№ 4 (2023)
Обзоры
Сердечно-сосудистые последствия больших акушерских синдромов
Аннотация
Большие акушерские синдромы (БАС) – термин, обобщающий акушерские осложнения беременности с позиций патогенеза. В это понятие включаются преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, плод, малый к сроку гестации (маловесный плод), и другие состояния. Патогенез БАС включает иммунные и сосудистые элементы, которые, в том числе, определяют воздействие на сердечно-сосудистую систему. Преэклампсия – наиболее исследованное осложнение беременности в части развития сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертензии, нарушения сердечной функции, риска сердечно-сосудистых событий и смертности. Задержка роста плода и преждевременные роды не сопровождаются развитием критических нарушений функции органов, но общность патогенеза определяет риски развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Сердечно-сосудистый риск у пациенток с акушерскими осложнениями повышен и до беременности, а следовательно, развитие БАС может являться триггером развития осложнений. Несмотря на наличие определенной доказательной базы по последствиям БАС, диспансерное наблюдение не организовано, а нормативная база не разработана. В Российской Федерации не имеется нормативной базы для включения таких пациентов в диспансерные группы. Своевременная диагностика и адекватная реабилитация позволят минимизировать риски развития отдаленных последствий.
Заключение: Представленные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о высокой частоте развития сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенных акушерских осложнений. Разработка методологии, форм внедрения и рекомендаций по реабилитации, основанных на междисциплинарном взаимодействии и преемственности, может стать новым направлением научных исследований и организационных решений этой важной проблемы.
Перспективы лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старше 40 лет с собственными ооцитами
Аннотация
В настоящее время деторождение у женщин позднего репродуктивного возраста является не только актуальной клинической, но и социальной проблемой. Патогенез бесплодия у супружеских пар данной возрастной группы крайне сложен, представлен сочетанием нескольких факторов и часто требует персонализированного подхода к лечению.
В обзоре представлены данные о роли генетических факторов и сигнальных путей оксидативного стресса в реализации патогенетических механизмов старения яичников. Проведен обзор различных протоколов контролируемой стимуляции яичников и подходов к оптимизации программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток позднего репродуктивного возраста. Представлена информация об экспериментальных исследованиях, которая позволит расширить понимание о перспективах лечения бесплодия у пациенток изучаемой возрастной когорты.
Заключение: Изучение патогенетических механизмов старения яичников является одним из ключевых направлений оптимизации программ лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста методами ВРТ с собственными ооцитами, а также представляет научный интерес для разработки в будущем инновационных терапевтических подходов для данной когорты пациенток.
Генетические детерминанты аденомиоза
Аннотация
Аденомиоз определяется как наличие ткани, подобной эндометрию, в миометрии и является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. В настоящей статье обсуждаются результаты работ, проведенных в рамках трех подходов: анализа ассоциаций, изучения экспрессии генов и исследования соматических мутаций. Согласно классическим представлениям, генетическая предрасположенность к мультифакторным заболеваниям (в том числе и к аденомиозу) зависит от наличия у человека определенного набора полиморфных вариантов генов. Подобные исследования при аденомиозе весьма немногочисленны; большая часть работ посвящена анализу вариантов генов, продукты которых участвуют в синтезе и метаболизме эстрогенов, неоангиогенезе и ремоделировании внеклеточного матрикса. Кроме того, в развитии аденомиоза могут быть задействованы эпигенетические механизмы, которые способны обеспечивать долговременные изменения экспрессии отдельных генов или целых блоков генов за счет метилирования ДНК, изменения структуры хроматина, а также с помощью некодирующих РНК. Наконец, в статье обсуждается новое направление исследований, посвященное изучению роли соматических мутаций при аденомиозе. По сравнению с другими тканями, железы эндометрия здоровых женщин несут особенно большое количество соматических мутаций, в то время как стромальные клетки преимущественно остаются интактными. В эктопическом эндометрии при аденомиозе и наружном генитальном эндометриозе также обнаруживаются соматические мутации в эпителиальных клетках. Спектры соматических мутаций, выявляемых в эктопическом эндометрии при наружном генитальном эндометриозе и аденомиозе, имеют свои характерные особенности и различаются для этих двух заболеваний.
Заключение: Рассмотренные генетические аспекты патогенеза аденомиоза свидетельствуют о полиэтиологичном возникновении данного заболевания. Наличие неблагоприятных аллелей, нарушающих работу генных сетей, связанных с патогенезом заболевания, долговременные изменения экспрессии генов и связанные с этим нарушения тканевого гомеостаза в органах-мишенях, возникновение соматических мутаций в клетках желез эктопического и эутопического эндометрия, действуя совокупно, формируют основание для развития данной патологии.
