Том 19, № 1 (2022)

Отечественная наука понесла тяжёлую утрату.

11 марта 2022 года скончался Рахим Мусаевич Хаитов ― академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный аллерголог-иммунолог Минздрава России, член бюро Отделения физиологии и фундаментальной медицины РАН, заведующий кафедрой клинической аллергологии и иммунологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Участие аллергической реакции и её главных составляющих элементов (IgE, тучные клетки/базофилы, эозинофилы) в поддержании разных видов гомеостатической функции в настоящее время становится всё более очевидным, что проиллюстрировано на примере таких эволюционных приобретений, как противопаразитарный и противоопухолевый способы устойчивости организма высокоорганизованных видов животных. В сохранение механизмов этих форм гомеостаза вовлекаются все три участника аллергической реакции, откуда следует всё более часто высказываемое опасение, что длительное поддержание блокады активности этих участников и тем более их устранение может сопровождаться нежелательными последствиями в виде подавления специфических механизмов гомеостаза. Это следует учитывать при внедрении в клиническую практику новых групп противоаллергических средств, ориентированных на длительное, а то и пожизненное применение.

Обращение к разработке и использованию противоаллергических средств, устраняющих участников аллергического ответа, приобретённых в ходе эволюции и выполняющих гомеостатические функции, происходит, скорее, от безысходности положения при лечении пациентов с тяжёлым течением заболевания, устойчивым к другим методам противоаллергической терапии. Понимание и принятие такого представления в научном сообществе может послужить толчком к совершенствованию существующих и созданию принципиально новых и стратегически оправданных методов предотвращения не самой возможности, а необходимости развития аллергического ответа. На сегодняшний день такими методами являются восстановление полноценности барьерных систем; аллергенспецифическая иммунотерапия; использование естественных способов ограничения, остановки и обратного развития (разрешения) аллергической реакции.

Обоснование. Наследственный ангиоотёк с дефицитом С1-ингибитора ― редкое заболевание, вызванное дефицитом и/или снижением функциональной активности С1-ингибитора. Основным симптомом заболевания являются рецидивирующие ангиоотёки различной локализации, которые могут приводить к временной утрате трудоспособности и даже смерти.

Цель ― изучить особенности клинического течения заболевания у пациентов с наследственным ангиоотёком из регистра ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России; выявить предикторы жизнеугрожающих ангиоотёков и потребности в долгосрочной профилактике; сравнить особенности течения заболевания в разных группах пациентов.

Материалы и методы. Из регистра ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России для участия в ретроспективном описательном исследовании отобраны данные 194 пациентов, страдающих наследственным ангиоотёком с дефицитом С1-ингибитора, из 124 неродственных семей. Диагноз подтверждён в соответствии с принятыми стандартами диагностики.

Результаты. Среди отобранной для анализа когорты пациентов из России преобладали женщины ― 70% против 30% мужчин. Средний возраст пациентов ― 35±17 лет. У 89% участников диагностирован наследственный ангиоотёк I типа, у 11% ― наследственный ангиоотёк II типа. Средний возраст появления первых симптомов ― 11±9 лет. У 98% пациентов был хотя бы один периферический ангиоотёк, у 86% ― абдоминальная атака, у 86% ― ангиоотёк лица, у 49% ― ангиоотёк гортани. Средняя задержка в постановке диагноза ― 17,5±11,24 года. Чем старше пациент, тем чаще встречаются отёки гортани (p <0,001), отёки лица и шеи (p <0,001), абдоминальные атаки (p=0,031). Не выявлено значимых различий по клиническим параметрам между мужчинами и женщинами.

Заключение. В России существует проблема длительной задержки постановки диагноза наследственного ангиоотёка с дефицитом С1-ингибитора. В результате проведённого исследования идентифицированы факторы риска развития жизнеугрожающих ангиоотёков: возраст пациента (чем старше пациент, тем выше риск), наличие ангиоотёков лица и шеи в анамнезе. Кроме того, выявлен ряд настораживающих критериев наследственного ангиоотёка с дефицитом С1-ингибитора: наличие семейного анамнеза, сочетание рецидивирующих периферических ангиоотёков и абдоминальных атак, дебют ангиоотёков и/или абдоминальных атак в раннем детском возрасте. Наличие таких критериев позволит ускорить диагностику заболевания.

