Том 17, № 2 (2023)

Авторами проанализированы материалы по вопросам периоперационного обезболивания при операциях на бедре и тазобедренном суставе (ТБС). На основании итогов анализа представлены современные рекомендации относительно выбора оптимальной анестезиологической тактики при переломах проксимального отдела бедра и эндопротезировании ТБС. Раннее оперативное вмешательство у пациентов старших возрастных групп способствует восстановлению опорной функции конечности, быстрой реабилитации и снижает риск развития жизнеугрожающих осложнений. Это требует купирования боли для осуществления предоперационной подготовки, качественного интра- и послеоперационного обезболивания, позволяющего произвести раннюю реабилитацию пациента. При написании обзора использовали материалы последних конгрессов и вебинаров Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли ESRA и электронной площадки NYSORA, а также рекомендованных докладчиками литературных источников. Методом выбора предоперационного обезболивания при проксимальных переломах бедра, по данным многих авторов, является выполнение илеофасциальной блокады. Рассмотрены варианты блокад ветвей поясничного и крестцового сплетения в различных анатомических пространствах и плоскостные блоки (plane blocks). Кроме того, рассмотрены рекомендации группы PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) по использованию различных технологий в периоперационном периоде на основе данных многоцентровых рандомизированных исследований и метаанализов применительно к конкретному типу операции. Также оценена эффективность новых доступов к ветвям поясничного сплетения: супраингвинальной илеофасциальной блокады и блокады перикапсулярных нервов (PENG-block). У анестезиологов имеются как относительно новые, так и традиционные инструменты, позволяющие уменьшить интенсивность болевого синдрома и ускорить послеоперационное восстановление пациентов с травмами и операциями на проксимальном отделе бедра. Хотя эффективность не всех из них подтверждена доказательной медициной, клиническая практика показывает положительный эффект применения перечисленных методик.

Цель. Повысить эффективность периоперационной защиты путём использования комбинированной мультимодальной аналгезии (КМА) эпидуральной блокадой (ЭА) бупивакаином в сочетании с низкопоточной анестезией севофлураном при травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах у детей.

Материалы и методы. Проведено проспективное сравнительное исследование (n=102, возраст от 1 до 17 лет). Хирургическая плановая патология: болезнь Гиршпрунга, синдром Ледда и Пайра, эхиноккокоз печени, энтерокистома, киста поджелудочной железы. Период исследования — 2018–2022 гг. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от методики анестезии и ведения послеоперационного периода. В 1-й группе (n=55) — КМА + ЭА 0,5% бупивакаином, в послеоперационном периоде — продлённая ЭА 0,25% бупивакаином в дозе 0,5–1 мг/кг. Во 2-й группе — группе сравнения (n=47) — традиционная общая анестезия на основе опиоидов. Для лечения послеоперационного болевого синдрома (ПБС) применяли промедол в дозе 0,3 мг/кг внутримышечно. Проведены оценка эффективности периоперационной аналгезии в детской абдоминальной хирургии, время развития и интенсивность ПБС.

Результаты. Данные, полученные в результате исследования, однозначно показали, что преимущество находится за оптимизированной методикой КМА + ЭА 0,5% бупивакаином. В целом эффективность КМА в сочетании с ЭА в интраоперационном периоде была достаточно высокой. Дополнительное интраоперационное введение фентанила было зарегистрировано в 8 (14,5%) случаях. Отмечена стабильность показателей гемодинамики и нейроэндокринного статуса практически у всех пациентов основной группы. Анализируя время развития и интенсивность ПБС, можно утверждать, что пациенты 1-й группы имели лучшие показатели: длительность безболевого периода у них была в 2 раза больше, а интенсивность ПБС — ниже, чем у детей 2-й группы. Моторная блокада разрешилась у пациентов в среднем через 209±46 мин. К этому времени отмечено восстановление ощущения булавочного укола и двигательной активности у 32 (58,1%) больных по шкале Bromage <2. Анализ результатов устного опроса удовлетворённости пациентов / их родителей обезболиванием, проведённым через 24 ч после операции, показал, что в 1-й группе число пациентов 43 (78,1%), удовлетворённых уровнем обезболивания, было в 1,5 раза выше, чем во 2-й — 24 (51,1%).

