Catatonia and neurocognitive deficit in the clinical picture of schizophrenic and affective spectrum disorders (literature review)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Кататония – нейропсихиатрический синдром, включающий в себя ряд двигательных, речевых и поведенческих нарушений. Преимущественно кататонический синдром представлен нарушениями двигательной сферы: ступор/возбуждение, восковая гибкость, негативизм, каталепсия, мутизм, а также включает большое количество других психопатологических и неврологических проявлений [1]. Кататония привлекает пристальное внимание исследователей и практических врачей, поскольку её проявления обусловливают тяжесть нарушений, высокую частоту осложнений и летальности, что усугубляется трудностями ранней диагностики, недостаточной разработкой терапевтических алгоритмов и реабилитационных подходов [8]. Несмотря на более чем вековой период изучения этого расстройства, до настоящего времени отсутствует общее единство взглядов относительно феноменологических рамок кататонии, психопатологических и диагностических критериев. Кроме того, дискутабельными остаются систематика форм и клинико-нозологические аспекты кататонического синдрома [2, 3].

Вследствие этого в настоящее время преобладает конвенциональная оценка кататонического синдрома как «транснозологического образования» или группы двигательных нарушений, встречающихся при различных психических (биполярное аффективное расстройство, синдром Туретта), неврологических (эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона), метаболических (болезнь Вильсона, порфирия), эндокринных (гипертиреоидизм, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга) и иммунологических (анти-NMDA-рецепторный энцефалит, системная красная волчанка) заболеваниях [4, 5, 6]. В современных классификациях (МКБ-11, DSM-V) кататонический синдром рассматривают как самостоятельную клиническую единицу либо как модификатор при прочих психических расстройствах [7].

Представляя «транснозологическое» расстройство, кататония заслуживает пристального внимания не только психиатров, но и врачей иных специальностей, поскольку обнаруживает очевидный потенциал нейропсихиатрических нарушений, представленных симптомами, традиционно соотносимыми с неврологическим кластером. В этой связи одним из важных направлений дальнейшего изучения кататонии является выявление и оценка ассоциированных с ней дисфункциональных церебральных нарушений, в частности нейрокогнитивного дефицита. Установление взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита с клиническими проявлениями кататонии и показателями адаптивных возможностей пациентов может способствовать расширению представлений о патогенезе, клинико-динамических особенностях и, самое главное, прогнозе данной патологии, что представляется значимым в аспекте повышения качества медицинской помощи [8, 9].

Цель исследования

Систематизация литературных данных о распространенности, клинике и динамике эндогенных психических расстройств (шизофренического и аффективного спектра) с наличием кататонического синдрома в клинической картине в контексте связи с показателями нейрокогнитивного функционирования пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Осуществлялся анализ современных российских и зарубежных научных публикаций, посвященных эндогенным психическим расстройствам шизофренического спектра, сочетанным с кататоническими нарушениями, в аспекте взаимосвязи с формированием нейрокогнитивного дефицита в клиническом течении, изданных за последние 10 лет.

Поиск научных публикаций проводился по ключевым словам: кататония, кататонический синдром, нейрокогнитивный дефицит, приступообразная шизофрения, шизоаффективное расстройство. Для поиска литературных источников использовались наукометрические базы информационных данных (PubMed, eLibrary, Google Scholar databases).

ОБСУЖДЕНИЕ

Краткий исторический очерк

Впервые кататонию как самостоятельную болезнь описал немецкий психиатр Karl Kahlbaum [10]. Ему принадлежит приоритет выделения не только классической симптоматологии кататонии, но и систематизация отдельных её форм. Автор дифференцировал «catatonia protracta/gravis», характеризовавшуюся преобладанием в клинической картине симптомов психомоторного возбуждения и неблагоприятным прогнозом, а также «мягкую» форму ‒ «catatonia mitis», протекавшую со значительно меньшей глубиной психопатологических проявлений. Наиболее выраженные проявления кататонии, которые он обозначал термином «melancholia attonita», наблюдались при углублении депрессивных расстройств. Выделялся и вариант кататонии с длительным течением и периодическим послаблением симптомов, таких как «protrahirte formen». Основываясь на характере двигательных нарушений, им была описана эпилептоидная, тетаническая, хореатическая, каталептическая и индифферентная формы. Отмечая благоприятный прогноз и высокую частоту выздоровления среди пациентов с кататонией, автор акцентировал внимание на том, что зачастую светлые промежутки не имеют какой-либо остаточной симптоматики, полностью соответствуя интермиссии [11].