Роль динамической магнитно-резонансной томографии в диагностике пролапса тазовых органов
Аннотация
Ценным инструментом диагностики пролапса тазовых органов является метод динамической магнитно-резонансной томографии (дМРТ) тазового дна, позволяющий выполнять всестороннюю оценку всех анатомических и функциональных характеристик стенок таза и тазовых органов. Несмотря на преимущества метода, в литературе продолжается обсуждение его диагностической точности, проводится поиск корреляций получаемых данных с результатами клинического обследования. В обзоре представлен анализ литературных данных о возможностях и ограничениях применения метода дМРТ при пролапсе тазовых органов. Рассмотрены этиология, патогенез, клинические проявления и диагностика этой патологии. Указано, что дМРТ малого таза позволяет всесторонне оценить анатомические и функциональные особенности таза, исключая воздействие на организм ионизирующего излучения. Метод позволяет оценивать состояние эвакуаторной функции визуализируемых структур в динамике. Одновременная визуализация всех трех отделов тазового дна с помощью дМРТ делает возможной оценку мультикомпартментных нарушений, позволяя корректировать хирургическое лечение примерно в 67% случаев. Рассмотрены возможности интерпретации изображений, которые начинаются с просмотра трех ортогональных T2-взвешенных последовательностей, полученных в состоянии покоя, для оценки базовой анатомии и положения органов малого таза. Затем изучают динамические изображения, оценивают положение тазовых органов относительно костей таза в разные фазы натуживания, а также во время эвакуации геля из кишки и влагалища.
Заключение: Для дМРТ характерно высокое разрешение получаемых изображений и воспроизводимость. Метод позволяет выявлять патологию органов и опорных структур всех отделов таза, характеризуется высокой корреляцией получаемых результатов с клиническими данными, что важно для пациентов со сложным анамнезом или в случаях сомнительных результатов обследования, а также при мультикомпартментных расстройствах.
Влияние гормональной терапии на общую и безрецидивную выживаемость больных, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований яичников
Аннотация
Цель работы – анализ данных литературных источников о возможности использования различных вариантов гормональной терапии у пациенток, проводивших ранее лечение злокачественных новообразований яичников, онкофертильности и влиянии гормональной терапии на общую и безрецидивную выживаемость больных с различными морфологическими вариантами злокачественных новообразований яичников. В обзор включены данные зарубежных и отечественных публикаций в PubMed по данной теме за последние 10 лет. Проанализированы возможности и противопоказания к применению гормональной терапии, а также менопаузальной гормональной терапии у женщин при различных морфологических вариантах злокачественных новообразований яичников. Сделано заключение о возможности применения гормональной терапии у пациенток с наличием в анамнезе рака яичников, неэпителиальных злокачественных опухолей и пограничных опухолей яичников.
Заключение: Взаимосвязь между использованием гормональной терапии и риском рецидива новообразования у женщин, получавших лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, четко установлена лишь для гранулезоклеточных опухолей яичников и серозных опухолей низкой степени злокачественности. При других морфологических вариантах злокачественных новообразований яичников назначение менопаузальной гормональной терапии возможно с высокой долей осторожности. Перед принятием решения об использовании гормонотерапии в обязательном порядке должно быть проведено тщательное обследование и консультирование каждой пациентки на междисциплинарном консилиуме с целью индивидуализации плана проведения гормональной терапии на основе оценки потенциальных рисков и преимуществ предполагаемой терапии.
Оригинальные статьи
Ретроспективный анализ телемедицинских консультаций, проведенных беременным и родильницам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Аннотация
Цель: Оценить частоту назначения антимикробных препаратов (АМП) и результаты микробиологического исследования у беременных, родильниц с COVID-19 на основании анализа данных электронных карт проведенных телемедицинских консультаций (ТМК) пациенткам из различных регионов Российской Федерации.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 2500 беременных и родильниц из базы данных пациенток с COVID-19, которым осуществлялись ТМК в период с января по июль 2021 г. Оценивались: возраст, срок гестации, анамнестические данные, объем поражения легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, проведение респираторной поддержки, лабораторные показатели, частота проведения микробиологических исследований и назначения АМП.
Результаты: В результате проведенного анализа выявлено, что беременным и родильницам с COVID-19 антибактериальные препараты назначались в 78,8% случаев, противогрибковые препараты – в 49,6% и глюкокортикостероиды – в 55,8%. При проведении микробиологического исследования наиболее часто выделяемыми микроорганизмами были грибы Candida albicans – в 30,4% случаев. Среди грамположительных микроорганизмов чаще выявлялись Staphylococcus spp. – в 18,8% и Streptococcus spp. – в 15,9%, а из грамотрицательных – Acinetobacter spp. (в 14,5%). Из них Acinetobacter baumannii составлял 10,1%. На долю Klebsiella pneumoniae приходилось 11,6%.
Заключение: Проведенный ретроспективный анализ показал, что, несмотря на важность микробиологических исследований, они проводились только в 4% случаев; при этом антибактериальные препараты использовались в 78,8% случаев, и чаще всего выбор производился из препаратов широкого спектра действия и резерва. Противогрибковые препараты использовались в 49,6% случаев. Назначение происходило сразу же при поступлении в стационар без подтверждения наличия бактериальной или грибковой инфекции.
Новая коронавирусная инфекция в III триместре беременности: перинатальные и материнские последствия
Аннотация
Цель: Изучить особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы у женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию (НКВИ) в III триместре, родоразрешенных в постковидном периоде.