Обоснование. Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в развитии которого особое значение имеют генетические предикторы, ассоциированные с дифференцировкой и функционированием Т-хелперов. Полиморфизмы генов цитокинов, участвующих в регуляции направления опосредованного Т-хелперами иммунного ответа, являются факторами риска развития болезни и реализации различных фенотипов бронхиальной астмы.

Цель ― изучение структуры и встречаемости однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов и оценка рисков реализации различных фенотипов бронхиальной астмы у детей.

Материалы и методы. В исследовании «случай-контроль» приняли участие 250 детей, из них 150 с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы (в том числе 75 детей с вирусиндуцированным и 75 детей с аллергениндуцированным фенотипом болезни) и 100 сопоставимых по полу здоровых сверстников. Детям проведено комплексное общеклиническое и аллергологическое обследование, генотипирование, анализ структуры, частоты встречаемости полиморфизмов генов цитокинов и расчёт коэффициента отношения шансов риска развития различных фенотипов болезни. Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из периферической венозной крови. Выбраны следующие точки мутаций: IFN-γ (T-874A), IL-4 (С-589Т), IL-6 (C-174G), IL-17A (G-197A), TNF-α (G-308A).

При обработке цифровых данных использовали методы описательной, параметрической и непараметрической статистики программы Statistica 10, сравнение несвязанных групп по качественным признакам, оценку соответствия распределений генотипов ожидаемым значениям при равновесии Харди–Вайнберга. Анализ распределений частот генотипов и аллелей в двух субпопуляциях проводили с использованием критерия Хи-квадрат (χ²).

Результаты. Проведённый сравнительный анализ частоты аллелей и генотипов цитокинов различных Th-профилей с определением их особенностей при аллергениндуцированном и вирусиндуцированном фенотипах болезни выявил у детей с бронхиальной астмой преобладание гомозиготных генотипов IFN-γ (А-874А), IL-4 (T-589T), IL-6 (G-174G), IL-17А (А-197А), TNF-α (А-308А), а у здоровых сверстников ― превалирование IFN-γ (T-874Т), IL-4 (С-589С), IL-6 (C-174C), IL-17А (G-197G), TNF-α (G-308G). При бронхиальной астме у детей чаще, чем у здоровых сверстников, встречались гетерозиготные генотипы IL-4 (С-589Т), IL-6 (G-174C), IL-17А (G-197A), TNF-α (G-308A), за исключением генотипа IFN-γ (Т-874А). У детей с вирусиндуцированным фенотипом болезни мутантный Т-аллель IL-4 (С-589Т) обнаружен в 30,67% случаев при коэффициенте отношения шансов 19,30 CI 95% (11,23–33,31). При носительстве мутантного А-генотипа IFN-γ (Т-874А) коэффициент отношения шансов риска развития болезни отразил бÓльшую степень вероятности реализации вирусиндуцированного фенотипа бронхиальной астмы (OR=5,11; CI 95% 3,18–8,23). Носительство гомозиготных генотипов IL-6 (G-174G) и IL-17А (А-197А) определяло увеличение риска развития аллергениндуцированной бронхиальной астмы (OR=2,71; CI 95% 1,73–4,18 и OR=0,51; CI 95% 0,32–0,71 соответственно). Среди детей с бронхиальной астмой отмечено статистически достоверное увеличение встречаемости функционально неблагоприятного генотипа А308А гена TNF-α, и уровень коэффициента отношения шансов отражает повышение риска развития вирусиндуцированного фенотипа болезни в 2,6 раза (χ²=18,66; р=0,017; OR=2,60; CI 95% 1,67–4,01).

