Application of indirect lymphotropic therapy for purulent-inflammatory diseases of the forearms
- Authors: Petrenko N.A.1, Groshilin V.S.1, Poroyskiy S.V.2, Voronova O.V.3, Kuznetsov V.D.1, Davydenko Y.A.1
-
Affiliations:
- Rostov State Medical University
- Astrakhan State Medical University
- Pathology Bureau
- Issue: Vol 22, No 1 (2025)
- Pages: 138-143
- Section: Original Researches
- URL: https://journals.rcsi.science/1994-9480/article/view/289316
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2025-22-1-138-143
- ID: 289316
Cite item
Full Text
Abstract
Objective: Is the improvement of treatment results of patients with phlegmons of the forearm through the development and implementation of a modern complex of therapeutic measures. Materials and methods: In the course of the study the results of treatment of 52 patients with purulent-inflammatory diseases of forearm divided into two clinical groups were analyzed. In Group I (the main group) an original differentiated approach was used followed by the introduction of an algorithm of postoperative management, including the method of indirect lymphotropic antibacterial therapy. For patients of Group II, classical phlegmon dissection and drainage in combination with traditional intramuscular administration of antibacterial drugs were carried out. Results: The effectiveness of the proposed method was evaluated according to the cytological picture of the wound surface in different phases of the wound process, the results of the VAS scale questionnaire, the DASH questionnaire was used to evaluate the motor capabilities of the affected limb. The complete epithelialization of the wound surface in the patients of the main group occurred within (14.3 ± 2.7) days. There were no unsatisfactory treatment results, complete or partial loss of limb function in Group I. In the comparison Group, the average period of recovery of the covering tissues was (22 ± 4,5) days. In the first case of deep phlegmon, the finger flexor tendons were involved, which resulted in impaired function of the affected limb. Conclusion: The algorithm used allowed to reduce pain, edema, the period of wound cleansing and wound epithelization, as well as to reduce the cost of treatment by reducing the duration of hospitalization, daily dose and frequency of drug administration.
Full Text
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей конечностей зачастую ведут к временному или стойкому нарушению функции конечностей и снижению трудоспособности, вплоть до инвалидизации пациентов [1]. В настоящее время значительно увеличилось число резистентных к стандартным алгоритмам лечения флегмон верхних конечностей, поэтому несмотря на значительный прогресс в фармакологической и хирургической отрасли, эффективность лечения гнойных поражений данной локализации далека от идеала [2, 3]. Этому способствует нерациональное повсеместное применение антибиотикотерапии, ведущее к появлению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов, а несвоевременное вскрытие, неправильное дренирование и отсутствие алгоритма ведения послеоперационной раны приводят к формированию мышечных контрактур [4].
В настоящее время недостаточное внимание уделяется транспорту лекарственных веществ при помощи лимфатической системы. Лимфа способна пролонгировать лечебную концентрацию препарата, не прибегая при этом к увеличению его дозы. Повышение биодоступности антибиотиков становится возможным благодаря накоплению и депонированию их в регионарных лимфатических узлах [5].
При проведении комплексного лечения флегмон предплечья также необходимо учитывать анатомическими особенности строения фасциально-мышечных структур и клетчаточных пространств для выбора наиболее подходящего способа некрэктомии и дренировании раны [6].
В значительной степени актуальность обусловлена быстрым формированием большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, сложностью оценки качества некрэктомии и дренирования, а также – создания высоких терапевтических концентраций препарата в очаге воспаления при традиционных путях введения лекарственных препаратов в организм. Представляется актуальным разработка комплексного подхода, позволяющего систематизировать варианты хирургических методов и послеоперационного ведения пациентов с флегмонами предплечья.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов лечения пациентов с флегмонами предплечья за счет разработки и внедрения алгоритма ведения пациентов с учетом локализации, распространенности и фазы раневого процесса, включающего выбор способа некрэктомии, дренирования раны и выбора метода введения лекарственных средств.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе исследования проанализированы результаты лечения 52 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями предплечья, разделенных на две клинические группы в соответствии со способом примененной тактики. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту и гендерному составу, соотношение глубоких и поверхностных локализаций гнойно-воспалительных процессов в обоих исследуемых когортах составил 1,5 к 1,0.
Комплекс обследования включал сбор анамнеза, физикальные методы исследования, оценку локального статуса, лабораторные исследования. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование сосудов верхних конечностей для оценки тканевого кровотока.