Материалы и методы: Основная группа – 313 пациенток, разделенных на подгруппы: 1-я (n=90) – НКВИ в сроки 28–32 недели; 2-я (n=154) – НКВИ в сроки от 32,1 до 36,6 недель; 3-я (n=69) – НКВИ в 37 и более недель; группа сравнения – 216 пациенток, родоразрешенных в 2019 г.; гистологическое исследование плацент основной группы (п=87) и группы сравнения (п=20).
Результаты: НКВИ в 28–32 недели повышает риск задержки роста плода (относительный риск (ОР)=5,6; 95% ДИ 2,4 13,0; p<0,001); преждевременных родов (ОР=2,7; 95% ДИ 1,2; 5,8; p=0,01); преждевременной отслойки плаценты (ОР=5,2; 95% ДИ 1,6; 16,4; p=0,002); дистресса плода (ОР=4,9; 95% ДИ 1,7; 13,6; p=0,001); экстренного кесарева сечения (ОР=4,0; 95% ДИ 1,8; 9,1; p=0,001). Новорожденные дети имели значимо меньшую окружность груди, оценку по шкале Апгар. В плацентах выявлены выраженные признаки материнской и плодовой мальперфузии. НКВИ в 32,1–36,6 недель гестации повышает риск нарушений маточно-плацентарного кровотока (НМПК) (ОШ=4,3; 95% ДИ 1,1; 16,1; p=0,02); преждевременных родов (ОР=2,8; 95% ДИ 1,4; 5,6; p<0,001); дистресса плода (ОР=3,9; 95% ДИ 1,5; 10,3; p=0,003); экстренного кесарева сечения (ОР=3,4; 95% ДИ 1,6; 7,3, p=0,001). Новорожденные дети имели значимо меньшую окружность груди, оценку по шкале Апгар. НКВИ после 37 недель увеличивает риск НМПК (ОР=8,0; 95% ДИ 2,0; 31,9, p=0,001). В плацентах пациенток 1-й группы сосудистые нарушения выражены наиболее ярко.
Заключение: Наиболее серьезные перинатальные последствия выявлены после НКВИ в начале и середине III триместра.
Менопаузальная гормональная терапия: влияние на параметры иммунной системы
Аннотация
Известно, что снижение уровня половых гормонов с возрастом приводит к снижению функции иммунной системы как у мужчин, так и у женщин. Иммунологическое старение является следствием возрастных изменений в функции иммунных клеток и их субпопуляционного состава. Было показано, что прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в значительной степени нейтрализует эти изменения. Возможно, путь введения эстрогенов у женщин в постменопаузе имеет решающую роль в этих процессах.
Цель: Изучение влияния комбинированной МГТ, включающей трансдермальный гель эстрадиола в сочетании с микронизированным прогестероном интравагинально, на иммунные параметры крови.
Материалы и методы: Была проведена оценка субпопуляционного состава лейкоцитов у 23 женщин в пери- и постменопаузе на фоне МГТ в возрасте от 44 до 57 лет, обратившихся в отделение гинекологической эндокринологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МЗ РФ. Продолжительность лечения составила 3 месяца. Клинико-лабораторное обследование было выполнено до начала терапии и через 3 месяца использования МГТ.
Результаты: Через 3 месяца использования МГТ у пациенток значимо уменьшилась тяжесть вазомоторных (в 4 раза), физических (в 3 раза), психоэмоциональных и сексуальных симптомов (в 2 раза) (p<0,05). При использовании МГТ у женщин значимо снизилась частота нарушений сна – в 1,6 раза – с 82,6 до 52,2% (p=0,020), мышечных и суставных болей – в 1,4 раза – с 73,9 до 52,2% (p=0,026), приливов – в 2,7 раза – с 82,6 до 30,4% (р<0,001), ночной потливости – в 1,8 раза – с 73,9 до 39,1% (p=0,012). Оценивая влияние МГТ на иммунные параметры, мы обнаружили значимое повышение процента Т-хелперов (CD45+CD3+CD4+), а также изменение экспрессии маркеров CD163, CD206 и CX3CR1 на субпопуляциях классических, промежуточных и неклассических моноцитов крови.
Заключение: Наши результаты указывают на то, что комбинированная МГТ, включающая трансдермальный эстрадиол в сочетании с микронизированным прогестероном интравагинально, оказывает влияние на иммунные параметры крови пациентов: как на лимфоциты, так и на моноциты, причем у моноцитов разных субпопуляций меняется фенотип, что, вероятно, вносит свой вклад в иммунопотенцирующие свойства МГТ.
Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики и магнитно-резонансной томографии в оценке дефектов рубца на матке после кесарева сечения
Аннотация
Цель: Повышение эффективности оценки состояния рубца на матке (РМ) после операции кесарева сечения (КС) с помощью ультразвуковых методов исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Материалы и методы: Сравнительное исследование, в которое была включена 61 пациентка, заинтересованная в повторной беременности, с истончением РМ после операции КС. Всем пациенткам в ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова было выполнено экспертное ультразвуковое исследование (эУЗИ) органов малого таза и МРТ; 30 пациенткам из них была выполнена эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ). Каждое исследование (эУЗИ и МРТ) проводилось двумя независимыми специалистами. Измерение параметров рубца проводили согласно стандартизованной методике Delphi, независимо от метода исследования. Сравнивались результаты измерений параметров РМ, полученные при эУЗИ, МРТ и ЭхоГСГ у одних и тех же пациенток, а также проводилась оценка согласованности измерений между специалистами.
