Том 18, № 2 (2024)
Оригинальные статьи
Применение нового агониста μ1-опиоидных рецепторов для экстренного обезболивания в амбулаторной практике: открытое наблюдательное нерандомизированное неконтролируемое исследование
Аннотация
Обоснование. В амбулаторной практике болевой синдром высокой интенсивности может служить препятствием для проведения адекватного обследования и малоинвазивного интервенционного лечения, что диктует необходимость поиска эффективного, безопасного и быстрого обезболивания.
Цель. Оценить эффективность и безопасность препарата тафалгин в качестве экстренной терапии острой боли различной этиологии, сравнить эффективность разных доз тафалгина.
Материалы и методы. В исследование включены 22 пациента с болевым синдромом высокой интенсивности (7 баллов и более по цифровой рейтинговой шкале ЦРШ). Всем пациентам вводили тафалгин однократно подкожно в дозе от 4 до 7 мг и оценивали выраженность и продолжительность анальгетического эффекта, а также переносимость терапии. Дополнительно проведён анализ различия эффективности и безопасности двух доз — 4 и 7 мг — для однократного введения.
Результаты. Средняя интенсивность болевого синдрома в покое до инъекции составила 9±2 балла по ЦРШ, в движении — 9±1 балл. После инъекции тафалгина средняя интенсивность болевого синдрома снизилась до 3±3 балла по ЦРШ (p <0,001), показатели интенсивности боли в покое и в движении оказались идентичными. Время наступления эффекта составило 17±9 минут, средняя продолжительность эффекта — 202±75 минут. Нежелательные явления зарегистрированы у 8 пациентов из 22 (36,4%), все побочные эффекты относились к лёгким, не требовали лечения и разрешились самостоятельно. При сравнении двух разных доз тафалгина интенсивность боли после инъекции снизилась до 6±3 балла в группе 4 мг (p=0,16) и до 2±2 балла в группе 7 мг (p <0,001). Различий во времени наступления эффекта, продолжительности и количестве нежелательных явлений между двумя группами не отмечено.
Заключение. Тафалгин обладает выраженным анальгетическим эффектом в купировании острой боли высокой интенсивности, доза 7 мг в ситуациях острой боли обладает более мощным действием и может считаться предпочтительной для большинства пациентов. Тафалгин в терапевтических дозах обладает благоприятным профилем безопасности.
Возможности современных неопиоидных анальгетиков в профилактике и лечении болевого синдрома при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на позвоночнике
Аннотация
Обоснование. Вторичное (опухолевое) поражение позвоночника в 80% случаев сопровождается хроническим болевым синдромом (ХБС). Снижение дотаций опиоидов в послеоперационном периоде важно не только для предотвращения побочных эффектов, но и с целью создания резерва при оказании паллиативной помощи пациентам с ХБС, обусловленным патологией скелетно-мышечной системы.
Цель. Оптимизация послеоперационного обезболивания онкологических больных с ХБС при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на позвоночнике.
Материалы и методы. Были включены 52 пациента возрастом от 32 до 76 лет (средний возраст — 59±10 (95% ДИ 56–62) лет), 23 (44,2%) мужчины и 29 (55,8%) женщин, с физическим статусом по системе классификации пациентов Американского общества анестезиологов (ASA) I–III, ХБС без терапии сильными опиоидами при метастазах в позвоночнике. Больные рандомизированы по типу послеоперационного обезболивания: в контрольной группе (группа К) (n=15, 28,8%) применялся трамадол, в группе Д (n=18, 34,6%) — комбинация диклофенака и орфенадрина, в группе И (n=19, 36,5%) — ибупрофен. Интенсивность послеоперационной боли по визуальной аналоговой шкале ВАШ определяли в следующих контрольных точках: экстубация, перекладывание на койку отделения реанимации и интенсивной терапии, 1 и 3 ч после операции, 21:00 в день операции и 06:00 на вторые сутки. Оценивались длительность эффекта исследуемого анальгетика, потребность в обезболивании в первые сутки после операции, удовлетворённость обезболиванием по Лайкерту через 1 ч после введения анальгетика, суточная потребность и сроки дотаций опиоидов до выписки, частота стойкого послеоперационного болевого синдрома.
