Том 25, № 3 (2022)

Актинический кератоз ― одно из наиболее распространённых предраковых заболеваний кожи, которое характеризуется локальной интраэпидермальной атипией кератиноцитов, возникающей под воздействием ультрафиолетового излучения, что клинически проявляется характерными очагами гиперкератоза на открытых участках кожи. Это актуальная медицинская и социальная проблема в связи с потенциальной тенденцией атипичных кератиноцитов к злокачественной трансформации, пролиферации кератиноцитов и распространению их за пределы эпидермиса с развитием опухолевой прогрессии.

Установлены важные особенности течения этой предраковой опухоли. Речь, в первую очередь, идёт о повышении риска злокачественной трансформации актинического кератоза в плоскоклеточный рак при наличии висцеральной злокачественности в анамнезе, а также одинаковых изменениях в очаге поражения и прилежащей к нему клинически непоражённой коже в виде накопления генетических и эпигенетических мутаций, формирующих «поля канцеризации», что свидетельствует о необходимости лечения актинического кератоза, в особенности множественных очагов, с применением правила абластики с захватом 1–1,5 см видимо здоровой кожи.

Представленный случай актинического кератоза у больной раком молочной железы в анамнезе характеризовался сочетанием кератотической и эритематозной форм опухоли. Для лечения множественных очагов актинического кератоза у больной с отягощённым онкологическим анамнезом нами впервые применён в самостоятельном варианте современный метод лечения ― лазериндуцированная термотерапия ― неинвазивный противоопухолевый иммуномодулирующий метод, основанный на избирательной гибели атипичных кератиноцитов в эпидермисе посредством локального прогрева тканей, вызванного лазерным излучением инфракрасного спектра с длиной волны 800–1300 нм, до температуры 42,5–44℃ (гипертермии).

Лазериндуцированная термотерапия с расширенной зоной воздействия на 1 см от видимых границ очагов поражения оказалась не только клинически эффективной в отношении ближайших и отдалённых результатов, но и дала отличный косметический результат при вполне удовлетворительной переносимости лечебной процедуры.

Псориаз представляет собой распространённое хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание, поражающее кожу, суставы, другие органы и системы. Несмотря на то, что псориаз является одним из наиболее изученных дерматозов, его патогенез до сих пор до конца неясен. В последние годы патогенетическая модель, приводящая к образованию псориатических папул и бляшек, претерпела значительные изменения.

В статье представлен ретроспективный анализ изучения заболевания за последние 60 лет от общепринятой концепции эпидермального дерматоза к пониманию сложных взаимодействий между кератиноцитами, дендритными клетками, Т-лимфоцитами, нейтрофилами и тучными клетками со значительной ролью интерлейкинов (IL) 23, 17, 22, 10, Т-хелперных клеток (Th) 17, 22, T-регуляторных клеток, трансформирующего фактора роста b1 в патогенезе заболевания. Таргетная терапия с использованием новых биологических препаратов и малых молекул, обучение пациента, скрининг сопутствующих заболеваний и регулярный мониторинг состояния пациента позволяют применять персонифицированный подход к пациенту и добиваться впечатляющих результатов.

Достижения в изучении псориаза привели к тому, что сегодня мы наблюдаем так называемую трансляционную революцию в терапии заболевания, заключающуюся в максимально быстром переносе фундаментальных открытий из сферы теоретических исследований в сферу практического применения.

Обоснование. Псориаз ― распространённый, генетически детерминированный иммуноопосредованный дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся рецидивирующим течением с частым ассоциативным поражением других органов и систем, что значительно снижает качество жизни пациентов. На протяжении многих лет одно из ведущих мест в лечении псориаза средней и тяжёлой степени течения занимает, по признанию мировых дерматологических сообществ, фототерапия (ПУВА и УФБ-311 нм). Однако с появлением генно-инженерных биологических препаратов частота её назначения заметно снизилась.

Цель ― оценить эффективность и безопасность ПУВА и УФБ-311 нм в лечении среднетяжёлого и тяжёлого псориаза.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование на базе ФГКУ «Центральная поликлиника» с участием 920 больных псориазом среднетяжёлого и тяжёлого течения, получавших фототерапию (ПУВА и УФБ-311 нм) в период с 2005 по 2021 г. Начальная доза облучения составляла 0,5–1 Дж/см2 при ПУВА и 0,1–0,2 Дж/см2 при УФБ-311 нм с постепенным увеличением дозы через каждые 1–2 сеанса на 0,5 Дж/см2 и на 0,1 Дж/см2 соответственно. Лечение проводилось по методике четырёхразового облучения в неделю с использованием кабины UV-7001K (Waldmann, Германия).