Результаты: При сравнительном анализе данных эУЗИ и МРТ были выявлены статистически значимые различия при измерении минимальной толщины рубца (мТР) – 2,19 (0,77) мм и 1,93 (0,7) мм соответственно (р<0,05). При сравнительном анализе данных МРТ и ЭхоГСГ были выявлены статистически значимые различия в измерении глубины ниши – 3,29 (1,48) и 7,01 (2,97) мм, соответственно (р<0,05); при измерении мТР значения были меньше при ЭхоГСГ, чем при МРТ – 1,5 (0,4) мм и 1,81 (0,6) мм, соответственно (р=0,03). Сравнение полученных результатов между двумя независимыми специалистами во время выполнения, как эУЗИ, так и МРТ не выявило статистически значимых различий. Однако, согласно анализу Блэнда–Альтмана, при МРТ и ЭхоГСГ разброс полученных значений был меньше, чем при эУЗИ, что говорит о бóльшей воспроизводимости методов.
Заключение: При выявлении дефекта РМ после КС по данным УЗИ для уточнения диагноза, решения вопроса о необходимости хирургического лечения и его объеме целесообразно выполнение МРТ или ЭхоГСГ, обладающих высокой воспроизводимостью, снижающей риск диагностической ошибки. ЭхоГСГ следует рассмотреть в качестве «золотого стандарта» диагностики дефектов РМ после КС в связи с ее преимуществами за счет наполнения полости матки контрастом и возможности выявления сквозных дефектов рубца.
Оптимизация принципов ранней диагностики эндометриоза на основе оценки коморбидности и клинической манифестации
Аннотация
Цель: Провести анализ значимости клинических характеристик и сопутствующих заболеваний у пациенток с эндометриозом.
Материалы и методы: Проведено одномоментное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ в период с 2021 по 2022 гг. В основную группу были включены 110 пациенток (средний возраст 29 (25; 36) лет) с наличием наружного генитального эндометриоза по данным экспертного УЗИ и МРТ, в группу сравнения – 110 женщин, сопоставимых по возрасту с основной группой (средний возраст 27 (26; 32) лет), с отсутствием эхографических признаков эндометриоза. Выполнен комплексный анализ клинико-анамнестических данных пациенток обеих исследуемых групп путем опроса и анкетирования; наличие коморбидных состояний определялось на основании лабораторного и инструментального обследования в необходимом объеме согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ.
Результаты: Значимость имеет не только степень выраженности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), но и их сочетание, повышающее риск наличия эндометриоза в 2 раза. Установлено, что для пациенток основной группы характерны более низкие значения индекса массы тела (ИМТ) (р=0,001). Каждая 5-я пациентка с эндометриозом имела дефицит массы тела (ИМТ<18,5 кг/м2), каждая 2-я – ИМТ<21 кг/м2. У женщин с эндометриозом, в отличие от группы сравнения, была установлена более высокая частота встречаемости акне (39,5 и 13,6%), фиброзно-кистозной болезни (29,5 и 12%), вируса папилломы человека (41,7 и 22,7%), полипов эндометрия (20,9 и 5,5%), миомы матки (23,6 и 8,2%). Наибольшей диагностической значимостью обладало наличие у пациенток рецидивирующих функциональных кист (ОР 2,11 [95%, ДИ 1,66; 2,69]) и апоплексии яичников (ОР 1,99 [95%, ДИ 1,62; 2,45]). Сочетание нескольких коморбидных состояний многократно повышало вероятность наличия эндометриоза.
Заключение: На начальном этапе обследования пациенток с подозрением на эндометриоз целесообразно проводить не только сбор жалоб, но также совокупную оценку их выраженности с расчетом баллов по ВАШ. Анализ коморбидности значительно повышает шансы на раннюю диагностику эндометриоза. Таким образом, прицельное клинико-анамнестическое обследование может рассматриваться как эффективный и доступный метод выявления женщин группы риска по развитию эндометриоза.
Клинические и молекулярные аспекты аутологичного сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса в программах экстракорпорального оплодотворения
Аннотация
Цель: Оценить эффективность аутологичного сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса в программах лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также проанализировать метаболический профиль отработанных культуральных сред после культивирования клеток кумулюса.
Материалы и методы: Были обследованы 127 супружеских пар, проходящих лечение бесплодия методами ВРТ. Проведена оценка эмбриологических показателей и результативности лечения. Проспективное исследование метаболома клеток кумулюса и отработанной культуральной среды после сокультивирования в ней клеток кумулюса методами высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии было выполнено на 90 образцах отработанных сред после культивирования клеток кумулюса, 90 образцах самих клеток кумулюса, а также 10 контрольных образцах сред культивирования без кумулюса.