Результаты. Установлены значимые различия средних значений интенсивности боли в покое по ВАШ утром на вторые сутки после операции между группами Д (Me=10) и К (Me=20). Показатель удовлетворённости обезболиванием по Лайкерту во всех группах оценивался как «отлично» или «хорошо». Сроки терапии опиоидами были значимо ниже в неопиоидных группах (6 суток после операции в группах И, Д против 7 в контрольной группе, p=0,013).
Заключение. Методы послеоперационного обезболивания неопиоидными анальгетиками эффективны и обладают опиоидсберегающим потенциалом.
Оптимизация методики ультразвуковой навигации блокады плечевого сплетения проксимальным подключичным доступом
Аннотация
Обоснование. При выполнении блокады плечевого сплетения в проксимальной подключичной области плоскость сканирования располагается глубже и кзади от средней точки ключицы. Имеются ограниченные данные, оценивающие угол наклона УЗ-датчика и визуализацию пучков плечевого сплетения.
Цель. Оценить визуализацию и позиционирование сосудисто-нервного пучка в подключичной области для проксимальной блокады плечевого сплетения.
Материалы и методы. Исследование было выполнено на пациентах-добровольцах (n=28, медиана — 43 года) клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Пациентам выполняли оценку сосудисто-нервного пучка с последующей блокадой плечевого сплетения.
Результаты. В процессе выполнения исследования отмечено, что наилучшая визуализация пучков плечевого сплетения отмечается при угле наклона датчика в среднем между 90° и максимальным значением, позволяющим визуализировать как минимум один из элементов плечевого сплетения, 64,4° (65,7°; 63°), что составило 77,5° (77,9°; 76,5°).
Заключение. Оптимальный угол выполнения блокады плечевого сплетения проксимальным подключичным доступом составляет 77,5°. Оптимальная визуализация плечевого сплетения возможна в диапазоне углов от 90 до 64,4°, что позволяет при выполнении блокады в данной области выбрать наиболее безопасную траекторию проведения иглы с учётом анатомических особенностей пациента. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения используемых в реальной клинической практике углов наклона датчика с полученными в нашем исследовании углами.
Влияние безопиоидной анестезии с применением лидокаина на концентрацию маркёров воспаления у торакальных пациентов в интра- и послеоперационном периоде: проспективное рандомизированное исследование
Аннотация
Обоснование. Актуальным вопросом по-прежнему остаётся снижение дозировок опиоидных анальгетиков в рамках анестезиологического сопровождения, что обусловлено широким спектром вызываемых ими осложнений. Альтернативой опиоидам служит безопиоидная анестезия, в том числе с применением лидокаина, который способен влиять на активность цитокинов, что отражает целесообразность его применения с целью предотвращения повышения содержания маркёров воспаления в послеоперационном периоде. В отечественной и зарубежной научной литературе вопрос зависимости уровня маркёров воспаления от применения безопиоидной анестезии в сравнении с опиоидной является сравнительно малоизученным, особенно в области торакальной хирургии.
Цель. Провести сравнительный анализ содержания цитокинов как маркёров воспаления при анестезии с применением внутривенной инфузия лидокаина, внутривенной инфузии фентанила и сочетании внутривенного введения фентанила и эпидуральной анестезии.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование среди 90 пациентов с верифицированным диагнозом «Рак лёгкого», которым выполняли видеоассистированную торакоскопическую лобэктомию. В зависимости от метода анестезии пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек: в 1-й группе выполняли введение лидокаина, во 2-й — введение фентанила, в 3-й — введение фентанила в сочетании с эпидуральной анестезией. Основным результатом исследования выступила оценка концентрации в сыворотке крови цитокинов (интерлейкинов — ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, а также фактора некроза опухоли α — ФНО-α) посредством иммуноферментного анализа. Дополнительным исходом являлась лабораторная оценка концентрации в сыворотке крови глюкозы и кортизола (анализ этих показателей выполняли с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения в интраоперационном периоде). Выполнение статистического анализа результатов осуществляли посредством языка программирования Python v.3.0 в Jupiter Notebook.
