Detection of anticoagulant medication errors by triggers

封面

如何引用文章

全文:

详细

Background. Medication errors can cause preventable adverse events. For example, inappropriate use of anticoagulants (AC) can result in bleeding and thromboembolic complications. Detection and analysis of AC medication errors allow to reveal deficiencies in the safety systems in healthcare organizations.

Aim. The study was aimed to develop a method of systematic detection of anticoagulant medication errors for consequent audit, analysis and development of medication safety improvement measures.

Materials and methods. The study was conducted in the multidisciplinary hospital and included 4924 patients admitted from January 2019 to December 2021 who received AC. Three laboratory triggers (international normalized ratio ≥4, serum creatinine ≥133 μmol/l, and glomerulofiltration rate <30 ml/min/1.73 m2) helped to reveal 4304 cases. Their matching with patient’s data helped to develop combined triggers. Two clinical pharmacologists reviewed all cases identified by combined triggers for checking medication errors. The trigger was considered positive when anticoagulant medication error was detected in the history selected by combined trigger.

Results. Of the 4924 patients 253 (5.3%) were selected by combined triggers. Combined trigger allowed to reduce the amount of medical health records audit by 97.3%. Medication errors were detected in 137 patients. Positive predictive value of selected combined triggers varied from 0 to 63.9%. Aggregated positive predictive value of all combined triggers amounted to 54.2%. AC medication errors were detected in 2.8% patients.

Conclusion. Method of systematic detection of AC medication errors using combined triggers in all hospitalized patients receiving AC allowed to reveal typical medication errors for consequent analysis and elaboration of measures to reduce preventable patient harm in healthcare settings.

作者简介

Vitaly Otdelenov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0623-7263

канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и терапии, нач. отд. рациональной фармакотерапии и анализа лекарственного обеспечения

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Elena Kleymenova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8745-6195

д-р мед. наук, проф. каф. клинической фармакологии и терапии, зам. дир. по качеству медицинской помощи и информационным технологиям

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Maria Nigmatkulova

General Medical Center of the Central Bank of Russia

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8840-4904

врач – клинический фармаколог

俄罗斯联邦, Moscow

Svetlana Payushchik

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7350-0423

канд. мед. наук, нач. организационно-методического отд.

俄罗斯联邦, Moscow

Olga Dukhanina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Sity Clinical Hospital №52

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0125-4606

аналитик отд. координации научной деятельности, врач – клинический фармаколог

Moscow; Moscow

Liubov Yashina

Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1357-0056

канд. биол. наук, аналитик

俄罗斯联邦, Moscow

Dmitry Sychev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680

 

