Том 20, № 3 (2018)

Введение. Пациенты с распространенным мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) имеют крайне плохой прогноз на фоне стандартной химиотерапии комбинацией этопозида с препаратами платины. В рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы СА184-156 оценивались эффективность и безопасность ингибитора контрольных точек иммунитета ипилимумаба или плацебо в комбинации с этопозидом и препаратами платины в качестве 1-й линии терапии диссеминированного МРЛ. В статье проанализированы результаты лечения больных распространенным МРЛ, участвовавших в международном многоцентровом исследовании III фазы СА184-156 в двух российских исследовательских центрах: отделение химиотерапии (33 пациента) и отделение диагностики (23 пациента) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. Материалы и методы. Рандомизация пациентов проводилась в соотношении 1:1 в группы терапии этопозид + препарат платины (карбоплатин или цисплатин) + ипилимумаб и этопозид + препарат платины + плацебо. Ипилимумаб/плацебо вводился в дозе 10 мг/кг каждые 3 нед одновременно с 3 и 4-м курсами химиотерапии, очередные 2 введения ипилимумаба/плацебо проводились с интервалом в 3 нед. В дальнейшем при отсутствии прогрессирования проводилась поддерживающая терапия ипилимумабом/плацебо каждые 12 нед. Основными конечными точками исследования являлись оценка выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ). Результаты. В исследовании СА184-156 медиана ВБП составила 4,6 мес (95% доверительный интервал - ДИ 4,5-5,0) в группе химиотерапия + ипилимумаб и 4,4 мес (95% ДИ 4,4-4,6) в группе химиотерапия + плацебо. Различия статистически недостоверны. Анализ в подгруппе 56 больных наших центров показал схожие результаты медианы ВБП - 4,4 и 4,3 мес соответственно. В исследовании СА184-156 медиана ОВ составила 11 мес (95% ДИ 10,5-11,3) в группе химиотерапия + ипилимумаб и 10,9 мес (95% ДИ 10-11,5) в группе химиотерапия + плацебо. Различия статистически недостоверны. Анализ в подгруппе 56 больных наших центров показал следующие результаты медианы ОВ - 9,7 мес (95% ДИ 7,8-14) и 10,7 мес (95% ДИ 6,5-20,1) соответственно. В многофакторном анализе подтверждено значимое влияние на ВБП таких факторов, как общее состояние ECOG 1/2 и возраст, а на ОВ таких факторов, как общее состояние ECOG 1/2 и схема химиотерапии (этопозид + цисплатин/этопозид + карбоплатин). Непредвиденных нежелательных явлений в группе химиотерапии с ипилимумабом не отмечено. Выводы. Добавление ипилимумаба к химиотерапии не способствовало увеличению ни ВБП, ни ОВ в сравнении с одной химиотерапией у больных распространенным МРЛ. Непредвиденных нежелательных явлений в группе химиотерапии с ипилимумабом не отмечено. Продолжается изучение эффективности ипилимумаба у больных диссеминированным МРЛ в комбинации с ингибитором PD1 ниволумабом. Результаты, полученные при анализе данных в подгруппах пациентов, участвовавших в исследовании на базе отделения химиотерапии (33 пациента) и отделения диагностики (23 пациента) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, соответствуют данным, полученным во всем многоцентровом исследовании CA184-156.