В I группу (основную) вошли 24 пациента, у которых применяли дифференцированный подход к оперативному лечению флегмон предплечья с последующим внедрением алгоритма послеоперационного ведения, включающего способ непрямой лимфотропной антибактериальной терапии.
Во II группе, в которую вошли 28 пациентов, выполняли классическое вскрытие и дренирование гнойника с применением адекватной «полноценной» некрэктомии в комбинации с традиционным внутримышечным введением антибактериальных препаратов [7].
В случае поверхностной локализации гнойно-септического процесса предплечья выполняли индивидуальный подход в выборе доступов с учетом локализации, глубины и распространения патологического процесса. Так, например, производили разрез над местом наибольшей флюктуации в зависимости от латерального или медиального расположения первичного очага инфекции продольной оси костей предплечья. Вскрывалось фасциально-клетчаточное пространство наружного или внутреннего фасциального ложа (при необходимости вскрывались оба). В проекции гнойной полости выполняли некрэктомию. С целью профилактики компартмент-синдрома рассекались фасции поверхностной группы мышц предплечья.
При лечении глубоких флегмон предплечья разрез производился между группами поверхностных группы мышц в зоне наибольшей флюктуации до глубоких фасциальных пространств, обеспечивая доступ к внутренней группе мышц предплечья, для адекватного дренирования межкостных и межмышечных фасциальных пространств. В проекции гнойной полости выполняли некрэктомию.
Активное дренирование осуществлялось через две силиконовые трубки с рядами расположенных по кругу в шахматном порядке отверстий согласно способу, предложенному в патенте РФ № 2 653 685.
Для проведения непрямой лимфотропной антибактериальной терапии у пациентов основной группы применяли разработки Ю.М. Левина, согласно которым лимфотропные вещества (лидазы, трипсина, химопсина) обладают способностью изменять агрегатное состояние основного вещества соединительной ткани и увеличивать проницаемость лимфатических сосудов, выполняя роль проводников и увеличивая концентрацию лекарственного средства в лимфатической системе [8].
Внутривенозное давление при проведении непрямой лимфотропной терапии увеличивали за счет манжеты от тонометра, наложенной на границе средней и нижней трети плеча, создавая в течении двух часов давление 40 мм рт. ст. Паранодулярно подкожно по боковым поверхностям предплечья или лучезапястного сустава вводили комбинацию препаратов, включающую цефотаксим 2 г, новокаин 0,25% 3,0 мл и лидазу 32 Ед. Длительность курса составляла 7 дней с кратностью введения 1 раз в стуки [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность применения предложенной методики оценивали по цитологической картине раневой поверхности в разные фазы раневого процесса, результатам опроса по визуальной аналоговой шкале боли, проводимого на 3, 7 и 14-е сут. после оперативного лечения, результатам ежедневной термометрии. Для оценки двигательных возможностей пораженной конечности использовали опросник исходов и неспособности руки и кисти Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH), которая является достаточно простым инструментом для определения степени двигательного дефицита.
Анализ цитограмм, полученных в первые сутки после оперативного лечения у всех пациентов, свидетельствовал об активном воспалительном процессе в ране, а также большом количестве нейтрофилов при наличии единичных фибробластов. Динамика изменения количества нейтрофилов в различные сроки в группах сравнения представлена на рис. 1. Достоверно значимых отличий в этот период не зафиксировано.
На 3-и сутки после операции ситуация характеризовалась сохранением I стадии раневого процесса, о чем свидетельствовали данные, полученные при анализе клеточного состава. Отмечено незначительное уменьшение числа нейтрофилов и рост числа фибробластов до 4 и 2 % в группах сравнения.
Рис. 1. Динамика изменения количества нейтрофилов
На 5-е сутки в I группе наблюдали очищение ран и появление небольшого количества грануляций у 20 пациентов (83,3 %), во II группе подобная картина наблюдалась только у 2 (7 %) больных с поверхностной локализацией процесса. В цитограммах больных основной группы по сравнению с 3-ми сутками отмечено статистических значимое снижение уровня нейтрофилов и рост числа фибробластов, что свидетельствует о переходе во II фазу раневого процесса. В последующих наблюдениях отличия между группами не только сохранялись, но и возрастали, достигая уровня статистической достоверности. Динамика изменения количества фибробластов в различные сроки в группах сравнения представлена на рис. 2. Применение предложенного алгоритма лечения, согласно данным, полученным при анализе цитологического состава, свидетельствует о более раннем очищении операционных ран и формировании грануляционной ткани.