Заключение. В результате проведённого исследования в структуре и встречаемости полиморфизмов генов цитокинов у детей с аллерген- и вирусиндуцированной бронхиальной астмой определены значимые различия в зависимости от реализованного фенотипа болезни. Носительство мутантных аллелей IFN-γ (А-874А), IL-4 (T-589T), IL-6 (G-174G), IL-17А (А-197А), TNF-α (А-308А) можно охарактеризовать как генетические предикторы развития болезни: для реализации вирусиндуцированного фенотипа выше коэффициент отношения шансов при IFN-γ (А-874А), IL-4 (T-589T), TNF-α (А-308А), для аллергениндуцированного фенотипа болезни ― IL-6 (G-174G), IL-17А (А-197А).

Аллергический ринит ― одно из наиболее распространённых заболеваний (около 10–24% населения страдают аллергическим ринитом в Российской Федерации), встречающихся в популяции независимо от пола и возраста. Актуальность проблемы связана с увеличением количества больных и тем фактом, что аллергический ринит рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы.

Представленные клинические рекомендации содержат актуальную информацию по эпидемиологии, этиологии и патогенезу заболевания; в них раскрыты особенности классификации, клинической картины и течения, современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также подходы к дифференциальному диагнозу аллергического ринита. Описаны методы лечения, медицинской реабилитации и профилактики. Изложены порядок оказания медицинской помощи и особенности течения у разных групп больных (дети; беременные).

Клинические рекомендации, целью которых является оптимизация помощи больным, предназначены для практикующих врачей всех специальностей, студентов, преподавателей медицинских вузов, ординаторов, аспирантов и научных работников.

Сезонность обострений поллиноза, широко распространённого в педиатрической популяции, зависит от сроков цветения растений в регионе проживания пациента. С возрастом симптомы пыльцевой аллергии становятся всё более выраженными, развивается пыльцевая бронхиальная астма, снижается эффективность симптоматической терапии, расширяется спектр причинно-значимых аллергенов, что требует персонифицированных эффективных методов лечения.

Случаи проведения аллергенспецифической иммунотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа единичны, поэтому заслуживают особого внимания. Помимо тщательной оценки безопасности проводимой терапии в отношении течения диабета, необходимо уделять внимание преимуществам сублингвальной иммунотерапии, в частности значительному снижению потребности в фармакотерапии обострений, включающей глюкокортикоиды. Конечная цель сублингвальной иммунотерапии ― стойкая безмедикаментозная ремиссия аллергического заболевания в течение нескольких лет по окончании курса лечения.

Представлено описание клинического случая пациента педиатрического возраста (мальчик, 12 лет на момент начала наблюдения) с пыльцевой аллергией (аллергический риноконъюнктивит на пыльцу трав) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа. Обсуждаются критерии инициации аллергенспецифической иммунотерапии у коморбидного пациента (чёткая сезонность обострений, высокие совпадающие результаты аллерготестирования in vivo и in vitro, нарастающие клинические проявления поллиноза в годы перед стартом аллергенспецифической иммунотерапии). Проанализированы возможные риски и зафиксировано отсутствие сахарного диабета как противопоказания к иммунотропному методу лечения. Пациенту проведены два предсезонно-сезонных курса сублингвальной иммунотерапии с аллергенами пыльцы трав в 2020 и 2021 г. с выраженным положительным эффектом. На второй год лечения достигнута ремиссия заболевания: практически полное отсутствие симптомов поллиноза в сезон цветения 2021 г., отсутствие прогрессирования заболевания, значительное снижение потребности в фармакопрепаратах для купирования симптомов. За время проведения терапии у пациента не отмечено ухудшения течения сахарного диабета, сократилась потребность во внеплановом введении короткодействующего инсулина, не связанном с приёмами пищи. Наблюдение пациента продолжается, инициирован третий курс сублингвальной иммунотерапии с аллергенами пыльцы трав.

Таким образом, сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия безопасна и эффективна в лечении пыльцевой аллергии, рекомендована для проведения в амбулаторных условиях с пятилетнего возраста, особенно показана пациентам с прогрессирующим характером заболевания, при невозможности оградить их от контакта с аллергеном или при недостаточной эффективности стандартной фармакотерапии.