АНАТОМИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ ИЗ ПОДПАХОВОГО ДОСТУПА

Введение. Варикоцеле - одна из самых распространенных причин мужского фактора бесплодия в браке, составляя 20-40 % при первичном и 80 % при вторичном бесплодии. Несмотря на существующие незначительные противоречия, большинство экспертов склоняются к мнению, что хирургическое лечение клинически значимых варикоцеле у мужчин с нарушением фертильности приводит к улучшению показателей спермограммы, повышению уровня тестостерона, снижению ДНК-фрагментации сперматозоидов с увеличением шансов зачать ребенка естественным путем, а также при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Микрохирургическая варикоцелэктомия из подпахового доступа набирает популярность среди специалистов в мужской репродуктивной медицине как метод выбора лечения варикоцеле вследствие более высокой результативности данной методики (Cayan, 2009). Методика обладает четырьмя преимуществами: а) позволяет вывести семенной канатик без пересечения мышц и фасций брюшной стенки, что дает менее выраженный болевой синдром по сравнению с паховым или забрюшинным доступом; б) четкая визуализация всех варикозно расширенных вен и их коллатералей, что снижает частоту рецидивов; в) идентификация артерий семенного канатика, что снижает частоту их повреждения; г) идентификация лимфатических сосудов, что позволяет избежать их лигирования и формирования гидроцеле в послеоперационном периоде. Материалы и методы. Нами ретроспективно оценивалась группа из 12 пациентов в возрасте 27 ± 6 лет, прооперированных в 2016-2017 гг. по поводу одно- или двусторонних клинических варикоцеле. Выполнялась микрохирургическая варикоцелэктомия из подпахового доступа под оптическим увеличением (операционный микроскоп Zeiss opmi Vario S88) у пациентов, предъявлявших жалобы на бесплодие в браке (более 1 года), при наличии патоспермии и исключения неустранимого женского фактора бесплодия. Производился разрез длиной 2,5-3,5 см в проекции наружного пахового кольца, подкожная клетчатка разъединялась над зажимом с помощью электроножа. В случае если в область доступа попадали поверхностная эпигастральная артерия или вена, они лигировались викрилом 3/0 и пересекались. Указательный палец вводился в наружное паховое кольцо и вдоль него вводился небольшой ретрактор Ричардсона, оттягивая ткани по направлению мошонки вдоль семенного канатика. Семенной канатик локализовался между ретрактором и указательным пальцем, при помощи зажима Бэбкока вывихивался в рану, под него проводился широкий дренаж Пенроуз. Операционный микроскоп вводился в область операционной раны. Оттягивая канатик, выявлялись и дважды перевязывались и пересекались экстернальные вены. Наружная семенная фасция вскрывалась вертикально вдоль семенного канатика посредством электрокоагуляции, внутренняя семенная фасция вскрывалась остро. Семенная фасция вскрывалась наиболее проксимально с целью локализовать сосуды на уровне минимального ветвления. До начала диссекции содержимое канатика оценивалось под X15-25-кратным оптическим увеличением с целью определения пульсации и места возможного расположения внутренней семенной артерии. Ирригация раствором папаверина способствовала обнаружению места расположения и идентификации артерии. Микродиссекция вен проводилась под Х10-15-кратным оптическим увеличением тупым способом с помощью изогнутого микрохирургического иглодержателя без замка и микропинцета. Выделенные вены дважды перевязывались викрилом 3/0-4/0 и пересекались. Артерия (менее 1,5-2 мм) часто обнаруживалась под наиболее крупной внутренней семенной веной, выделялась микрохирургическим иглодержателем от окружающих сосудов и бралась на держалку. Аналогично перевязывались и пересекались кремастерные вены, при обнаружении кремастерных артерий их также брали на держалку. Артерии и вены семявыносящего протока сохраняли, лигировались лишь широкие вены (3 мм и более). Лимфатические сосуды и нервы (менее 1,5 мм) отчетливо идентифицировались и сохранялись при Х15-20-увеличении. Контроль осуществлялся путем диссекции содержимого канатика в поперечном направлении до момента, пока все вены не были идентифицированы и перевязаны. После контроля гемостаза рана послойно ушивалась викрилом 4/0, на рану накладывались узловые швы. Нами была проведена оценка количества перевязанных вен (внутренних семенных, кремастерных, экстернальных и комитантных вен), их диаметра, количества и размера артерий на данном уровне хирургического доступа, время проведения операции. Результат. В среднем мы перевязывали 0,5 экстернальных, перфорантных вены, 8,5 внутренних семенных вены, 2,1 кремастерных вены. В описанных случаях не было зафиксировано рецидивов в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность операции составила 85,6 ± 18,5 минуты. Продолжительность хирургического вмешательства зависела от количества перевязанных вен, а также от анатомического расположения внутренней семенной артерии по отношению к окружающим венам (располагалась на поверхности, плотно прилежала или же находилась в окружении вен) и наличия пульсации. В двух случаях удалось обнаружить две внутренние семенные артерии, в остальных a. testicularis была представлена одним стволом. Диаметр артерий варьировал от 0,5 до 2 мм. Выводы. Полученные данные микроанатомии при выполнении варикоцелэктомии из подпахового доступа доказывают, что выполнение основных этапов операции (лигирование всех семенных вен, идентификация и сохранение внутренней семенной артерии, лифматических сосудов) возможно лишь при наличии адекватного X10-25 оптического увеличения.