Результаты. Средний возраст дебюта псориаза у включённых в исследование [n=920; 478 (52%) мужчин, 442 (48%) женщины в возрасте от 21 года до 68 лет] составил 34±5,2 года, длительность заболевания ― в среднем 10,5±8,2 лет. Вульгарный псориаз наблюдался у 756 (82%) больных, каплевидный ― у 36 (4%), экссудативный ― у 73 (8%), инверсный ― у 55 (6%); псориатический артрит диагностирован в 249 (27%) случаях. Первые сеансы фототерапии назначались в среднем через 2,1±1,6 года от начала заболевания. Выбор метода фототерапии зависел от степени тяжести течения процесса. Так, при псориазе средней тяжести больным назначали УФБ-311 нм (n=473). Курс состоял из 25–35 сеансов облучения с кумулятивной дозой 35,3±5,9 Дж/см2. Клиническое излечение наблюдалось у 93% больных, значительное улучшение ― у 7%. Достигнутая клиническая ремиссия сохранялась в течение 361±194 дней. Наличие множества инфильтрированных бляшек и рефрактерное течение тяжёлого псориаза являлось показанием для проведения ПУВА-терапии (n=447). Курс состоял из 20–30 сеансов облучения с кумулятивной дозой 81,5±14,3 Дж/см2. Клиническое излечение наблюдалось у 98% больных, значительное улучшение ― у 2%. Достигнутая клиническая ремиссия сохранялась в течение 420±275 дней. Из-за невозможности приёма фотосенсибилизатора 12 (1,3%) пациентов досрочно прекратили курс ПУВА. В остальных случаях наблюдавшиеся побочные эффекты были незначительными и не являлись причиной отмены терапии.

Заключение. Методы ПУВА и УФБ-311 нм продемонстрировали высокую эффективность и безопасность в лечении псориаза среднетяжёлого и тяжёлого течения. Вместе с тем необходимо проведение дальнейших исследований по усовершенствованию методик проведения фототерапии для более быстрого достижения длительно сохраняющейся клинической ремиссии, что позволит вернуть фототерапии свои лидирующие позиции в лечении псориаза, повысив доверие врачей и комплаентность пациентов.

Обоснование. Мелазма ― один из самых распространённых видов гиперпигментации, значительно нарушающих качество жизни пациентов. Несмотря на наличие эффективных средств и методов терапии гиперпигментации, на сегодняшний день не существует чётких протоколов ведения пациентов с мелазмой.

Цель ― оценка клинической эффективности омолаживающего крема против пигментных пятен (2% гидрохинона и 0,025% третиноина) в составе комплексной терапии мелазмы у женщин.

Материал и методы. В статье представлены данные сравнительной оценки клинической эффективности антивозрастного крема (2% гидрохинона и 0,025% третиноина) в терапии мелазмы у женщин (n=30) в возрасте от 35 до 46 лет. Участники исследования были разделены на 3 группы: пациенты 1-й группы (n=10) получали наружную терапию омолаживающим кремом 1 раз в день на ночь в течение 3 мес, пациенты 2-й группы (n=10) ― фототерапию аппаратом Lumenis M22 модуль Universal IPL 1 раз/мес в течение 3 мес, в 3-й группе (n=10) ― комбинированную терапию (омолаживающий крем + фототерапия аппаратом Lumenis M22 модуль Universal IPL) 1 раз/мес в течение 3 мес. До начала терапии всем пациентам определялась степень тяжести мелазмы на основании расчёта индексов MASI (Melasma Area and Severity Index) и MSS (Melasma Severity Scale); проводились также измерения уровня меланина в коже методом мексаметрии и оценка влияния мелазмы на качество жизни с помощью опросника MELASQoL. Оценка эффективности терапии проводилась с учётом динамики индекса MASI и параметров мексаметрии до лечения и через 29 дней терапии. Сравнение показателей MELASQoL осуществляли до лечения, через 29 дней терапии и спустя 3 мес.

Результаты. Максимально выраженная клиническая эффективность (снижение степени тяжести мелазмы, уменьшение количества меланина в коже и улучшение качества жизни) наблюдалась в 3-й группе пациенток, получавших комбинированное лечение антивозрастным кремом на основе гидрохинона и фототерапию аппаратом Lumenis M22 модуль Universal IPL 1 раз/мес в течение 3 мес. У пациентов 1-й группы, получавших только наружную терапию омолаживающим кремом, отмечалось достоверное снижение уровня меланина в коже и улучшение качества жизни через 29 дней терапии и спустя 3 мес.

Заключение. Комбинация омолаживающего крема на основе гидрохинона с широкополосным импульсным светом является эффективным методом коррекции мелазмы.