Основатель психоморфологического направления в психиатрии С. Wernicke рассматривал двигательные расстройства, сходные с кататоническими, в структуре выделяемого им «двигательного психоза» («motility psychosis»). Согласно его описанию, психоз характеризовался эпизодическим течением, относительно благоприятным прогнозом и моторными проявлениями, которые от нормальных движений отличаются лишь «количественно», не обладая «вычурными» особенностями [12].

Одним из исследователей, кто первым подвергал критике концепцию Kahlbaum, был Arndt [13]. Он отрицал нозологическое единство состояний, обозначаемых как кататония, связывая их с чрезмерным возбуждением нервной системы, возникающим по самым разнообразным причинам. Meynert также полагал, что у многих пациентов с различными психическими расстройствами при ухудшении состояния возникают кататонические симптомы. Случаи кататонии он относил к галлюцинаторному расстройству, клиническая картина которого усложняется двигательными нарушениями из-за неких факторов, влияющих на течение заболевания [14]. Развивая в дальнейшем эту тематику, G. Kirby диагностировал кататонические расстройства у пациентов с аффективной патологией. Он описал случаи типичного течения маниакально-депрессивного психоза, когда часть аффективных фаз «замещается» кататоническими приступами [15]. В 1922 г. J. Lange, обследуя 700 пациентов с маниакально-депрессивным психозом, у 25% из них обнаружил кататонические симптомы [16].

Несколько раньше, в период оформления концепции dementia praecox, E. Kraepelin в своем «Учебнике по психиатрии», основываясь на результатах проспективного катамнестического исследования 63 клинических наблюдений, выраженные и длительные проявления кататонии (в основном негативизм и манерность) относил к группе «процессов психического распада», которые быстро заканчиваются слабоумием. [17]. В последующем E. Bleuler, развивая учение о шизофрении, рассматривал проявления кататонии как прогностически неблагоприятный признак её прогредиентной динамики [18]. Эти взгляды Kraepelin’а и Bleuler’а о тяготении кататонических расстройств к шизофрении в дальнейшем оказали определяющее влияние на разработку классификаций психических заболеваний. Например, в первом издании DSM, опубликованном в 1952 г., кататония выделяется исключительно как один из подтипов шизофренической реакции [19].

1. K. Jaspers, подобно Kahlbaum’у, также считал кататонию отдельной нозологической единицей. Опираясь на феноменологический подход в своих диагностических взглядах, он трактовал кататонию более широко, включая в нее все двигательные акты, природа которых не находит психологического объяснения. Он также полагал, что острые кататонические приступы могут иметь благоприятный прогноз с возможностью полного выздоровления [20].

В отечественной психиатрии взгляды на кататонический синдром изначально были близки к диагностическим подходам Kahlbaum’а. Одной из первых отечественных работ, посвященных кататонии, стала монография В.Ф. Чижа, который, соглашаясь с мнением Kahlbaum’а, рассматривал кататонию как особую форму психических расстройств [21]. Таких же взглядов придерживался С.С. Корсаков, акцентируя внимание на различиях между кататонией и ранним слабоумием. Он выделил отдельную клиническую форму, названную им «кататоническим помешательством» (vesania catatonica), и относил её к группе психозов смешанного типа. Описывая различные психомоторные расстройства, он отмечал, что кататонические симптомы не являются строго специфичными для какого-либо одного заболевания и могут проявляться при психозах разного происхождения, включая аффективные расстройства [22]. В.М. Бехтерев также рассматривал кататонию как отдельную нозологическую единицу и подчеркивал необходимость её различения с dementia praecox [23].

В период советской психиатрии внимание уделялось динамическим аспектам психической патологии. Кататонические расстройства, возникающие на ранних стадиях заболевания, классифицировались как первичная кататония, которая, в частности, наблюдается при «острой шизофрении» [24]. Кататония, возникающая на более поздних этапах заболевания, обозначалась как вторичная, отличающаяся от первичной меньшей остротой и глубиной нарушений [25].

Подводя итог краткому историческому экскурсу, следует отметить, что хотя основоположники клинической психиатрии XX века, такие как E. Kraepelin и E. Bleuler, подчеркивая неблагоприятное прогностическое значение кататонии в клинике шизофрении, всё же не воспринимали её симптомы как исключительное проявление шизофрении, до начала XXI века в классификациях психических расстройств (МКБ-10, DSM-IV) кататонические нарушения рассматривались преимущественно в контексте эндогенной процессуальной патологии.