Результаты: В данной работе проведено проспективное исследование влияния сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса на морфологию бластоцист и вероятность их имплантации в сравнении с классическим методом при использовании стандартной среды. Было показано, что аутологичное сокультивирование эмбрионов с клетками кумулюса в 1,2 раза снижает вероятность имплантации у женщин позднего репродуктивного возраста, а у молодых пациенток аутологичное сокультивирование нецелесообразно. При этом в общей когорте сокультивирование достоверно увеличивает число бластоцист отличного качества, пригодных для криоконсервации. Это приводит к большей вероятности рождения ребенка с одного протокола стимуляции. Оценка метаболизма клеток кумулюса показала, что в культуральных средах при сокультивировании повышается концентрация ряда аминокислот (лейцина, валина, серина) и дипептидов на их основе. Данные позволяют говорить о том, что клетки кумулюса активно участвуют в метаболизме липидов, инициируя, среди прочего, механизм бета-окисления жирных кислот, работа которого необходима для нормального развития эмбриона.
Заключение: Результаты полученного исследования позволяют рекомендовать отказаться от аутологичного сокультивирования эмбрионов с клетками кумулюса женщинам старше 36 лет с множественными неудачными попытками ВРТ в анамнезе. Достоверно увеличивается число эмбрионов отличного качества при аутологичном сокультивировании с клетками кумулюса у молодых пациенток.
Избыток жировой ткани и хроническое субклиническое воспаление при синдроме поликистозных яичников
Аннотация
Цель: Провести анализ уровней провоспалительных маркеров в сыворотке крови пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), оценить их связь с композиционным составом тела и метаболическими параметрами.
Материалы и методы: Проведено одноцентровое одномоментное исследование с участием 148 женщин: 118 – с СПКЯ (средний возраст 25,1 (5,5) года), 14 – с избыточной массой тела и ожирением при отсутствии СПКЯ (средний возраст 26,1 (7,4) года) и 16 соматически здоровых женщин (средний возраст 25,3 (5,1) года). Выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.
Результаты: При СПКЯ выявлено значительное повышение уровней интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и С-реактивного белка (СРБ) по сравнению с контрольной группой; cтатистически значимых различий по уровням IL-1, лептина и адипонектина не установлено. У пациенток с СПКЯ признаки хронического субклинического воспаления в виде повышения уровней IL-6 и СРБ встречались соответственно в 39 и 37% случаев. При нормальном индексе массы тела (ИМТ) у 65,0% пациенток с СПКЯ диагностировано «скрытое ожирение», в 46,2% случаев проявляющееся избытком висцеральной жировой ткани. В этой группе в 7 раз чаще выявлялось повышение уровня СРБ и почти в 4 раза – инсулинорезистентность, чем у пациенток с нормальным процентом общей жировой ткани.
Заключение: Пациенткам с СПКЯ при нормальном ИМТ целесообразно проводить денситометрию жировой ткани и оценку уровней провоспалительных маркеров для выявления групп риска гестационных осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа с дальнейшей коррекцией модифицируемых факторов риска путем изменения образа жизни, медикаментозной терапии и прегравидарной подготовки.
Обмен опытом
Управление персоналом медицинской организации: современные инструменты и технологии
Аннотация
Актуальность: Лояльный, вовлеченный и удовлетворенный сотрудник более продуктивен, оказывает положительное влияние на общую производительность труда и успех организации
Цель: Изучить характеристики сотрудников, непосредственно влияющие на производительность труда, по трем индикаторам оценки (лояльность, вовлеченность и удовлетворенность), на примере использования информационных технологий
Материалы и методы: Эмпирическим методом был смоделирован процесс исследования, проведено наблюдение, в рамках которого произведен эксперимент с использованием информационных технологий.
Результаты: Проведение корпоративного анкетирования с применением информационных технологий позволило автоматизировать и корректно провести оценку 1009 респондентов с последующим анализом качественных и количественных показателей в кротчайшие сроки, получить понимание по характеристикам персонала, его продуктивности, внутреннему настрою и верности к организации.
Заключение: Разработанная методика позволяет за кратчайшие сроки проводить оценку персонала, менять направление и содержание анкет под конкретные цели и задачи организации, создавать базу максимально продуктивных сотрудников или выявлять негативно влияющие факторы, оценить поведение сотрудника в реальных ситуациях в будущем. Помогает снять многочисленные рутинные задачи с менеджеров по управлению персоналом, освободить их время для решения других вопросов, позволяя тем самым быть ближе к сотрудникам, быстрее реагировать на изменения в коллективе, анализировать данные и успешнее управлять человеческими ресурсами.
Течение и исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» (рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах «Тюльпан»)
Аннотация
Распространенность хронического эндометрита (ХЭ) в общей популяции варьирует от 14,1 до 24,4%. ХЭ потенциально связан с неудачными репродуктивными исходами.
Цель: Повысить эффективность комплексного лечения в прегравидарном периоде пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции с использованием комплекса экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов и оценить его влияние на частоту наступления беременностей, их течение и исходы.
Материалы и методы: Дизайн – открытое проспективное рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах. Включены 2252 пациентки с ХЭ и бесплодием. Они были разделены на 2 группы (по 1126 человек); в группе I применяли антибактериальную (АБ) терапию и комплекс экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф), в группе II – только АБ. Выделены 2 подгруппы: в IА и IIА – в составе комплексной терапии пациентки получали гестагены, в IБ и IIБ – не получали.