Заключение. КМА в сочетании с ЭА бупивакаином при травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах у детей обеспечивает достаточную периоперационную стабильность гемодинамического и нейроэндокринного статуса, существенно снижает фармакологическую нагрузку, способствует снижению частоты развития осложнений, ранней активизация пациентов и быстрой послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционным методом обезболивания.

Обоснование. Диод-лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ТСЦФК) — один из наиболее часто используемых методов лечения для снижения внутриглазного давления при рефрактерной глаукоме у взрослых и детей. Нередко для достижения необходимого эффекта эти операции выполняют многократно у одного и того же пациента. Частые общие анестезии повышают риск развития послеоперационных когнитивных нарушений у детей и не всегда обеспечивают достаточное послеоперационное обезболивание.

Цель. Проанализировать результаты проведения ТСЦФК у детей под регионарной анестезией и определить факторы, предрасполагающие к выбору этого способа обезболивания.

Материалы и методы. В исследование включены данные о 33 детях в возрасте от 10 до 17 лет, которым с 01.09.2017 по 31.08.2022 год в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» было выполнено 57 операций ТСЦФК. Метод анестезии в каждом конкретном случае выбирали индивидуально, в соответствии с принципом разумной достаточности.

Результаты. Из 57 операций 36 (73%) были проведены под регионарной, 21 (37%) — под общей анестезией. Нами определены факторы, влияющие на выбор анестезии в пользу регионарной, такие как психоэмоциональная зрелость ребёнка, старший возраст, большое число ранее перенесённых операций. Представлены алгоритм выбора метода обезболивания у детей при этих операциях, план беседы с ребёнком и его родителями / законными представителями. Регионарная анестезия позволила обеспечить хорошее интра- и послеоперационное обезболивание, а также способствовала профилактике послеоперационных когнитивных расстройств у эмоционально стабильных и настроенных на этот вид обезболивания детей.

Заключение. Учитывая психоэмоциональные особенности детского возраста, основным методом обезболивания в офтальмоанестезиологии остаётся общая анестезия. Однако, руководствуясь принципом разумной достаточности, учитывая небольшую продолжительность операции ТСЦФК и большое количество общих анестезий, переносимых ранее этими детьми, у части из них можно эффективно применять регионарную анестезию.

Обоснование. При проведении продлённой блокады плечевого сплетения из надключичного доступа фиксация катетера осуществляется в надключичной области. Из-за анатомических особенностей надключичной ямки и короткой внутренней части катетера такой способ фиксации не может в полной мере считаться надёжным и удобным как для персонала, осуществляющего эксплуатацию катетера, так и для пациента. Наиболее удобным местом фиксации катетера является подключичная область, поверхность которой всегда ровная. Если установить катетер к плечевому сплетению из надключичного доступа и провести катетер под кожей подключичной области, то место выхода катетера на кожу будет располагаться дальше от зоны оперативного вмешательства, и размер внутренней части катетера будет больше.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом с проведением катетера для продлённой аналгезии надключичным доступом и с фиксацией катетера под кожей подключичной области у пациентки пожилого возраста с полиморбидностью при оперативном лечении закрытого перелома средней трети плечевой кости. Особенностью этого вида анестезиологического обеспечения является то, что при выполнении блокады плечевого сплетения надключичным доступом катетер для продлённой блокады плечевого сплетения фиксировали в подкожном туннеле подключичной области.

Заключение. Описанный способ фиксации предотвратил внутреннюю и наружную дислокацию катетера, что способствовало проведению качественного и длительного послеоперационного обезболивания, ранней активизации пациентки, отсутствию инфекционных осложнений, а также позволило создать комфортные условия при эксплуатации катетера как для персонала, так и для пациентки.