Результаты. Анализ содержания ИЛ-6 показал значимую разницу в пользу 1-й группы уже на момент окончания операции (H=10,366691, p=0,0056), спустя 1 сут от окончания операции разница показателя между группами увеличилась (H=65,603614, p <0,001) с наименьшим значением в 1-й группе. Уровень ФНО-α на момент окончания операции не отражал значимых различий между группами (H=0,578241, p=0,748922), однако через 24 ч изменения позволили отметить положительную динамику также и в 1-й группе (H=12,928289, p=0,001558). Аналогичные результаты зафиксированы в отношении ИЛ-10 [(H=1,325812, p=0,515352) и (H=9,11072, p=0,010511)] и ИЛ-2 [(H=5,185739, p=0,074805) и (H=23,420171, p=0,000008)] соответственно.
Заключение. Наши результаты показали, что безопиоидная анестезия на основе внутривенной инфузии лидокаина положительно коррелирует с концентрацией ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α в сыворотке крови у пациентов, перенёсших торакальную операцию. Уровни указанных цитокинов в сыворотке могут стать индикаторами воспалительных реакций и иметь клиническое значение при выборе подходящей анестезии для пациентов с раком лёгкого. Кроме того, данные, касающиеся ИЛ-2, являются новыми и могут иметь взаимосвязь с прогрессированием опухоли и возникновением отдалённых метастазов.
Сравнение регионарных блокад, проводимых под ультразвуковой навигацией, при торакоскопических оперативных вмешательствах у детей со злокачественными новообразованиями: проспективное рандомизированное одноцентровое исследование
Аннотация
Обоснование. Золотым стандартом послеоперационной анальгезии после торакальных оперативных вмешательств является грудная эпидуральная анестезия. Альтернативой ей выступают паравертебральная блокада (PVB) и блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB). Однако ESPB никогда не оценивалась в сравнении с PVB в интраоперационном периоде по эффективности и скорости восстановления в раннем послеоперационном периоде после торакоскопических хирургических вмешательств у детей с онкологическими заболеваниями.
Цель. Оценка сравнительной анальгетической эффективности блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, и торакальной паравертебральной блокады для интра- и послеоперационной анальгезии при проведении торакоскопических оперативных вмешательств у детей с новообразованиями торакальной локализации.
Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Объём выборки составил 90 пациентов (45 в группе ESPB, 45 в группе PVB). Рандомизация проводилась с использованием сгенерированных компьютером кодов методом скрытых конвертов. Представители пациентов, как и исследователи, собирающие данные о результатах, были информированы о проводимом исследовании в полном объёме. Участниками были дети со злокачественными новообразованиями в возрасте до 18 лет, класс I–II по ASA, которым проводились торакоскопические оперативные вмешательства. Пациентам проводили блокады под ультразвуковым контролем с введением местного анестетика (ропивакаин) в дозе 2 мг/кг после индукции общей анестезии и перед хирургическим разрезом. Пациенты обеих групп получали одинаковый стандартизированный протокол обезболивания как во время операции, так и после неё. Основным результатом являлась эффективность анальгезии, определяемая по потребности в дополнительном интраоперационном введении опиоидов. Вторичные результаты включали оценку боли в покое и при движении в течение 24 ч после операции, потребление 24 ч анальгетиков, время до первой анальгезии, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.
Результаты. Время, необходимое для выполнения блокады, было значительно короче (p <0,05) в группе ESPB — 5,5 (6; 8,5) мин, чем в группе PVB — 11 (9; 12) мин. Между интраоперационной дозой фентанила в группе ESPB, составившей 150 (100; 300) мкг, и интраоперационной дозой фентанила в группе PVB, составившей 150 (100; 200) мкг, не было выявлено статистически значимой разницы (p <0,65). В группе PVB отмечались более низкие значения Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в течение 24 часов после операции (p <0,001). В группе ESPB среднее значение (стандартное отклонение) общего потребления трамадола составило 120 (25) мг/сут, в группе PVB — 54 (12) мг/сут (p <0,001). Показатели боли по данным ВАШ и шкалы Вонг–Бейкер в движении были ниже в группе PVB через 1, 2, 6, 12 и 24 часа после операции (p=0,025, 0,015, 0,03, 0,02 и 0,006 соответственно).
Заключение. У детей с новообразованиями торакальной локализации, которым проводились торакоскопические оперативные вмешательства, продлённая PVB, выполненная под ультразвуковым контролем, оказалась более эффективна по сравнению с продлённой ESPB, выполненной под ультразвуковым контролем, в послеоперационном периоде. Она сопровождалась более выраженным и длительным послеоперационным анальгетическим эффектом, хотя и не уступала в обеспечении интраоперационной анальгезии. Однако ESPB проще в выполнении и требует меньших временных затрат.