Результаты: Общая частота наступления беременности в течение 6 месяцев после лечения составила 44,9% против 26,1% в I и II группах соответственно, р=0,0001. Использование препарата Суперлимф и АБ способствовало увеличению шансов наступления беременности в 1,5 раза (ОР=1,58; 95% ДИ 1,40–1,78) по сравнению с терапией АБ вне зависимости от приема прогестерона. Прием Суперлимфа/прогестерона/АБ связан с увеличением частоты наступления беременности почти в 3 раза у пациенток с продолжительностью бесплодия 5 лет и более по сравнению с теми, кто получал только прогестерон/АБ – 19,6 против 11,2%, р<0,001 (ОР=2,91; 95% ДИ 1,55–5,47). Спонтанное наступление беременности наблюдалось в I группе у 33,7% пациенток, во II – у 17,4%, р=0,0001 (ОР=1,93; 95% ДИ 1,66–2,25), после ЭКО – у 11,2 и 8,5%, р=0,04 (ОР=1,31; 95% ДИ 1,02–1,69) соответственно. Показатель живорождения составил 37,3 и 21,1% соответственно, р<0,001 (ОР=1,77; 95% ДИ 1,55–2,03). Прием прогестерона в прегравидарном периоде у пациенток с ХЭ не способствовал увеличению частоты наступления беременности и живорождений. Комплекс Суперлимф/прогестерон/АБ способствовал снижению риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза по сравнению с применением только АБ (ОР=0,16; 95% ДИ 0,08–0,33; р<0,001) и в 4,5 раза – по сравнению с прогестероном и АБ (ОР=0,22; 95% ДИ 0,11–0,44; р<0,001). На частоту выкидышей в поздние сроки ни один из вариантов лечения не оказывал статистически значимого влияния. Общая частота преждевременных родов в I и II группах составила 11,3 против 16,7% соответственно, р=0,04, с уменьшением риска рождения недоношенного ребенка в почти в 2 раза (ОР=0,56; 95% ДИ 0,38–0,81). Комплекс Суперлимф/прогестерон/АБ уменьшал риск преждевременных родов в 2,5 раза по сравнению с только АБ (ОР=0,39; 95% ДИ 0,23–0,66; р<0,001), а также способствовал снижению в 2 раза риска преэклампсии (ОР=0,51; 95% ДИ 0,28–0,93; р=0,004), гипоксии (ОР=0,49; 95% ДИ 0,25–0,96; р=0,05) и задержки роста плода (ОР=0,43; 95% ДИ 0,21–0,88; р=0,03).
Заключение: Лечение ХЭ с использованием препарата «Суперлимф» в дозе 25 ЕД курсом 20 дней одновременно с АБ и прогестероном во вторую фазу цикла в прегравидарном периоде обладает высокой клинической эффективностью и увеличивает шансы наступления беременностей с улучшением их исходов – снижением риска преэклампсии, гипоксии и задержки роста плода, самопроизвольных выкидышей в ранние сроки, преждевременных родов и увеличением частоты живорождений по сравнению с пациентками, получавшими только АБ-терапию.
Гистероскопия у пациенток с бесплодием: опыт использования противоспаечных барьеров
Аннотация
Цель: Оценка эффективности применения противоспаечного внутриматочного барьера «Антиадгезин» при проведении гистероскопических операций у больных с бесплодием.
Материалы и методы: Было проведено обследование и хирургическое лечение 331 пациентки с бесплодием и внутриматочной патологией: с субмукозной миомой матки (n=100), внутриматочной перегородкой (n=152) и внутриматочными синехиями (n=79). По окончании оперативных вмешательств в 114 случаях использовался противоспаечный барьер «Антиадгезин». Через 3 месяца при УЗИ оценивали состояние полости матки (наличие или отсутствие внутриматочных синехий) и разрешали планирование беременности. Пациенткам, включенным в исследование, проводилось лечение бесплодия в протоколе ЭКО/ИКСИ с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов или в криопротоколе. В течение 12 месяцев после операции оценивали результаты восстановления репродуктивной функции.
Результаты. Антиадгезин был введен в 27 случаях после гистерорезектоскопической миомэктомии (миоматозные узлы II типа, количество узлов 4 и более, размеры узлов более 3 см), в 54 – после рассечения полной внутриматочной перегородки и в 33 – после рассечения внутриматочных синехий II–III степени. Осложнений при применении противоспаечного геля не отмечено. При контрольном УЗИ через 3 месяца после операции наличие синехий отмечено у 5 (18,5%) из 27 больных после миомэктомии, у 19 (35,2%) из 54 больных – после рассечения полной внутриматочной перегородки и у 14 (42%) из 33 больных – после рассечения внутриматочных синехий. Результаты восстановления репродуктивной функции оценены в течение 1 года после проведения комплексного лечения в циклах использования ВРТ. Беременность наступила у 167 (50,4%) женщин.