В основной группе на 12-е сутки наблюдался один случай заживления, сопровождающийся сменой характера экссудата на серозный с последующим формированием на поверхности раны плотного струпа. На 14-е сутки подобная картина наблюдалось уже у 17 пациентов (71 %), в оставшихся ранах было отмечено большое количество грануляций. Полная эпителизация раневой поверхности у пациентов данной группы наступала в течение (14,3 ± 2,7) суток. Неудовлетворительных результатов лечения, полной или частичной утраты функции конечности, в основной группе не зафиксировано.
В группе сравнения восстановление покровных тканей при закрытии раневой поверхности отмечали не ранее, чем на 17-е сутки после оперативного лечения. Заживление в более 70 % случаях наступило через 18 дней. Средний срок эпителизации раневой поверхности составил (22 ± 4,5) суток. У троих пациентов (10,7 %) наблюдали прогрессирование нагноительного процесса, что потребовало проведение повторной некрэктомии и редренирования. В одном случае при глубокой флегмоне были вовлечены сухожилия сгибателя пальцев, что привело к нарушению функции в поврежденной конечности. Средние сроки заживления и результаты лечения представлены в табл. 1.
Рис. 2. Динамика изменения количества фибробластов
Таблица 1
Сравнительная характеристика результатов лечения флегмон предплечья в группах сравнения
Группа | Всего | Глубокие/поверхностные | Время | Повторное | Нарушение |
I | 24 | 14/10 (58,3/41,7) | 14,3 ± 2,7 | 0 | 0 |
II | 28 | 17/11 (60,7/39,3) | 22,0 ± 4,5 | 3 | 1 |
Более раннее снижение активности воспалительного процесса у пациентов основной группы связано не только с применением дифференцированного хирургического подхода и выбором методики дренирования, но и за счет использования лимфотропного способа введения антибиотиков, позволяющего достичь их накопления непосредственно в пораженной области и сохранения минимальной действующей концентрации в течение 48 часов.
По результатам термометрии у пациентов I группы только в 4 случаях (16,6 %) цифры достигли фебрильных значений. У всех пациентов температурная реакция купировалась применением нестероидных противоспалительных препаратов. Во II группе наблюдали длительную фебрильную лихорадку у 10 больных, 7 из которых были с глубокими флегмонами, что связно с неадекватным дренированием раны и неэффективным применением антибиотикотерапии.
В I клинической группе одновременно с коррекцией гипертермии происходила и нормализация гемодинамических характеристик, по данным общеклинического анализа крови отмечено более раннее купирование системной воспалительной реакции.
Оценка двигательной функции конечности проводилась по шкале DASH через 14 и 28 дней поле оперативного вмешательства. Пациенту предлагали ответить на 30 вопросов с 5-балльной градацией. Оценке подлежали физические функции, оценка тяжести симптомов и социальное функционирование верхней конечности. Результатом опроса является оценка от 0 до 100 баллов. Минимальное значение свидетельствует об отсутствии признаков недееспособности. Предложенный алгоритм позволяет добиться более раннего и полного восстановления дееспособности пораженной конечности. Результаты опроса представлены в табл. 2.
Применяемый алгоритм также позволил достоверно уменьшить болевые ощущения у пациентов основной группы. В качестве обезболивающей терапии применялись инъекционные формы препаратов НПВС. По данным опроса по ВАШ на третьи сутки после оперативного вмешательства выраженность болевого синдрома была примерно одинакова в двух группах. Однако данные, полученные на 7-е и 14-е сутки достоверно ниже у пациентов I группы, что связано с лучшим дренированием и применением непрямой регионарной лимфотропной терапии, улучшающей биодоступность антибактериальных препаратов.
Таблица 2
Оценка двигательной функции конечности по шкале DASH в группах сравнения
Срок, | Группа больных | |||||||
I группа (n = 24) | II группа (n = 28) | |||||||
Отл. | Хор. | Удовл. | Неуд. | Отл. | Хор. | Удовл. | Неуд. | |
14 | 8 | 14 | 2 | 0 | 4 | 17 | 6 | 1 |
28 | 20 | 4 | 0 | 0 | 16 | 8 | 3 | 1 |
Срок госпитализации при поверхностных флегмонах составил 7,4 в I клинической группе и 9,3 – во II группе. При глубоких флегмонах эти показатели равнялись 13,7 и 16,4 койко-дня соответственно.