Научные обзоры
Боль после кесарева сечения: есть ли у нас надёжные предикторы? Обзор предметного поля
Аннотация
Обоснование. С каждым годом растет число публикаций, посвященных изучению различных инструментов прогнозирования интенсивности боли после кесарева сечения (КС), что обусловило необходимость обобщения и систематизации этих данных.
Цель. Нашей целью было определить факторы, способствующие развитию высокоинтенсивной боли после операции КС.
Методы. Обзор предметного поля, основанный на рекомендациях PRISMA for Scoping Reviews (PRISMA-ScR), проведён с использованием источников из баз данных PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews и поисковой системы Google Scholar. Поиск выполняли по следующим ключевым словам на русском и английском языке: «предикторы» ИЛИ «предикция» ИЛИ «прогнозирование» И «кесарево сечение» И «боль» («predictors» OR «prediction» OR «forecasting» AND «cesarean section» AND «pain»). Дата последнего поискового запроса — 30.11.2022. Критериями включения в обзор послужили следующие (по методу PICOD): (P) популяция — родильницы; (I) вмешательство — операция КС; (C) сравнение — хирургический доступ, метод анестезии, психологический статус, порог боли, генетические характеристики; (O) исходы — показатели интенсивности боли, потребность в анальгетиках; (D) дизайн исследования — про-/ретроспективные когортные исследования. Критерии исключения: отсутствие достаточных данных или интересующих результатов; дублирующая публикация; хроническая боль; публикации, посвящённые обезболиванию родов или боли после других оперативных вмешательств; отсутствие полнотекстовой версии; обзоры и метаанализы. Оценку качества отобранных нерандомизированных когортных исследований выполняли с использованием шкалы Ньюкасла–Оттавы (Newcastle–Ottawa Scale, NOS).
Результаты. Было отобрано 30 когортных исследований, в которых приняли участие 11 063 пациентки. Большинству исследований было присвоено более 6 баллов по NOS, что соответствовало хорошему качеству. В качестве предикторов интенсивности послеоперационной боли было выделено 2 группы факторов: факторы, связанные с характеристикой пациента (физический статус, психологический статус, индивидуальный болевой порог и терпимость боли, генетические особенности), и факторы, ассоциированные с особенностями операции и анестезии.
Заключение. Обзор предметного поля позволил установить надёжные факторы предикции высокоинтенсивной боли после КС, которые должны быть учтены при планировании анестезиологического обеспечения пациенток.
Влияние различных методов анестезии на исходы хирургического лечения пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости: нарративный обзор
Аннотация
Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) — это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы головки, шейки, а также чрез-, меж- и подвертельные переломы бедренной кости. В настоящее время число пациентов с ППОБК в Российской Федерации неуклонно растет. Наиболее часто пациенты с ППОБК имеют множество сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать выраженное влияние на выбор метода анестезии. Цель обзора — проанализировать современные литературные данные, посвящённые оценке преимуществ, рисков и противопоказаний к традиционным и новым подходам к анестезии при операциях по поводу ППОБК, а также оценить влияние этих подходов на послеоперационные исходы. Авторами был проведён поиск публикаций в электронной базе данных PubMed и библиотеке eLIBRARY. По результатам поиска было выявлено 6324 публикации в PubMed и 520 — в eLibrary. После отбора публикаций в обзор было включено 60 работ, соответствующих критериям включения. Их итоги показали, что регионарные блокады характеризуются высокой эффективностью, однако доказательства требуют дополнительного подтверждения. Такие новые методы местной анестезии, как контролируемая анестезия с инфильтрацией мягких тканей и местной анестезией (Monitored Anesthesia Care with Soft Tissue Infiltration And Local Anesthesia — MAC-STILA), могут снизить смертность, особенно у пациентов с отягощённым анамнезом. Хотя результаты одноцентровых пилотных исследований MAC-STILA являются многообещающими, необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований для проверки воспроизводимости этого подхода и оценки эффективности в отношении исходов, которые важны для пожилых людей и членов их семей.