Заключение: Включение гистероскопии в обследование пациенток с бесплодием, особенно с неэффективными программами ЭКО в анамнезе, позволяет своевременно диагностировать и устранять внутриматочную патологию, что дает возможность повысить результативность лечения бесплодия. В настоящее время получены предварительные результаты исследования безопасности и эффективности внутриматочного использования противоспаечного барьера «Антиадгезин». Требуется проведение дальнейшего исследования с целью накопления большего числа клинических наблюдений и получения данных по восстановлению репродуктивной функции.
Опыт консервативного лечения атипической гиперплазии и эндометриальной карциномы: иммуногистохимические аспекты
Аннотация
Цель: Апробация алгоритмов консервативной терапии с применением бусерелина-депо и внутриматочной системы с левоноргестрелом у женщин с выявленной атипической гиперплазией эндометрия и/или аденокарциномой тела матки и нереализованной репродуктивной функцией.
Материалы и методы: Ретроспективно оценены результаты лечения гормональными препаратами 52 пациенток репродуктивного возраста, которым были поставлены диагнозы атипической гиперплазии эндометрия ICD-O, код 8380/2 (n=40, 77,1%) и высокодифференцированной (Grade 1) эндометриоидной аденокарциномы тела матки ICD-O, код 8380/3 (n=12, 22,9%). Исследована экспрессия иммуногистохимических маркеров – ER, PR, Ki-67, Bcl-2, E-cadherin в образцах эндометрия до и после лечения.
Результаты: Полный ответ на лечение был достигнут в 100% случаев. В 22 (40,4%) случаях наступила желанная спонтанная беременность. У пациенток, участвующих в исследовании в течение 15 лет, рецидива заболевания не выявлено, 5-летняя выживаемость составила 100%. При исследовании иммуногистохимических маркеров были выявлены различия в их экспрессии в образцах эндометрия с атипической гиперплазией эндометрия и эндометриоидной аденокарциномой тела матки.
Заключение: Комплексное применение агонистов гонадолиберина (бусерелина-депо) с последующим введением внутриматочной системы с левоноргестрелом является эффективным методом лечения атипической гиперплазии эндометрия и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы эндометрия IA стадии без инвазии в миометрий у женщин репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией.
Эффективность раннего старта менопаузальной гормональной терапии в период менопаузального перехода: сравнительный анализ терапии
Аннотация
Цель: Оптимизировать профилактические и терапевтические мероприятия, направленные на уменьшение тяжести менопаузальных симптомов, а также сохранность когнитивной функции для повышения качества жизни женщин в перименопаузе.
Материалы и методы: В исследование включены 120 женщин в возрасте 40–50 лет с признаками первичной гипоэстрогении. Группы сравнения: 1-я группа – пациентки, получавшие системную менопаузальную гормональную терапию (МГТ) в виде комбинации 1 мг эстрадиола/ дидрогестерона 10 мг перорально (n=30), 2-я группа – получавшие комбинацию 1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона перорально и инъекции внутримышечные полипептидов шишковидной железы эпифиза крупного рогатого скота (10 мг, лиофилизат для в/м введения) (n=30), 3-я группа – получавшие 17-β эстрадиол трансдермально в форме геля 0,06% в комбинации с 52 мг левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) (n=30), 4-я группа – отсутствие лечения (n=30). Длительность исследования – 12 месяцев. Исходные показатели оценивались с помощью климактерической шкалы Грина, шкалы депрессии Бека, МоСа-теста когнитивных функций и лабораторных уровней фактора роста нервов, с последующим динамическим контролем на 180-й (6 месяцев) и 360-й дни (12 месяцев) наблюдения.
Результаты: Частота и выраженность вазомоторных симптомов в группе 1 составила 0,79±0,68 и была снижена на 88,3% от исходного показателя за 12 месяцев. Группа 2 показала снижение на 76,8%. Группы 1 и 2 показали сопоставимое снижение общих климактерических показателей за 12 месяцев, менее выражено снижение вазомоторных симптомов в группе 3. По степени выраженности депрессивных симптомов по итогу наблюдения показатели продемонстрировали снижение на 49,9% (7,80±2,01 vs. 15,57±4,27) и 65,9% (5,90±2,08 vs. 17,30±5,85) соответственно в группах 1 и 2. В группе 3 снижение было выражено в меньшей степени и составило 15,3% (11,86±4,01 vs. 14,00±4,31). Улучшения когнитивной функции отмечены лишь в группах 1 и 2, получавших назначение фиксированной комбинированной МГТ. В группах 1 и 2 отмечается улучшение реологических свойств крови. Отмечается положительная динамика показателей свертываемости в обеих исследуемых группах.
Заключение: Своевременный и ранний старт циклической комбинированной МГТ (1 мг эстрадиола, 10 мг дидрогестерона) способствовал снижению менопаузальных симптомов и восстанавливал когнитивную функцию, чего не было отмечено в группах пациенток, принимающих трансдермальную терапию 17-β эстрадиола в форме геля в сочетании с ЛНГ-ВМС или при отсутствии терапии. Кроме того, на фоне МГТ, содержащей дидрогестерон, отмечается положительная динамика показателей гемостаза. Полученные данные позволяют оптимизировать профилактические и терапевтические мероприятия, персонифицировать терапию женщин в перименопаузе.
Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия у женщин с обильными менструациями
Аннотация
Латентный дефицит железа (ЛДЖ) и железодефицитная анемия (ЖДА) широко распространены в женской популяции. Самой частой причиной ЛДЖ и ЖДА у женщин репродуктивного возраста считаются обильные менструальные кровотечения (ОМК).
Цель: Представить собственный опыт применения препарата «Ферретаб комп.» для лечения ЖДА и железодефицитных состояний у пациенток с ОМК.
Материалы и методы: Проведено обследование и лечение 34 женщин репродуктивного возраста от 18 до 45 лет с обильными маточными кровотечениями во время менструации на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Клиника «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России в период 2020–2022 гг. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа – 22 пациентки с ЖДА легкой степени тяжести (гемоглобин ниже 120 г/л и выше 99 г/л); 2-я группа – 12 пациенток с ЛДЖ, уровень сывороточного ферритина ниже 30 мкг/л.
Для лечения дефицита железа использовали препарат, содержащий в одной капсуле для перорального приема 163,56 мг железа (II) фумарата (эквивалентно 50 мг железа) и фолиевую кислоту 500 мкг. Режим терапии выбирали в зависимости от диагноза: ЖДА — суточная доза 2 капсулы, ЛДЖ — суточная доза 1 капсула. Оценка эффективности терапии проводилась через 8 недель на основании динамики уровней гемоглобина и сывороточного ферритина, а также самочувствия и наличия жалоб пациенток, связанных с дефицитом железа. Результаты: Анализ результатов терапии показал повышение уровня гемоглобина с 110 г/л до 122 г/л в 1-й группе и с 124 г/л до 132 г/л – во 2-й группе и повышение уровня ферритина в 1-й группе – с 12,5 мкг/л до 27,2 мкг/л и во 2-й группе – с 21 мкг/л до 32,6 мкг/л.
Заключение: Учитывая высокую распространенность железодефицитных состояний при ОМК, необходимость консультирования женщин врачами амбулаторного приема не вызывает сомнений. При выявлении ОМК целесообразны назначение общего анализа крови, исследование ферритина и своевременный прием препаратов железа.
В помощь практическому врачу
Предикторы бесплодия
Аннотация
Бесплодие – это заболевание, характеризующееся отсутствием установления клинической беременности после 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. Бесплодие стремится стать еще одной пандемией современного мира. По некоторым оценкам, частота бесплодных браков колеблется в пределах 10–25% (от 48 до 180 млн). Такие пары сталкиваются с неблагоприятными последствиями для физического и психического здоровья, финансовыми трудностями, серьезной социальной стигмой, повышенным риском домашнего насилия и нестабильностью в браке. Традиционно оценка женского фактора была движущей силой при обследовании бесплодия. Мужчины и женщины в равной степени подвержены бесплодию, однако женщины в большей степени несут социальное бремя, особенно в обществах, где идентичность и социальная ценность тесно связаны со способностью рожать детей. Серьезную озабоченность вызывает возрастное снижение женской фертильности, тем более что зачастую решение о беременности принимается в более позднем возрасте. Поэтому изучение причин формирования инфертильности крайне важно и обзор современных исследований по данному вопросу представляется актуальным. В данном обзоре рассмотрены наиболее часто встречающиеся причины развития бесплодия, такие как овуляторные дисфункции, мужское бесплодие, трубные заболевания, образ жизни и факторы окружающей среды (курение, ожирение), аномалии матки и шейки матки, а также эндометриоз.
Заключение: Бесплодие – мультифакториальное заболевание, которое требует дальнейшего изучения и решения данной проблемы для достижения главного результата – преодоления бесплодия. Несмотря на успехи современной диагностики и лечения бесплодия, количество бесплодных пар с каждым годом растет. Поэтому пациентки любой возрастной когорты нуждаются в персонифицированном подходе к лечению бесплодия. Нужно отметить, что современные тенденции медицины направлены на прогнозирование и профилактику заболеваний, которые могут привести к грозным осложнениям, в том числе и инфертильности.
Заметки из практики
Диффузный эктопический перитонеальный децидуоз
Аннотация
Актуальность: Эктопический децидуоз редко сопровождается определенными симптомами и осложнениями и регрессирует вскоре после родов. Однако описаны редкие случаи, когда данное состояние может иметь иную клиническую картину. Вашему вниманию представляем клиническое наблюдение диффузного эктопического децидуоза у 37-летней пациентки, проявившегося клинической картиной острого живота с явлениями перитонита, имитирующего канцероматоз брюшины, а в отсроченном периоде вызвавшего нарушение пассажа мочи – правосторонний уретерогидронефроз.
Описание: Пациентке на 2-е сутки после родов с клинической картиной острого живота была выполнена диагностическая лапароскопия, на которой были обнаружены множественные просовидные образования на париетальной и висцеральной брюшине. При гистологическом исследовании взятого при лапароскопии биоматериала имели место изменения, соответствовавшие диффузному эктопическому децидуозу.
Заключение: Эктопический децидуоз может скрываться под маской разных патологических состояний. Наш случай демонстрирует важность применения гистологического и иммуногистохимического исследований для постановки диагноза с целью определения правильной врачебной тактики.