Том 96, № 9 (2024): Кардиология

Обоснование. Артериальная гипертония (АГ) остается ведущим фактором риска, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и цереброваскулярными заболеваниями, хронической болезнью почек. Примерно 70% пациентов с АГ, находящихся на монотерапии, не могут достичь целевых значений артериального давления (АД), в связи с чем все рекомендации по лечению АГ в последнее время ориентируют врача на назначение комбинированной антигипертензивной терапии (КАГТ). В реальной клинической практике, несмотря на широкую доступность антигипертензивных препаратов (АГП) и наличие рекомендаций ступенчатого подхода к назначению комбинаций конкретных групп АГП в различных клинических ситуациях, достижение целевых значений АД у коморбидных пациентов с АГ остается неоптимальным.

Цель. Проанализировать фактические данные проводимой АГТ, включая назначение КАГТ; международные непатентованные названия препаратов и их дозировки в реальной клинической практике (РКП); соответствие терапии клиническим рекомендациям; изменение тенденций в назначении КАГТ.

Материалы и методы. Проведен анализ данных регистра АГ, соответствия проводимого лечения в различных клинических группах пациентов и достижения целевых значений АД и уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в выборке 2019–2022 гг. (n=5012). Назначение АГП, достижение целевых значений оценивалось в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по лечению АГ и гиперхолестеринемии. Для оценки динамики назначения монотерапии и КАГТ проанализированы данные 2010 г. (n=7782) и 2020 г. (n=3061).

Результаты. Наибольшее увеличение количества принимаемых АГП отмечено у больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий. В малочисленной группе больных АГ без сочетания с другими ССЗ рекомендованные сочетания АГП не назначались, предпочтение отдавалось ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, блокаторам рецепторов ангиотензина, β-адреноблокаторам (β-АБ). КАГТ в основном отличалась от рекомендованных комбинаций более широким применением препаратов из группы β-АБ. Назначение комбинаций рекомендуемых препаратов было наиболее высоким у больных АГ и ишемической болезнью сердца – более 90%, АГ и хронической сердечной недостаточностью – 56,2%, АГ и фибрилляцией предсердий – 33,3%, АГ и хронической болезнью почек – 19,6%. Достижение целевых значений АД и холестерина липопротеидов низкой плотности было недостаточным во всех анализируемых группах. Среди международных непатентованных названий препаратов наиболее часто назначают бисопролол, метопролол, лизиноприл, периндоприл, лозартан, спиронолактон, амлодипин, торасемид, индапамид, гидрохлоротиазид, моксонидин. Назначаемые суточные дозировки препаратов были ближе к начальным рекомендуемым. К 2020 г. на первый план выходит назначение КАГТ с β-АБ и более равномерное назначение различных комбинаций, тогда как для КАГТ в 2010 г. характерно наличие 1–2 комбинаций – лидеров.

Заключение. Описанные особенности назначения АГП частично отражают клинические рекомендации по лечению АГ. Отличия терапии, проводящейся в РКП, могут быть связаны с попыткой интенсификации лечения АГ у пациентов с наличием других сопутствующих ССЗ. При этом анализ комбинаций и дозировок назначаемых АГП позволяет предположить наличие широких возможностей для дальнейшей эскалации терапии. Полученные данные могут дать представление о текущих моделях назначения антигипертензивной терапии у пациентов в РКП и заложить основу для оптимизации терапии у различных категорий пациентов с АГ.

Цель. Оценить частоты полиморфизмов генов ангиотензиногена (АТГ), ангиотензинпревращающего фермента 1-го типа (АПФ 1) и рецепторов ангиотензина II 1-го (АТ 1) и 2-го (АТ 2) типов у больных, госпитализированных с коронавирусной инфекцией (COVID-19), и их связи с тяжестью течения болезни, вызванной коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2.

Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов, госпитализированных с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19. Всем больным идентифицировали аллели и генотипы полиморфных маркеров rs4762 гена АТГ, rs1799752 гена АПФ 1, rs5186 гена АТ 1 и rs1403543 гена АТ 2. Частоты каждого полиморфизма сопоставляли с популяционными. Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica 8.0.

