Топографо-анатомические и нейрохирургические аспекты восстановления периферических нервов по типу «конец-в-бок»

Представлены результаты комплексного анатомо-экспериментального исследования особенностей индивидуальной изменчивости в строении и топографии двигательных ветвей периферических нервов применительно к обоснованию способов селективной реиннервации тканей дистальных сегментов верхней конечности соединением нервов «конец-в-бок». Установлено, что характерные для узких и длинных конечностей относительно более длинные ветви периферических нервов с малым количеством соединительных межпучковых коллатералей создают условия для менее травматичной мобилизации двигательных ветвей. В противоположность этому, на конечностях с относительно широкими и короткими сегментами мобилизация ветвей периферических нервов затрудняется наличием большого количества внешних коллатеральных и внутриствольных связей, которые часто повреждаются при выделении из состава основного нервного ствола отдельных пучков, составляющих мобилизуемые ветви как нерва-донора, так и нерва-реципиента. Показано, что потенциальными нервами-реципиентами должны быть двигательные ветви периферических нервов, сохранение которых имеет принципиальное значение для функции соответствующего сегмента конечности. Для создания морфологических условий, способствующих ранней селективной реиннервации функционально значимых мышечных групп, были разработаны, обоснованы и апробированы в эксперименте на анатомическом материале способы восстановления периферических нервов по типу «конец-в-бок». Основная идея ускоренного восстановления оппозиции большого пальца кисти при изолированных травмах проксимального отдела срединного нерва заключается в реиннервации мышц возвышения I пальца за счет пучка нервных волокон, находящихся в составе глубокой ветви локтевого нерва. С этой целью разработаны оперативные приемы соединения мобилизованной на уровне запястья возвратной двигательной ветви поврежденного срединного нерва с краями хирургически сформированного дефекта периневрия на латеральной поверхности пучков, составляющих глубокую ветвь локтевого нерва. В другой клинической ситуации для ускоренного восстановления иннервации разгибательной мускулатуры предплечья при изолированных травмах лучевого нерва на высоком проксимальном уровне предложен способ транспозиции глубокой двигательной ветви лучевого нерва и последующего ее соединения по типу «конец-в-бок» с двигательными ветвями срединного нерва в области локтевого сустава. Есть основания предполагать, что восстановление на уровне кисти швом «конец-в-бок» возвратной двигательной ветви срединного нерва в случае высокого повреждения срединного нерва (первый вариант операции) позволит сократить время реиннервации мышц возвышения большого пальца на 400–450 суток, а если выполнить перемещение двигательной порции лучевого нерва в локтевой ямке при проксимальном его повреждении на уровне основания плеча (второй вариант) — на 250–300 суток (исходя из общей длины плеча и предплечья, составляющей около 50 см, и скорости регенерации нервных волокон 1 мм в сутки). Соответственно, при более высоких повреждениях (на уровне плечевого сплетения) выигрыш во времени реиннервации дистальных сегментов будет еще большим. Результаты исследований, на наш взгляд, могут быть положены в основу дальнейших клинических исследований по разработке и внедрению методов ускоренной селективной реиннервации тканей при травмах периферических нервов конечностей.