Фиброз как ключевое звено в морфогенезе экстрагенитального эндометриоза
- Авторы: Печеникова В.А.1, Корчинская А.Д.1, Петровская Н.Н.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 20, № 2 (2023)
- Страницы: 137-141
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.rcsi.science/1994-9480/article/view/143350
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-2-137-141
- ID: 143350
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Клиническая картина экстрагенитального эндометриоза вариабельна и зависит от локализации, при этом ведущим проявлением является выраженный болевой синдром, что в ряде случаев может имитировать различную хирургическую патологию. Материалы и методы: Выполнено морфологическое и ИГХ-исследование 82 случаев экстрагенитального эндометриоза различной локализации. Результаты исследования: При ИГХ-исследовании наблюдалась положительная экспрессия α-гладкомышечного актина в фокусах фиброза вокруг и между очагами эндометриоза. Площадь экспрессии трансформирующего фактора роста β-1 была различной для цитогенной стромы и перифокально расположенной соединительной ткани. Выводы: Фиброз является неотъемлемым компонентом морфогенеза эндометриоидных гетеротопий, при этом степень его выраженности зависит от длительности существования очагов эндометриоза. Выраженный болевой синдром, вероятно, связан с деформацией органов и тканей, сдавлением нервных окончаний вследствие процессов фиброзирования.
Полный текст
Экстрагенитальный эндометриоз – относительно редкая патология, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. На его долю приходится 6–8 % от всех случаев эндометриодной болезни. Экстрагенитальный эндометриоз может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним генитальным эндометриозом у других. Среди экстрагенитальных поражений чаще встречается эндометриоз кишечника, органов мочевой системы, послеоперационных рубцов и торакальный эндометриоз [1].
Клиническая симптоматика экстрагенитального эндометриоза вариабельна и зависит, прежде всего, от его локализации, однако ведущим проявлением является выраженный болевой синдром, который возникает накануне и/или во время менструаций у женщин репродуктивного возраста, что в ряде случаев может имитировать различную хирургическую патологию. Так, при локализации эндометриоза в области передней брюшной стенки (мягкие ткани, послеоперационные рубцы, пупочное кольцо) он ошибочно может быть диагностирован как ущемленная грыжа за счет наличия болезненных, увеличивающихся в размерах плотноэластических узлов синюшно-фиолетового или коричневого оттенков, нередко кровоточащих накануне и во время менструации. Эндометриоз кишки чаще симулирует клиническую картину острого живота в виде кишечной непроходимости, вследствие чего дооперационная диагностика данной формы экстрагенитального эндометриоза крайне сложна [1].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить особенности и формы фиброза при экстрагенитальном эндометриозе различной локализации.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнено морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование 82 случаев экстрагенитального эндометриоза. При морфологическом исследовании операционного материала использовали обзорную окраску препаратов гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон соединительной ткани препараты дополнительно окрашивали пикрофуксином по методу Ван Гизон. ИГХ-исследование выполняли по авидин-биотиновой методике с использованием кроличьих моноклональных антител к рецепторам трансформирующего фактора роста β-1 (TGF-β1), α-гладкомышечному актину (α-SMA) (Dako, Дания). Результаты положительной реакции оценивали в виде окрашивания различной степени выраженности, от нежно-желтого до коричневого. Морфометрическое исследование проводили с помощью системы анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 5.0» Анализ осуществляли при увеличении 200 и 400. Для количественной оценки экспрессии изученных маркеров подсчитывали площадь их положительного окрашивания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди изученных наблюдений преобладал эндометриоз передней брюшной стенки (62,2 %), меньшее количество случаев было представлено поражением различных отделов кишечника (28 %), к редким локализациям относились легкие, промежность, паховые лимфатические узлы (9,8 %) (табл.).