Обоснование. Отмечается достаточно высокий спрос пациентов на процедуры по улучшению внешнего вида и омоложению кожи, при этом используемые методы имеют разный, зачастую агрессивный принцип воздействия, требующий длительного периода реабилитации.

Цель ― определить безопасность и эффективность таких методов воздействия на кожу для улучшения её качества и омоложения, как биоревитализация и фракционный фототермолиз посредством эрбиевого лазера; определить изменения структурных компонентов кожи, влияющих на её состояние, до и после воздействия различного рода процедур.

Материал и методы. Обследованы две группы пациентов (n=40). Пациенты первой группы (n=20) получали процедуру биоревитализации, пациенты второй группы (n=20) подвергалась фракционному фототермолизу. У всех пациентов был взят фрагмент кожи до и после процедуры для оценки объёмной плотности коллагенов I и III типов, ламинина, факторов роста (VEGF, FGF, TGF, IGF) в дерме и эпидермисе, интерлейкинов 4 и 1α в дерме и эпидермисе. Оценивали уровень изменения этих показателей до и после процедуры в группах, проводили корреляционный анализ.

Результаты. Зафиксировано увеличение объёмной плотности коллагенов, ламинина, факторов роста, интерлейкинов, но корреляционные связи в разных группах были неоднозначными. Структурные показатели кожи при биоревитализации положительно коррелировали с факторами роста, а при фракционном фототермолизе ― с показателями местного иммунитета, такими как интерлейкины, трансформирующий фактор роста (TGF).

Заключение. Сделаны выводы, что и биоревитализация, и лазерное воздействие положительно влияют на качество кожи, но в случае ревитализации эти изменения происходят путём стимулирующего действия гиалуроновой кислоты и увлечения факторов роста в коже, а в случае фракционного фототермолиза образование нового коллагена, усиление дермо-эпидермального соединения происходит через процессы воспаления и регенерации.

21 июня 2022 года состоялось очередное, 1148-е заседание Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова.

Заседание прошло в очном формате. Всего присутствовало 135 участников. В члены МОДВ приняты 6 кандидатов.

На заседании представлен ряд клинических наблюдений. Случай тяжёлого течения гангренозной пиодермии с поражением слизистых оболочек представляет интерес сложностью дифференциальной диагностики с гранулематозом Вегенера, при этом основным методом, подтверждающим диагноз гангренозной пиодермии, является гистологическое исследование биоптата. В повестке дня обсуждалась также обоснованность выделения клинического понятия «синдром красной мошонки». Пациенты с синдромом красной мошонки, как правило, поздно обращаются за консультацией к врачу-дерматологу, что обусловливает снижение качества их жизни. В представленном наблюдении пациенту было проведено лечение, как при розацеа. Проанализирован также клинический опыт применения ингибиторов IL-17 в терапии генерализованного пустулёзного псориаза Цумбуша.

Научная часть заседания полностью была посвящена вопросам псориаза ― заболевания, представляющего собой значительную психосоциальную проблему и оказывающего большое влияние на качество жизни пациентов. Рассматривались не только отличия псориаза от себорейного дерматита, но и сходство клинической картины, заключающееся в том числе в патофизиологических особенностях рогового слоя, а именно общности процессов кератинизации, при этом ведущим терапевтическим подходом для обоих заболеваний является применение наружных средств с антикератинизирующим и противовоспалительным действием. Для наружной терапии псориаза используют липосомальный крем с силимарином. Дерматокосметическая продукция, содержащая силибин, демонстрирует положительный эффект в терапии псориаза, что подтверждается результатами исследования. Тем не менее разработка эффективных и безопасных местных средств терапии псориаза остаётся актуальной проблемой современной дерматологии.

Пиодермия ― острое (реже хроническое) гнойное воспаление кожи, её придатков, а также подкожной жировой клетчатки. Пиодермии являются наиболее распространёнными заболеваниями кожи, на них приходится до 30–40% всех кожных заболеваний. По этиологии выделяют стафилодермии, стрептодермии, стрептостафилодермии.

Стафилодермии чаще встречаются у мужчин в возрасте от 45 до 65 лет (до 60–70% всех случаев заболевания), стрептодермии ― чаще у женщин и детей с нежной кожей и тонким роговым слоем.

По течению пиодермии разделяют на острые, хронические; по механизму возникновения ― на первичные, вторичные; по глубине поражения ― на поверхностные, глубокие.

Стафилодермии обычно связаны с сально-волосяными фолликулами; возбудитель ― чаще золотистый стафилококк (факультативный анаэроб, обитает в устьях фолликулов, сальных и потовых желёз). Стрептодермии в основном вызываются β-гемолитическим стрептококком (облигатный аэроб, присутствует в основном на гладкой коже, у естественных отверстий и складок).