Общие сроки амбулаторного лечения и восстановительной терапии в I группе были короче, в среднем, на 5,7 суток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным проведенного исследования использование комплексного подхода к лечению гнойной патологии мягких тканей предплечья позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Проведённый на основе клинических наблюдений и данных цитограмм сравнительный анализ свидетельствует о более раннем достижении положительного эффекта и отсутствии неудовлетворительных результатов при использовании предложенного алгоритма лечения пациентов. Положительный результат достигается путем применения непрямой лимфотропной терапии, позволяющей ускорить положительный терапевтический эффект за счет повышения биодоступности и увеличения сроков минимальной подавляющей концентрации лекарственного средства.
***
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
About the authors
Nikolay A. Petrenko
Rostov State Medical University
Author for correspondence.
Email: petrenkoNA@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6976-5824
Department of Surgical Diseases No. 2
Russian Federation, Rostov-on-DonVitaly S. Groshilin
Rostov State Medical University
Email: groshilin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9927-8798
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases No. 2
Russian Federation, Rostov-on-DonSergey V. Poroyskiy
Astrakhan State Medical University
Email: poroyskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6990-6482
MD, Associate Professor, Head of the Department of Extreme Medicine and Life Safety
Russian Federation, AstrakhanOlga V. Voronova
Pathology Bureau
Email: VoronovaOV@ropab.net
ORCID iD: 0000-0003-0542-6900
Chief Physician, Pathology Bureau, Associate Professor of the Department of Forensic Medicine
Russian Federation, Rostov-on-DonVladimir D. Kuznetsov
Rostov State Medical University
Email: dv_kuz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0292-4357
Postgraduate student of the Department of Surgical Diseases No. 2
Russian Federation, Rostov-on-DonYana A. A. Davydenko
Rostov State Medical University
Email: yana12082002@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-6898-1421
Clinic Surgeon
Russian Federation, Rostov-on-DonReferences
- Sonis A.G., Stolyarov E.A., Alekseev D.G., Bezrukova M.A. Pyoinflammatory diseases of fingers and feet. Moskovskii khirurgicheskii zhurnal = Moscow Surgical Journal. 2020;1(71):62–69. (In Russ.) doi: 10.17238/issn2072-3180.2020.1.62-69.
- Semkin V.A., Nadtochij A.G., Vozgoment O.V., Ivanova A.A. Lymphatic therapy and its importance in the complex treatment of patients. Stomatologiya = Stomatology. 2020;5(99):116–121. (In Russ.) doi: 10.17116/stomat202099051116.
- Beloborodov V.B. Features of antibacterial therapy of surgical infections of the skin and soft tissues. Consilium medicum. 2017;2:7–12. (In Russ.) doi: 10.26442/2075-1753_19.7.2.7-12.
- Wang Y., Oliver G. Current views on the function of the lymphatic vasculature in health and disease. Genes & Developmen. 2010;24(19):2115–2126. doi: 10.1101/gad.1955910.
- Esipov A.V., Krajnyukov P.E., Musailov V.A. Lymphatic therapy. Moscow; GEOTAR-Media Publ., 2022. 416 p. (In Russ.).
- Korol’ S.O., Matviichuk B.V., Burluka V.V. Modern approaches to the surgical treatment of combat injuries of the hand at the stages of medical evacuation. Travma = Trauma. 2017;1(18):34–38. (In Russ.) doi: 10.22141/1608-1706.1.18.2017.95588.
- Lipatov K.V., Asatryan A.G., Melkonyan G.G. Necrotizing fasciitis of the upper limb: clinic, diagnosis, treatment. Novosti Khirurgii. 2022;1(30):102–111. (In Russ.) doi: 10.18484/2305–0047.2022.1.102.
- Panchenkov R.T., Vyrenkov Yu.E., YArema I.V., Shcherbakova E.G. Endolymphatic antibiotic therapy. Moscow: Medicina Publ., 1984. 242 p. (In Russ.)
- Petrenko N.A., Groshilin V.S., Davidenko A.V., Lukash Yu.V. Clinical efficacy of an integrated multifactorial approach to the treatment of forearm phlegmon. Ul’yanovskii mediko-biologicheskii zhurnal = Ulyanovsk Medico-biological Journal. 2017;2:104–110. (In Russ.) doi: 10.23648/UMBJ.2017.26.6224.
Supplementary files
