Биологические особенности протоковой карциномы in situ: клиническая роль и основа для индивидуализации лечения

Протоковая карцинома in situ (DCIS) является чрезвычайно гетерогенным заболеванием с точки зрения клинических проявлений, морфологических изменений и экспрессии биомаркеров, которые и определяют риск последующего развития инвазивной опухоли. Диагностика и лечение карцином in situ позволяют предотвратить развитие инвазивной опухоли (что позволяет снизить потенциальный риск смерти от рака молочной железы), однако весомость локального лечения DCIS для дальнейшего прогноза определяется в первую очередь биологическими особенностями неинвазивной опухоли. Степень злокачественности опухоли, наличие комедонекроза и экспрессия рецепторов эстрогенов являются ключевыми прогностическими факторами при DCIS, определяющими лечебную тактику и прогноз. Клинические проявления карцином in situ весьма скудны, поэтому большинство DCIS диагностируется при скрининговой маммографии, патогномоничными признаками DCIS являются злокачественные микрокальцинаты или нарушение архитектоники молочной железы, при этом характер выявленных изменений и чувствительность маммографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии напрямую зависят от биологических характеристик опухоли. Хирургическое лечение (органосохраняющая операция или мастэктомия) значимо снижает риск смерти при DCIS со степенью злокачественности G2 и G3, а проведение лучевой терапии после органосохраняющего лечения позволяет существенно снизить частоту возникновения локальных рецидивов неинвазивного рака и инвазивных опухолей. Выбор объема локального лечения (органосохраняющая операция ± лучевая терапия vs мастэктомия) определяется рядом факторов: площадью поражения, локализацией опухоли в молочной железе, краями резекции и биологическими характеристиками опухоли. В отличие от инвазивного рака негативным краем резекции при DCIS является отступ в >2 мм от краев опухоли. Поражение регионарных лимфоузлов при DCIS встречается менее чем в 1% случаев; однако у 15% больных при исследовании операционного материала выявляются очаги микроинвазии, что ставит вопрос о необходимости регионарного стадирования. Факторами риска наличия микроинвазии при DCIS являются возраст моложе 55 лет, размер опухолевого поражения более 4,0 см, степень злокачественности карциномы G3 и пальпируемость опухоли. Адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном значимо снижает 10-летний риск развития инвазивного рецидива на 51%, риск развития рака контрлатеральной молочной железы на 50% и риск смерти на 40%, но только для гормонопозитивного DCIS. Гиперэкспрессия HER2 встречается при DCIS существенно чаще (до 40% случаев), чем при инвазивном раке молочной железы, коррелирует с высокой степенью злокачественности G3, наличием комедонекроза и повышенным риском развития рецидива (как неинвазивного, так и инвазивного), но не является основанием для проведения анти-HER2-терапии. Опухоли низкого (DCIS low risk) и высокого риска (DCIS high risk) имеют не только различные морфологические характеристики, но и разные модели биологического поведения, что необходимо учитывать в выборе лечебной тактики.