Результаты. В обследованной когорте выявлена более высокая частота D-аллеля АПФ 1 rs1799752, чем в популяции. В rs1799752 в зависимости от наличия критериев тяжести течения COVID-19 у 44 (44%) пациентов установлено тяжелое течение, у 56 (56%) – среднетяжелое. Группы достоверно не различались по возрасту, половому составу, факторам сердечно-сосудистого риска и коморбидной патологии. В группах с тяжелым и среднетяжелым течением выявлено одинаковое распределение генотипов и аллелей АТГ rs4762, AТ 2 rs1403543 и АПФ 1 rs1799752. Для I/D аллелей гена АПФ 1 rs1799752 обнаружено достоверное отклонение от популяционных показателей в группах тяжелого и среднетяжелого течения СOVID-19. В группе с тяжелым течением заболевания выявлена более высокая частота мутантного С-аллеля гена AТ 1 rs5186. В этой же группе обнаружено отклонение частотного соотношения А-аллеля и С-аллеля AТ 1 rs5186 от равновесия Харди–Вайнберга. При расчете риска тяжелого течения COVID-19 при наличии С-аллеля по сравнению с А-аллелем получено отношение шансов 2,092 (95% доверительный интервал 1,066–4,108).

Заключение. Приведенные данные позволяют предположить, что полиморфизм генов – компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а именно D-аллель АПФ 1 rs1799752 и C-аллель AТ 1 rs5186, может позволить выделить группы пациентов, предрасположенных к развитию более тяжелой COVID-19.

Цель. Анализ опыта ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» по отбору пациентов, направленных на имплантацию устройства механической поддержки левого желудочка (left ventricular assist device – LVAD).

Материалы и методы. Для отбора кандидатов на имплантацию LVAD проскринирован 901 пациент, чьи документы были направлены в ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» из региональных лечебно-профилактических учреждений. На I этапе всем пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию, выполненную по расширенному протоколу с комплексной оценкой размеров и функции левого и правого желудочков сердца. Пациентам, прошедшим скрининговую процедуру, выполняли дальнейшее обследование, включающее как лабораторные, так и инструментальные методы диагностики. Проанализирована поликлиническая база данных пациентов с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН), «дилатационная кардиомиопатия».

Результаты. Из 901 скринированного пациента подходящими кандидатами на имплантацию LVAD являлись 7,9%, операция выполнена только 23 (2,6%) пациентам. Среди неподошедших кандидатов на операцию: 208 (29%) пациентов не принимали оптимальную медикаментозную терапию, 15% показаны иные хирургические методы лечения ХСН, 12% имели выраженную правожелудочковую недостаточность, 9,8% – тяжелую сопутствующую патологию, 6,8% пациентов отказались от операции.

Заключение. Основными проблемами отбора на имплантацию LVAD явились низкая осведомленность врачей о внедрении новых методик лечения, плохое качество трансторакальной эхокардиографии, большое число больных, не получающих базовую терапию ХСН, несвоевременное направление пациентов на другие виды хирургического лечения.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является основной причиной сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти и трансплантации сердца у пациентов молодого возраста. Причины возникновения ДКМП разнообразны и включают в себя как генетические, так и метаболические, инфекционные, токсические и другие факторы. В настоящее время известно, что герминальные мутации более чем в 98 генах могут быть ассоциированы с возникновением ДКМП. Однако пенетрантность данных генов зачастую зависит от совокупности факторов, в том числе и от модифицируемых, т.е. от тех, которые меняются под воздействием окружающей среды. Около 20–25% генетически обусловленных форм ДКМП приходится на мутации в гене титина (TTN). Несмотря на то что TTN является крупнейшим белком в организме человека, его роль в физиологии сердца и заболеваниях еще полностью не изучена. Вместе с тем изменения в гене TTN могут в дальнейшем стать потенциальными терапевтическими мишенями для лечения генетических и приобретенных кардиомиопатий. Соответственно, анализ клинических случаев развития кардиомиопатий у пациентов с выявленными мутациями в гене TTN представляет большой научный интерес. В статье представлен клинический случай развития ДКМП у пациента с выявленным патогенным вариантом мутации в гене TTN и обратного ремоделирования левого желудочка на фоне оптимальной терапии сердечной недостаточности при последующем амбулаторном наблюдении.

Острый коронарный синдром продолжает оставаться ведущей причиной смерти пациентов как с ишемической болезнью сердца, так и с иными заболеваниями (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, воспалительные заболевания различной этиологии и пр.). Ранняя диагностика повреждения и некроза кардиомиоцитов открывает широкие возможности для улучшения прогноза пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, а также позволяет с высокой долей вероятности переводить из блоков интенсивного наблюдения пациентов без острой сердечно-сосудистой патологии. В статье обсуждается эволюция изучения и внедрения в широкую клиническую практику маркеров повреждения и невроза миокарда, позволивших улучшить современную клиническую практику.