Вектор современных исследований направлены на поиск решения проблемы улучшения прогноза, снижение социальной и трудовой дезадаптации, в том числе путем ликвидации нейрокогнитивного дефицита в рамках терапии расстройств шизофренического спектра. Так, недавно опубликованный обзор объединил данные ряда исследований, описывающих взаимосвязь между различными гипер- и гипокинетическими моторными нарушениями и когнитивными способностями при расстройствах шизофренического спектра [26]. Вместе с тем исследования сосредоточены на поисках адекватной терапии: фармакотерапия (бензодиазепины, атипичные антипсихотики), биологические методы (ЭСТ, ТМС) [27, 28].

Эпидемиология

Частота встречаемости кататонической формы шизофрении находилась в пределах 20‒30% вплоть до середины XX века [29]. Такие симптомы как мутизм (68%) и негативизм (62%) являлись наиболее распространенными среди прочих проявлений кататонии [30]. Однако с течением времени частота диагностики кататонической шизофрении постепенно снизилась до показателей от 2 до 10%, исследователи связывают это с видоизменением диагностических подходов и широким внедрением психофармакотерапии [31].

Некоторые исследователи связывают такое снижение с совершенствованием диагностики соматических и неврологических расстройств, что приводит к уменьшению регистрации случаев вторичной кататонии, рассматриваемых в контексте шизофрении [32]. Также продолжается обсуждение эффективности повсеместного использования антипсихотических препаратов.

Тем не менее до сих пор при шизофрении кататонические проявления регистрируются довольно часто. Также нередко кататония наблюдается в рамках аффективных расстройств, как при маниакальных, так и депрессивных состояниях. По приблизительным оценкам, встречаемость кататонических симптомов у пациентов с аффективной патологией составляет 13‒31% [33]. Согласно зарубежным исследованиям, более 50% пациентов с симптомами кататонии имеют ранее установленный диагноз биполярного расстройства, а выставленный диагноз шизофрении у пациентов встречается реже ‒ от 10 до 15% случаев [13, 19, 28, 34, 35, 36]. Кроме того, соматогенная кататония встречается довольно часто и составляет около 20‒25% среди всех пациентов с наличием кататонических симптомов [34, 35, 37].

Одной из основных причин снижения выявляемости кататонических расстройств среди пациентов с шизофренией исследователи считают современный патоморфоз заболеваний, вследствие чего практикующие психиатры всё реже сталкиваются с этой патологией, что негативно отражается на формировании диагностических навыков. Согласно результатам исследования, проведенного в 2005 г., выявлено, что при рутинном обследовании пациентов стационарных отделений кататония была диагностирована лишь у 2% пациентов, в то время как исследовательская группа, применяя стандартизированные методики, диагностировала кататонию в 18% случаев [38]. Результаты более раннего аналогичного исследования позволили выявить у 43% пациентов соответствие критериям кататонической шизофрении с применением стандартизированных методов, тогда как при рутинном подходе кататонию диагностировали лишь в 5% случаев [39].

В обзоре 2025 г. J. Luccarelli et al. средняя распространенность кататонических эпизодов за 1 год составила 4,39 на 100 000 человек по данным в Великобритании. Данные США показали, что за 1 год распространенность составила 5,15 на 100 000 человек [40].

Диагностические инструменты

Своевременное выявление кататонических расстройств является важным моментом психиатрического обследования, влияющим на выбор дальнейшей лечебной стратегии для пациента. Широкий спектр диагностических инструментов позволяет исследователям оценивать наличие и тяжесть кататонических феноменов. Золотым диагностическим стандартом является Bush Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS), созданная в 1996 г., на текущий момент это самая известная и хорошо исследованная шкала [41]. Bush Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) ‒ инструмент для скрининга кататонических расстройств, включенный в данную шкалу. Кроме того, существует скорректированный вариант этой шкалы, известный как Bush Francis Catatonia Rating Scale Revised Version (BFCRS-R), созданный для оценки особенностей симптоматики при хронических кататонических расстройствах, однако не получивший в последующем широкого распространения. [42]. Менее распространенными инструментами диагностики остаются Rogers Catatonia Scale (RCS), Modified Rogers Catatonia Scale (MRS), Braunig Catatonia Rating Scale (BCRS), Katatonia, Autism, Neuropsychiatric and Neuromovement Examination Rating (Kanner Scale) [43].