Частота экстрагенитального эндометриоза различной локализации
Локализация | Абс. (%) | |
Передняя брюшная стенка, n = 51 (62,2 %) | Послеоперационный рубец | 25 (30,4) |
Мягкие ткани | 6 (7,3) | |
Пупочное кольцо | 11 (13,4) | |
Сочетание эндометриоза рубца с генитальным эндометриозом | 9 (10,9) | |
Кишечник n = 23 (28 %) | Тонкая кишка | 4 (4,8) |
Толстая кишка | 2 (2,4) | |
Аппендикс | 5 (6,0) | |
Сочетанное поражение различных отделов кишечника | 4 (4,8) | |
Сочетание эндометриоза кишки с генитальным эндометриозом | 8 (9,7) | |
Редкие локализации n = 8 (9,8 %) | Легкое | 1 (1,2) |
Промежность | 6 (7,3) | |
Паховые лимфатические узлы | 1 (1,2) |
При гистологическом исследовании операционного материала во всех наблюдениях, независимо от органной локализации, патологический процесс характеризовался типовой для эндометриоза гистологической картиной: сочетанием желез, выстланных однорядным эпителием эндометриального типа с эндометриальной цитогенной стромой, вариабельной частотой кровоизлияний, отложением гемосидерина. Эндометриоидные гетеротопии имели преимущественно эпителиально-стромальное строение, очаги стромального эндометриоза встречались редко. В большинстве наблюдений эндометриоидные гетеротопии были множественными, размеры их варьировали от 1 до 2 полей зрения при луповом увеличении микроскопа. Эпителиальный и стромальный компоненты эндометриоидных гетеротопий характеризовались разнообразием морфофункциональных проявлений в виде пролиферации, секреции, кистозной трансформации желез с атрофией и/или десквамацией эпителия, подобно изменениям в эутопическом эндометрии в зависимости от фазы менструального цикла. Особенности и варианты морфофункциональных изменений в гетеротопиях зависели от органной локализации процесса. Для эндометриоза передней брюшной стенки характерной была выраженная тенденция к кистозной трансформации эндометриальных желез с атрофией и/или десквамацией эпителиальной выстилки. При поражении различных отделов кишечника в очагах эндометриоза обнаруживали преимущественно пролиферативные изменения в эпителиальном и стромальном компонентах гетеротопий. Независимо от органной локализации заболевания, в цитогенной строме очагов эндометриоза и в окружающих их тканях была обнаружена лимфо-макрофагальная инфильтрация различной степени выраженности, наибольшая − в местах отложения гемосидерина. В некоторых случаях выявлялась очаговая лимфо-макрофагальная инфильтрация по типу микроабсцессов. В таких инфильтратах встречались гигантские многоядерные клетки, присущие продуктивному воспалению и гранулемам инородных тел. Вокруг очагов эндометриоза и между ними было обнаружено разрастание «полей» соединительной ткани с большим количество коллагеновых волокон. Такая особенность в большей степени была присуща эндометриозу передней брюшной стенки, промежности и легкого (рис. 1, 2). При эндометриозе различных отделов кишечника площадь пролиферации соединительнотканных волокон вокруг гетеротопий была значительно меньше.
ИГХ-исследование выявило положительную экспрессию гладкомышечного актина в фокусах фиброза вокруг и между очагами экстрагенитального эндометриоза. Гладкомышечный актин экспрессировался в миофибробластах, концентрически расположенных вокруг эндометриоидных гетеротопий по типу «муфт» (рис. 3).
Очаговая экспрессия α-SMA была обнаружена в цитогенной строме очагов экстрагенитального эндометриоза в концентрических пролифератах миофибробластов по типу микроскопических лейомиом. В мышечном слое кишки наблюдалась положительная экспрессия α-SMA, которая повторяла ход мышечных волокон, деформируя стенку кишки в местах локализации очагов эндометриоза (рис. 4).
В цитогенной строме эндометриоидных гетеротопий и в соединительно тканных пролифератах была обнаружена положительная экспрессия трансформирующего фактора роста β-1. Площадь его экспрессии варьировала в разных наблюдениях от 10 до 15 % для цитогенной стромы и от 15 до 25 % для перифокально расположенных полей соединительной ткани (рис. 5).
Не вызывает сомнений, что в генезе эндометриоидной болезни лежит воспалительная реакция, однако в настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих ее значение как первоначального стимула для развития эндометриоза, ведь сам воспалительный процесс может быть и следствием прогрессирования заболевания у женщин с уже имеющейся иммунологической дисфункцией. В литературе имеются данные о наличии провоспалительного характера перитонеального микроокружения, которое само по себе может вызвать воспалительную реакцию [2].
Активная миграция клеток лимфо-макрофагального ряда, миофибробластов в очаг воспаления способствует секреции различных факторов роста, которые, в свою очередь, являются стимулами для запуска каскада реакций и развития фиброза как ответной реакции организма на повреждение тканей. Фиброз в данном случае направлен на отграничение от окружающих тканей очага эндометриоза, его инкапсулирование с целью предупреждения прогрессирования заболевания. Одним из главных индукторов фиброза является TGF-β1, который в высоких титрах определяется у женщин в перитонеальной жидкости, сыворотке крови, брюшине и в эутопическом эндометрии [3]. TGF-β1 продуцируется преимущественно макрофагами, эндотелиальными клетками и тромбоцитами и осуществляет при этом процессы регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, участвует в ангиогенезе, оказывает влияние на иммунный ответ [4, 5].
