Лекарственно-ассоциированный нефротический синдром у ребёнка с болезнью Вильсона

Обоснование. Болезнь Вильсона (БВ) (синонимы: болезнь Вильсона–Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия) — редкое тяжёлое наследственное мультисистемное заболевание, проявляющееся преимущественно печёночными, неврологическими и психиатрическими нарушениями вследствие чрезмерного отложения меди в органах и тканях. Длительное латентное течение и полиморфизм клинической симптоматики вызывают трудности диагностики. БВ манифестирует как в детском и подростковом, так и в более старшем возрасте. Диагнос-тика заболевания базируется на комбинации клинических симптомов, данных лабораторного обследования (определение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови, экскреции меди с мочой) и молекулярно-генетического тестирования.

Комплексное лечение БВ в первую очередь подразумевает соблюдение медь-элиминирующей диеты. Обязательным условием эффективности лечения пациентов с данным заболеванием является пожизненное назначение хелаторной терапии. Препаратом выбора во всех возрастных группах является пеницилламин (производное пенициллина), имеющий значительное количество побочных эффектов. Нежелательные реакции на фоне терапии пеницилламином развиваются примерно в 30% случаев. К ним относятся изменения со стороны нервной системы (потеря вкуса, пиридоксин-дефицитный полиневрит), респираторной системы (интерстициальный пневмонит, диффузный фиброзирующий альвеолит, синдром Гудпасчера), пищеварительной системы (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, афтозный стоматит, глоссит, внутрипечёночный холестаз, панкреатит), почек (нефрит, нефротический синдром, гематурия).

Описание клинического случая. Проанализирована истории болезни девочки 6 лет с БВ. Особенность приведённого нами клинического случая заключается в латентном течении заболевания, которое было заподозрено при выявлении синдрома цитолиза в связи с обследованием по поводу эпизодических болей в животе. Дальнейшее обследование показало снижение концентрации церулоплазмина, изначально пограничные значения экскреции меди с мочой и сомнительные значения в пробе с пеницилламином. Важным для установления диагноза явилось молекулярно-генетическое исследование, подтвердившее диагноз. Назначенная хелаторная терапия препаратом пеницилламина привела к нормализации показателей синдрома цитолиза, но вызвала серьёзные нежелательные явления в виде формирования нефротического синдрома, потребовавшего замены пеницилламина на триентин и назначения глюкокортикоидов. На фоне коррекции лечения достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия нефротического синдрома при удовлетворительных показателях функций почек, печени и отсутствии проявлений цитолиза.

Заключение. Умеренное повышение биохимических маркеров цитолиза, холестаза и концентрации билирубина, рефрактерное к стандартному лечению, требует углублённого обследования, в том числе молекулярно-генетического, для исключения БВ. При выявлении побочного действия производных пеницилламина необходима немедленная коррекция патогенетической терапии с заменой хелаторного препарата.