различного профиля. Бариатрическая операция не является гарантией устойчивого снижения массы тела и избавления от осложнений морбидного ожирения. Психологические факторы и расстройства пищевого поведения могут приводить к повторному набору веса и полностью нивелировать результаты любого бари-атрического вмешательства. Поэтому для контроля за массой тела, предупреждения дефицита макро-и микронутриентов, гиповитаминозов необходимо активное пожизненное участие самих пациентов в регулярном мониторинге после операции [8]. В течение любого хронического заболевания человека, а ожирение относится к хроническим заболеваниям, выделяют 3 основные фазы: 1) фаза становления компенсации, 2) фаза устойчивой компенсации и 3) фаза декомпенсации, или истощения, приводящая к смерти [9]. В фазу становления компенсации пациент предъявляет жалобы, но объективно мы не можем ничего выявить. В фазу устойчивой компенсации, которая является самой длинной по времени, объективными методами выявляются изменения в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах. Это фаза функциональных изменений в организме. Только в последней трети этой фазы появляются морфологические изменения, у пациентов выявляются камни в желчном пузыре, в мочевыводящих путях и т. д. Только при этом условии в лечении принимают участие хирурги, но бариатрические хирурги проводят операции в фазе функциональных изменений, не учитывают функциональное состояние органов и систем человека. Влияние функции на процесс лечения наглядно представлено у пациентов с гипер-и гипотиреозом, которые требуют различных подходов к лечению. Изучая физиологию человека в вузе, мы рассматривали отдельно дыхательную, эндокринную, пищеварительную, мочевыделительную и другие системы. Организм разбивался на различные органы и системы и всесторонне изучался на различных дисциплинах, но организм человека цел и не делим. Для полноценного понимания процессов, происходящих в нем, целесообразно его рассматривать с точки зрения функциональных систем по П. К. Анохину. Функциональные системы - это самоорганизующиеся функциональные образования, объединенные нервными и гуморальными регуляциями и содействующие достижению полезных для организма результатов, необходимых для его адаптации к окружающей среде, то есть это «временная комбинация разнородных органов, объединяющихся в данный момент для выполнения общей функции». Причиной ожирения является превышение притока энергии (ассимиляции) с пищей над расходом (ди ссимиляцией) энергии организмом [4]. У человека существуют органы, посредством которых организм воспринимает пищевые вещества и кислород (для окисления питательных веществ), составляющие пищеварительную и дыхательные системы, и органы, выделяющие наружу отработанные вещества - мочевыделительная система. Выделение происходит также и через органы пищеварения, дыхания и кожу. Сердце, кровен осные и лимфатические сосуды (сердечно-сосудистая система) воспринятый пищеварительной и дыхательной системами материал распространяют по всему организму, а вещества, подлежащие удалению, доставляются к органам выделения. Органы, осуществляющие химическую связь и регуляцию всех процессов в организме - железы внутренней секреции, которые составляют эндокринную систему. Нарушение работы любого органа или системы может нарушить равновесие между ассимиляцией и диссимиляцией и привести к развитию ожирения. Полное клиническое обследование пациента позволит найти причину развития ожирения и учесть ее в выборе лечения. Первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 г., обратился к доктору Фарру (William Farr) и доктору Марку д'Эспин (Marc d'Espine) из Женевы с просьбой подго-т о вить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. На втором Конгрессе, проходившем в Париже в 1855 году, Фарр и д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация Фарра, составленная по этиологическому принципу, состояла из пяти групп: эпидемические болезни, конституциональные (системные) болезни, болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия. Д'Эспин сгруппировал болезни по патогенетическому принципу, по характеру их проявления (подагрические, герпетические, гематические и т. д.). В 1864 г. эта классификация была пересмотрена в Париже на основе модели, предложенной У. Фарром. Она положила начало классификации, которая известна сейчас как Международная классификация болезней (МКБ). С 1893 г. классификация пересматривалась примерно раз в 10 лет. В научной медицине общепринятой классификацией болезней является МКБ-10, которая соответствует принципам доказательной медицины и является нормативным документом единства методических подходов и международной сопоставимости материала [10]. В настоящий момент используется МКБ-10, состоящая из XXI класса. Если мы прочитаем предисловие к МКБ-10, то представленная в нем классификация статистических данных, состоящих из классов, объединена в 5 групп. В первую группу входят эпидемические болезни, которые представлены в I классе как «некоторые инфекционные и паразитарные болезни». Вторая группа представлена «конституциональными или общими болезнями», включает заболевания от II до VI класса. «Местные болезни» входят в третью группу и сгруппированы по анатомической локализации с VII по XIV классы. В четвертую группу входят болезни, связанные с развитием, представлены в XV-XVII классах, и пятая группа включает травмы, которые объединены в XIX классов. В связи с этиологическим построением МКБ-10 (орган - заболевание) мы можем проследить в обратном порядке причину развития заболевания, не от класса до болезни, а наоборот, и закончить группой заболеваний, которая показывает причину болезни, основу данного патологического процесса. Ожирение и другие виды избыточности питания (Е65-Е68) относятся к классу IV (болезням эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ) и к группе конституциональных или общих болезней, а не к XI классу (болезням органов пищеварения) и к группе местных болезней, на которую воздействуют бариатрические хирурги. Это означает, что причина ожирения лежит в нарушении функционирования эндокринных желез, а не в патологии ЖКТ. Эти нарушения сложны, взаимосвязаны, многообразны и для получения хороших результатов в лечении метаболических расстройств простые решения не возможны. Успехи будут кратковременные, хирургическое лечение будет приводить к глубоким нарушениям обмена веществ в организме, к прогнозируемым отрицательным результатам и в конечном итоге к сокращению продолжительности жизни. Одни хирурги не смогут справиться с лечением метаболического ожирения. Для решения этой проблемы необходимо тесное сотрудничество физиологов, п атофизиологов, патологоанатомов, эндокринологов, терапевтов и хирургов. Понимание этиологии и патогенеза развития ожирения позволит выработать способы лечения, направленные на излечение метаболических расстройств в каждом конкретном случае, и получить стойкие, стабильные результаты.

Об авторах

В. А Голуб

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: golubva@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии Волгоград, Россия

О. А Косивцов

Волгоградский государственный медицинский университет

Волгоградский государс Волгоград, Россия

А. Е Бубликов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: aebublikov@gmail.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии Волгоград, Россия

В. А Иевлев

Волгоградский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии Волгоград, Россия

Список литературы