Миофибробласты представляют собой активированные повреждением клетки, основная функция которых заключается в регенерации внеклеточного матрикса [3]. Активацию миофибробластов связывают с действием TGF-β1 на фибробласты, что приводит к экспрессии α-SMA, который в настоящее время является основным маркером миофибробластов [6]. Кроме того, клетками-предшественниками миофибробластов могут являться мезотелиальные клетки брюшины, которые претерпевают мезотелиально-мезенхимальный переход под действием TGF-β1. В результате активированные клетки приобретают способность к миграции и накоплению коллагеновых волокон, то есть способствуют фиброзу [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам нашего исследования при экстрагенитальном эндометриозе, независимо от его органной локализации, была обнаружена экспрессия TGF-β1, являющегося инициатором последующей пролиферации миофибробластов, по сути закономерного защитного регенераторного процесса в поврежденном органе или ткани, направленного на отграничение очага воспаления. Таким образом, фиброз является неотъемлемым компонентом морфогенеза эндометриоидных гетеротопий. Степень его выраженности, по-видимому, зависит от длительности существования очагов эндометриоза. Большая площадь полей соединительной ткани и выраженная тенденция к кистозной трансформации желез с атрофией и/или десквамацией эпителия свидетельствует о более длительном существовании в пораженных тканях очагов эндометриоза передней брюшной стенки и легкого, по сравнению с эндометриозом различных отделов кишечника. Клинические проявления экстрагенитального эндометриоза в виде выраженного болевого синдрома, вероятно, связаны с деформацией органов и тканей, сдавлением нервных окончаний вследствие процессов фиброзирования. Деформация стенки кишки при эндометриозе вследствие фиброза является причиной развития клиники острой кишечной непроходимости. В комплексной терапии эндометриоза могут иметь значение препараты, обладающие противовоспалительным действием, направленным на предотвращение процессов фиброзирования и склероза, которые являются закономерной внутренней ранозаживляющей реакцией на повреждение ткани при хроническом воспалении.
Об авторах
Виктория Анатольевна Печеникова
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
Email: p-vikka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5322-708X
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургАнастасия Денисовна Корчинская
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
Email: dr.ramzaeva@mail.ru
студентка лечебного факультета
Россия, Санкт-ПетербургНиколь Николаевна Петровская
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.ramzaeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6849-5335
врач – акушер-гинеколог отделения гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Печеникова В.А., Данилова А.С., Кварку В.Е., Рамзаева Н.Н. Эндометриоз кишечника: особенности клинической и морфологической диагностики. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2021;1(23):41–50. doi: 10.17816/brmma63572.
- Bruner-Tran K.L., Herington J.L., Duleba A.J. et al. Medical management of endometriosis: emerging evidence linking inflammation to disease pathophysiology. Minerva Ginecol. 2013;65(2):199–213.
- Vigano P., Candiani M., Monno A. et al. Time to redefine endometriosis including its pro-fibrotic nature. Human reproduction 2018;33(3):347–352. doi: 10.1093/humrep/dex354.
- Sikora J., Smycz-Kubańska M., Mielczarek-Palacz A. et al. The involvement of multifunctional TGF-β and related cytokines in pathogenesis of endometriosis. Immunology letters. 2018;201:31–37. doi: 10.1016/j.imlet.2018.10.011.
- Ueshima E., Fujimori M., Kodama H. et al. Macrophage-secreted TGF-β1 contributes to fibroblast activation and ureteral stricture after ablation injury. American journal of physiology. Renal physiology. 2019;317(7):F52–F64. doi: 10.1152/ajprenal.00260.2018.
- Hinz B. Myofibroblasts. Experimental eye research. 2016;142:56–70. doi: 10.1016/j.exer.2015.07.009.
- Sandoval P., Jiménez-Heffernan J. A., Guerra-Azcona G. et al. Mesothelial-to-mesenchymal transition in the pathogenesis of post-surgical peritoneal adhesions. The Journal of Pathology. 2016;239(1):48–59. doi: 10.1002/path.4695.