Оптимизация тактики лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в грудных отведениях

Обоснование. В лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST) как в грудных, так и в других отведениях, избран единый курс обязательного применения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в первые 12 ч от начала болевого синдрома. Однако значительная часть больных, чаще старших возрастных групп, госпитализируется в более поздние сроки. В этой связи представляет интерес изучение результативности первичных ЧКВ в разных возрастных группах с учетом сроков госпитализации и особенностей танатогенеза в отсутствие реперфузионной терапии и при ее применении.

Цель. Оптимизация тактики лечения больных с ИМ↑ST в грудных отведениях посредством использования первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при госпитализации в первые 12 и последующие 12–72 ч с учетом исходного риска смерти в разных возрастных группах.

Материалы и методы. В исследование включены 804 больных с передним ИМ↑ST, поступившие в институт с 2008 по 2017 год. Из них 311 выполнены ранние ЧКВ в первые 12 ч, еще 272 — отсроченные при госпитализации через 12–72 ч; 221 больному, в том числе 124 с коронарографией при поздней госпитализации, проводилась медикаментозная терапия. При ранних ЧКВ соотношение лиц младше 65 лет, 65–75 и старше 75 лет составило 176, 73 и 62; при отсроченных ЧКВ — 164, 66 и 42 и без вмешательств — 126, 47 и 48 соответственно. У 26 умерших после ЧКВ и 39 без вмешательств определяли состояние коронарных артерий (КА), площадь поражения левого желудочка (ЛЖ) и причину смерти.

Результаты. Установлено, что отсутствие реперфузионной терапии в виде ЧКВ при переднем ИМ↑ST приводит к прогрессивному снижению сократительной функции миокарда, формированию обширной аневризмы ЛЖ и высокой летальности, особенно в старших возрастных группах. Ранние ЧКВ позволяют сохранить сократительную функцию, предотвратить формирование аневризмы ЛЖ, значительно снизить летальность. Использование отсроченных ЧКВ дает возможность предотвратить прогрессирование дисфункции ЛЖ, ограничить формирование аневризмы ЛЖ, снизить летальность, остающуюся высокой в отсутствие ЧКВ. Однако отсроченные ЧКВ в отличие от ранних вмешательств, применяемых без возрастных ограничений, используются преимущественно при изолированном поражении, значительно реже при множественном, чаще присутствующем у лиц пожилого и старческого возраста. Тяжелое поражение КА у этих категорий больных повышает риск интрапроцедурных осложнений, тем не менее в отсутствие ЧКВ у многих из них смертельный исход неизбежен. В основе танатогенеза при переднем ИМ↑ST лежит проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в сочетании с трехсосудистым поражением КА, обуславливающее обширную площадь инфаркта с развитием фатальных осложнений.

Заключение. Использование отсроченных ЧКВ по аналогии с ранними процедурами, применяемыми без ограничений, позволяет оптимизировать тактику лечения ИМ с элевацией сегмента ST в грудных отведениях и максимально снизить летальность во всех возрастных группах.