По данным рандомизированных исследований II и III фазы, поддерживающая терапия ингибитором PARP олапарибом после достигнутого на платиносодержащей химиотерапии (ХТ) эффекта достоверно увеличивает выживаемость без прогрессирования (ВБП) больных с платиночувствительными рецидивами BRCA-ассоциированного рака яичников (РЯ)/маточной трубы (РМТ). Однако проведение рандомизированных исследований связано с целым рядом ограничений, включая строго отобранную популяцию пациенток, подтвержденный объективный ответ на последнюю линию ХТ, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний и первично-множественных опухолей (что нередко встречается при мутациях BRCA), поэтому такие результаты не всегда согласуются с данными реальной клинической практики. Цель исследования - оценить эффективность и переносимость поддерживающей терапии олапарибом в российской популяции пациенток с платиночувствительными рецидивами BRCA-ассоциированного РЯ. Материалы и методы. В наблюдательное исследование включены 30 больных с платиночувствительными рецидивами РЯ/РМТ в возрасте 39-68 лет (медиана 55 лет), которые получали поддерживающую терапию олапарибом 400 мг 2 раза в день в капсулах в условиях рутинной клинической практики. У 80% пациенток РЯ/РМТ был единственным злокачественным новообразованием, у 20% выявлены первично-множественные опухоли, а РЯ был метахронным. В большинстве случаев выявлена низкодифференцированная серозная аденокарцинома (43,3%) или серозная аденокарцинома неуточненной дифференцировки (33,3%). У всех пациенток были выявлены мутации BRCA1/2: герминальные мутации gBRCA1 - 86,6%, соматические мутации sBRCA1 - 6,7% и герминальные мутации gBRCA2 - 6,7%. Ранее пациенткам было проведено от 2 до 11 (медиана 2) линий ХТ. Перед назначением олапариба комбинацию таксана с производными платины (± бевацизумаб) получали 90% (27/30) больных, монотерапию производными платины - 10% (3/30), полный ответ был зарегистрирован в 43,3% наблюдений, частичный - в 36,7%, еще у 20% больных отмечена положительная динамика в рамках стабилизации. Результаты. Эффективность и переносимость поддерживающей терапии олапарибом оценены у всех 30 пациенток. При медиане наблюдения 10,5 мес (от 2+ до 37+ мес) медиана ВБП не достигнута, 1-летняя ВБП составляет 89±7%, различий в ВБП в зависимости от ответа на 2-ю линию ХТ не выявлено. В группе больных с проявлениями болезни (частичный ответ или стабилизация на предшествующей ХТ) олапариб обеспечил 23,5% объективных ответов. Максимальная продолжительность приема препарата составляет 37+ мес. Нежелательные явления (НЯ) зарегистрированы у 30% пациенток, отмечены лейкопения 1 и 2-й степени (по 3,3%), анемия 2 и 3-й степени (по 3,3%) и тромбоцитопения 1 и 2-й степени (по 3,3%), кроме того, зарегистрировано по 1 (3,3%) случаю стоматита 2-й степени, кожной токсичности 2-й степени и нефротоксичности 2-й степени. Таким образом, подавляющее большинство НЯ было 1-2-й степени, анемия 3-й степени развилась только у 1 (3,3%) пациентки. Редукцию дозы олапариба из-за НЯ потребовалось выполнить у 2 (6,7%) больных, случаев отмены препарата из-за токсичности не зарегистрировано. Заключение. Олапариб является новой высокоэффективной опцией поддерживающей терапии платиночувствительных рецидивов BRCA-ассоциированного РЯ/РМТ после завершения этапа платиносодержащей ХТ. Полученные данные по безопасности позволяют рекомендовать препарат для широкого использования в амбулаторном режиме в рутинной клинической практике.

Меланома - злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы меланомы могут быть первыми обращающими на себя внимание признаками распространенности процесса и единственным проявлением заболевания. Пациенты с метастазами меланомы без выявленного первичного очага составляют примерно от 1 до 8% от всех случаев меланомы и до 12,6% - среди всех случаев метастазов злокачественной опухоли без первичного очага. Понимание особенностей клинического течения метастазов меланомы без выявленного первичного очага необходимо для определения прогноза заболевания. В данной статье выполнен анализ публикаций, посвященных описанию клинических проявлений заболевания и характерным особенностям клинического течения в зависимости от локализации опухоли.

Цель - оценка прогностической роли уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов a (ЭРa) в клетках немелкоклеточного рака легкого у радикально оперированных больных. Материалы и методы. Изучен клинический материал хирургического торакального отделения торакоабдоминального отдела НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина Минздрава России с 2009 по 2016 г., включающий 115 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом немелкоклеточного рака легкого и прослеженными отдаленными результатами. Среди них 95 мужчин и 20 женщин. Результаты. У радикально оперированных пациентов-мужчин как с аденокарциномой, так и с плоскоклеточным раком легкого ЭРa в опухолевых клетках не влияет на безрецидивную выживаемость. У женщин с аденокарциномой легкого ЭРa также не определяет течение заболевания. При анализе больных в зависимости от уровня экспрессии ЭРa достоверных различий в показателях безрецидивной выживаемости не получено. Следовательно, для этих групп пациентов ЭРa не может считаться прогностическим маркером. Выводы. Уровень экспрессии ЭРa в опухоли у мужчин вне зависимости от стадии, морфологической формы не влияет на прогноз и не может быть использован в качестве прогностического фактора. Влияние уровня экспрессии ЭРa в опухолевых клетках у женщин с аденокарциномой на прогноз заболевания весьма сомнительно.

Запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере зависят от несвоевременной диагностики на ранних этапах заболевания. Причиной тому служит отсутствие патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины раннего рака легкого, который приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов дыхания, в том числе протекающими с инфильтративными изменениями. По статистическим данным гипердиагностика инфильтративного туберкулеза легких у пациентов с онкологическими заболеваниями органов дыхания составила от 14 до 39%, что приводит к длительному наблюдению больных раком легкого во фтизиатрических учреждениях с применением противотуберкулезной терапии, что служит причиной задержки в лечении. Выраженное визуальное сходство разных патологических процессов легких, микст-заболеваемость и иммунодефицит в сочетании с субъективными факторами, такими как пробелы в профессиональной подготовке врачей, упущения в методике обследования и отсутствие преемственности в совокупности могут являться причинами дифференциально-диагностических ошибок. В статье представлен анализ литературы, посвященной изучению проблемы распознавания рака и туберкулеза легких, описываются сходства и различия между этими заболеваниями, основные причины ошибочной диагностики, а также представлены перспективы развития современных методов диагностики этих заболеваний.