Особенности клинических проявлений кататонического синдрома при аффективной патологии и расстройствах шизофренического спектра

С начала XX века изучение депрессивных и маниакальных состояний, сопровождающихся кататоническими симптомами, стало набирать обороты [15, 44, 45, 46]. В последние десятилетия происходит расширение представлений о нозологической природе состояний с ведущей кататонической симптоматикой, о чем свидетельствует появление множества публикаций, подтверждающих, что кататонические симптомокомплексы могут встречаться в клинике аффективных расстройств даже чаще, чем в клинике расстройств шизофренического спектра [13, 47, 48]. В ходе многих исследований было отмечено, что в рамках аффективной патологии с кататонией в клинической картине тяжесть симптомов превышает проявления «чистых» от кататонической симптоматики, в анамнезе отличаются низким качеством ремиссий и более выраженными проявлениями социальной и трудовой дезадаптации, что отражается на увеличении нагрузки на систему здравоохранения [13, 37, 49, 50, 51]. Исходя из этого, можно предположить, что их нозологическая трактовка недостаточно определена, в связи с чем в этом направлении требуются дальнейшие исследования [52, 53, 54, 55].

Несмотря на это, начиная с работ Е. Kraepelin’а, в литературе появляются указания на значительные различия в рамках рассматриваемых нозологий в двигательных расстройствах, обозначаемых как кататония. Современные исследователи также выделяют клинические особенности в проявлениях кататонических феноменов в зависимости от заболевания.

Значимым примером является работа Krüger’а и его коллег из Дрезденского университета. В выборку вошли 1 424 пациента с диагнозом шизофрении и аффективной патологией, включающей эпизоды мании, депрессии [55, 56, 57, 58]. Такие симптомы как каталепсия, негативизм, манерность, автоматическая подчиняемость, стереотипии, гримасничание и вычурные движения чаще встречались у пациентов с шизофренией [59, 60, 61]. Симптомы кататонической заторможенности (ступор, мутизм и ригидность) с более высокой частотой отмечались у пациентов с депрессией, тогда как кататоническое возбуждение преимущественно встречалось у пациентов с манией [55, 56]. В других исследованиях также отмечена значительная гетерогенность двигательных нарушений при расстройствах шизофренического спектра, аффективных и неаффективных психозах [62, 63, 64, 65, 66].

Вместе с тем в ряде публикаций описанные различия объясняются особенностями использованных методов психометрической диагностики, дизайном исследований, социально-возрастными характеристиками клинической выборки обследованных [13, 48, 56, 57, 58, 59].

Помимо приведенных данных, существует ряд исследователей, не зафиксировавших различий в клинической картине кататонических нарушений при шизофрении и аффективных расстройствах. [57, 58, 60]. В частности исследование, проведенное S. Grover и его коллегами, обнаружило аналогичность симптомов кататонии, таких как ступор, мутизм, замирание, негативизм, ригидность, возбуждение и стереотипии как при аффективных расстройствах, так и при шизофрении [58].

Подводя итог обсуждаемым вопросам, следует заметить, что при описании многообразия кататонических симптомов, наблюдаемых при аффективной патологии, исследователи указывают на связь между выраженной социально-трудовой дезадаптацией, тяжестью клинических проявлений аффективной патологии и низким качеством ремиссий. Такие наблюдения подчеркивают актуальность углубленного изучения кататонических симптомов при шизофрении с аффективными фазами в ходе шизофренического процесса и в рамках собственно аффективных расстройств в дальнейшем [67].

Нейрокогнитивный дефицит и кататония

Интерес исследователей в настоящее время во многом направлен на установление связи между психомоторными и когнитивными нарушениями, в том числе при расстройствах шизофренического спектра (РШС) [68]. К примеру, в исследовании D.J. Dean’а и его коллег был представлен анализ данных выборки из 172 пациентов с РШС, в котором было установлена взаимосвязь между низкими результатами когнитивных тестов у пациентов с кататоническими симптомами в анамнезе по сравнению с пациентами, не имевшими указаний на кататонию в анамнезе, однако при этом различий в структурных изменениях головного мозга выявлено не было [69]. Согласно данным систематического обзора Serrat Francesc, выраженность в клинической картине кататонических расстройств при различных заболеваниях обнаруживает тесную ассоциированность с развитием когнитивных нарушений [70, 71, 72]. В случае шизофрении наличие кататонической симптоматики отчетливо определяет худшие показатели когнитивного функционирования [73].