 
俄罗斯联邦, Moscow

参考

  1. World Health Organization. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. Geneva: World Health Organization, 2020.
  2. Griffin F, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. (Available on www.IHI.org). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement, 2009.
  3. Pandya AD, Patel K, Rana D, et al. Global Trigger Tool: Proficient Adverse Drug Reaction Autodetection Method in Critical Care Patient Units. Indian J Crit Care Med. 2020;24(3):172-8. doi: 10.5005/jp-journals-10071-23367
  4. Hibbert PD, Molloy CJ, Hooper TD, et al. The application of the Global Trigger Tool: a systematic review. Int J Qual Health Care. 2016;28(6):640-9. doi: 10.1093/intqhc/mzw115
  5. Classen DC, Resar R, Griffin F, et al. ‘Global Trigger Tool’ Shows That Adverse Events In Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured. Health Affairs. 2011;30(4):581-9. doi: 10.1377/hlthaff.2011.0190
  6. Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;l4185. doi: 10.1136/bmj.l4185
  7. Walsh EK, Hansen CR, Sahm LJ, et al. Economic impact of medication error: a systematic review: Economic Impact of Medication Error. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017;26(5):481-97. doi: 10.1002/pds.4188
  8. A PINCH – Clinical Excellence Commission. NSW Government. Available at: https://www.cec.health.nsw.gov.au/keep-patients-safe/medication-safety/high-risk-medicines/A-PINCH. Accessed: 11.04.2022.
  9. ISMP List of High-Alert Medications in acute care settings. 2018. Available at: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-08/highAlert2018-Acute-Final.pdf. Accessed: 04.12.2022.
  10. Dreijer AR, Diepstraten J, Brouwer R, et al. Risk of bleeding in hospitalized patients on anticoagulant therapy: Prevalence and potential risk factors. Eur J Intern Med. 2019;62:17-23. doi: 10.1016/j.ejim.2019.01.008
  11. Mitrovic D, Folkeringa R, Veeger N, et al. Minor bleeding in patients with atrial fibrillation using a non-vitamin-K antagonist oral anticoagulant. Curr Med Res Opin. 2020;36(10):1571-6. doi: 10.1080/03007995.2020.1786808
  12. Al Rowily A, Jalal Z, Price MJ, et al. Prevalence, contributory factors and severity of medication errors associated with directacting oral anticoagulants in adult patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2022;78(4):623-45. doi: 10.1007/s00228-021-03212-y
  13. Vinding NE, Butt JH, Olesen JB, et al. Association Between Inappropriately Dosed Anticoagulation Therapy With Stroke Severity and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation. JAHA. 2022;11(6):e024402. doi: 10.1161/JAHA.121.024402
  14. Montesi G, Lechi A. Prevention of medication errors: detection and audit. Br J Clin Pharmacol. 2009;67(6):651-5. doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03422.x
  15. Rishoej RM, Almarsdóttir AB, Christesen HT, et al. Medication errors in pediatric inpatients: a study based on a national mandatory reporting system. Eur J Pediatr. 2017;176(12):1697-705. doi: 10.1007/s00431-017-3023-8
  16. Рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Подготовлены Е.П. Панченко с участием Е.С. Кропачевой. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Атеротромбоз. 2009;1(2):38-54 [Rekomendatsii po antitromboticheskoi terapii u bolnykh so stabilnymi proyavleniiami aterotromboza. Podgotovleny EP Panchenko s uchastiiem ES Kropachevoi. Institut klinicheskoi kardiologii im. AL Miasnikova. FGU RKNPK Rosmedtekhnologii. Aterotromboz. 2009;1(2):38-54 (in Russian)].
  17. Weitz JI, Semchuk W, Turpie AGG, et al. Trends in Prescribing Oral Anticoagulants in Canada, 2008–2014. Clin Therap. 2015;37(11):2506-14.e4. doi: 10.1016/j.clinthera.2015.09.008
  18. Kjerpeseth LJ, Ellekjær H, Selmer R, et al. Trends in use of warfarin and direct oral anticoagulants in atrial fibrillation in Norway, 2010 to 2015. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(11):1417-25. doi: 10.1007/s00228-017-2296-1
  19. Lutsey PL, Walker RF, MacLehose RF, et al. Direct oral anticoagulants and warfarin for venous thromboembolism treatment: Trends from 2012 to 2017. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(4):668-73. doi: 10.1002/rth2.12222
  20. Ho KH, van Hove M, Leng G. Trends in anticoagulant prescribing: a review of local policies in English primary care. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):279. doi: 10.1186/s12913-020-5058-1
  21. Brenner S, Detz A, López A, et al. Signal and noise: applying a laboratory trigger tool to identify adverse drug events among primary care patients. BMJ Qual Saf. 2012;21(8):670-5. doi: 10.1136/bmjqs-2011-000643
  22. Buckley MS, Rasmussen JR, Bikin DS, et al. Trigger alerts associated with laboratory abnormalities on identifying potentially preventable adverse drug events in the intensive care unit and general ward. Therap Adv Drug Saf. 2018;9(4):207-17. doi: 10.1177/2042098618760995

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载
2. Fig. 1. Diagram for detecting errors in AC use by combined triggers.

下载 (103KB)
索引源数据

版权所有 © Consilium Medicum, 2024

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享 4.0国际许可协议的许可。
 
 


Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».