Нейробиологические механизмы, лежащие в основе кататонии, в значительной степени неясны, а ассоциированное с кататонией повреждение структур головного мозга недостаточно изучено, лишь в части нейровизуализационных исследований встречаются указания на дисфункцию лобной и теменной коры [70]. Обсуждается участие в патологических проявлениях областей лобной доли, дефицит миелинового белка и увеличение количества микроглиальных клеток [74, 75, 76, 77, 78, 79, 80]. Предполагается также значение нейровоспалительных процессов в области префронтальной коры [81, 82]. У пациентов с кататонией установлено значительное увеличение ликворных пространств, особенно в левой лобно-височной области, коррелирующее с продолжительностью заболевания, при сравнении с больными параноидной шизофренией [73, 83, 84, 85]. Выявлено снижение объема серого вещества в областях мозга, что влияет на когнитивное функционирование (передняя поясная извилина, медиальная лобная кора, средняя височная извилина и височный полюс, угловая и язычная извилины) по сравнению со контрольной группой [86]. На нейрохимическом уровне было зафиксировано значительное снижение метаболизма глюкозы в области префронтальной коры, преимущественно слева [87]. В одном из исследований показано значительное снижение регионарной церебральной перфузии (r-CBF) в правой нижней префронтальной и теменной коре, а также обнаружены более низкие показатели зрительно-пространственных способностей, связанных с функцией правой теменной области у пациентов с кататонией по сравнению с контрольной группой, состоящей из пациентов с эндогенными расстройствами без симптомов кататонии, и группой здоровых людей [88].

Нейропсихологические исследования выявляют специфические нарушения в принятии решений и смене установок у больных шизофренией с кататонией и отличие от пациентов с шизофренией без кататонической симптоматики [82].

Кроме того, специфичными проявлениями нейрокогнитивного дефицита у пациентов с кататоническими симптомами в рамках РШС являются дезорганизация мышления, нарушения исполнительной функции и проблемно-решающего поведения, что обсуждается в ряде современных исследований [89, 90, 91].

Когнитивные нарушения у больных с кататонией некоторые авторы объединяют в кластеры и соотносят с нозологической специфичностью в рамках РШС и аффективных расстройств [69, 72, 83, 84, 85]. Однако следует отметить, что исследования нейрокогнитивных нарушений у пациентов с эндогенными расстройствами и наличием первичных кататонических расстройств в клиническом течении заболевания, согласно доступной психиатрической литературе, не носят систематический характер, а базирующиеся на дименсиональной модели работы вообще отсутствуют [69, 89].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный этап развития психиатрии, предусматривающий внедрение дименсионального подхода в диагностике, а также активное развитие нейропсихиатрической парадигмы, предполагает пересмотр некоторых устоявшихся психопатологических взглядов, что особенно актуально в отношении кататонии. В настоящее время кататония признается транснозологическим синдромом, в том числе часто выявляемым в клинике расстройств шизофренического спектра и при аффективной патологии. Тем не менее до настоящего времени отсутствуют валидизированные данные для обработки информации о влиянии кататонии на клиническое течение эндогенных психозов, а также недостаточно разработаны дифференциально-диагностические критерии кататонии при данной патологии. В этой связи сравнительное изучение психопатологии кататонии в клинике приступов шизофрении и эпизодов аффективного психоза в аспекте взаимосвязи с показателями когнитивного функционирования может оказаться продуктивным не только для разработки теоретической модели её проявлений, но и совершенствования диагностики, определения прогноза клинического течения и исходов. Результаты такого изучения предполагают возможность выработки дифференцированных подходов к терапии и реабилитации, направленных на превенцию социально-трудовой дезадаптации больных и формирование качественных ремиссий при приступах шизофрении и эпизодах аффективных расстройств с наличием кататонической симптоматики в клинической картине.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.

Источник финансирования

Исследование проведено в рамках основного плана НИР ФГБУ «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Выполнен контент-анализ научных публикаций, клиническое исследование/испытание, связанное с людьми в качестве субъектов, не проводилось, в связи с чем его рассмотрение в локальном этическом комитете не требовалось.

About the authors

S. I. Ignatieva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Irkutsk State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: ignateva.si96@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-2526-204X
SPIN-code: 9622-0402
postgraduate student, assistant of the Department of Psychiatry and Medical Psychology Irkutsk

V. V. Sobennikova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Irkutsk State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nikasob@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6581-8757
SPIN-code: 1399-4585
Cand. Sc. (Medicine), associate professor of the Department of Psychiatry and Medical Psychology Irkutsk

References

Supplementary files