Исследование моторного развития недоношенных детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Недоношенные дети составляют группу риска по формированию тяжелой неврологической патологии и нуждаются в особом внимании на всех этапах выхаживания [14]. Задержка моторного развития может стать первым признаком патологии нервной системы [6]. Ввиду того что решающую роль в формировании моторных навыков у недоношенных детей занимает нервная система ребенка, большое значение имеет управление рисками патологического развития центральной нервной системы недоношенных детей.

Существующий феномен пластичности мозга во время развития нервной системы при условии раннего и адекватного терапевтического вмешательства позволяет в значительной степени компенсировать ишемические и геморрагические церебральные повреждения, которые могут отразиться на развитии моторных навыков недоношенных детей [9, 10].

Вследствие того что пластичность мозга имеет свойство снижаться с возрастом ребенка, для реабилитации недоношенных детей необходимо использовать ранний период (с 2–3 мес. жизни ребенка), используя максимум компенсаторных возможностей мозга.

Реабилитация детей первого года жизни включает в себя создание условий своевременного развития умений и навыков [5]. Характерной чертой реабилитационной работы с детьми можно считать направленность на предупреждение отклонений, основанную на профилактике возможных нарушений [5].

После первого этапа выхаживания недоношенных детей еще остаются вопросы, связанные с последующим ведением недоношенных детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы [7, 13].

На сегодняшний день не определена единая шкала развития моторных навыков для недоношенных детей, существует и проблема несвоевременной, а также непоследовательной оценки психомоторного развития [6]. Все это может привести к поздней диагностике отклонений от нормы развития и отсутствию времени для коррекции задержки развития [6]. Сложной задачей представляется выработка нормативов моторного развития недоношенных детей [14].

В связи с этим наиболее актуальным является исследование моторного развития недоношенных детей и определение специализированных нормативов развития, а также необходимость введения в практическую деятельность педиатров и специалистов отделений реабилитации разработанной шкалы, предназначенной для данной категории детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 137 недоношенных детей, со сроком гестации от 26 до 37 нед., массой тела при рождении от 800 до 2600 г (основная группа и группа сравнения). Основную группу недоношенных детей составили 117 пациентов, поступивших в отделение медицинской реабилитации в максимально ранние сроки (от 2 до 4 мес. жизни), прошедших комплексную и систематическую реабилитацию. Группа сравнения включала в себя 20 детей, не получавших комплексную медицинскую реабилитацию в возрасте от 2 до 9 мес. жизни. Они были включены в исследование по наличию в анамнезе недоношенности. Состояние здоровья недоношенных детей группы сравнения исследовалось ретроспективно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении реабилитации недоношенных детей на базе детского поликлинического отделения были выявлены следующие преимущества: обеспечено раннее начало реабилитации (по территориальному принципу ребенок получает прикрепление к поликлинике, далее информация о поступившем недоношенном ребенке передается в отделение реабилитации поликлиники для информирования родителей о необходимости наблюдения его в отделении), организована реабилитация по принципу дневного стационара в шаговой доступности, обеспечена приверженность к терапии, которая достигается за счет постоянного контакта семьи недоношенного ребенка с междисциплинарной командой специалистов отделения реабилитации и участковым педиатром [15].

Все недоношенные дети основной группы в отделении получили комплексную медицинскую реабилитацию, которая включала в себя: нутритивную поддержку, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию, рефлексотерапию, мануальную терапию (по показаниям), занятия с логопедом и психологом (психологическая поддержка семьи недоношенного ребенка, занятия с ребенком на 2–3-м году жизни).

Первостепенное значение в комплексном подходе к реабилитации недоношенных детей имеет нутритивная поддержка вследствие прямой взаимосвязи физического и психомоторного развития на первом году жизни недоношенного ребенка и в будущем [3]. Так, до 70 % детей, имеющих на первом году жизни значительную задержку физического развития, в два и более раз чаще имеют неврологические заболевания в старшем возрасте [3, 8].

Недоношенные дети основной группы с 2 до 9 мес. на фоне медицинской реабилитации имели высокий темп физического развития: активный прирост массы тела, роста, окружности головы и груди, на этом фоне отмечена значительная степень развития моторных навыков.

Моторные навыки недоношенных детей в основном оцениваются путем определения постконцептуального возраста и сравнения развития с доношенными детьми. Недоношенные дети основной группы опередили по своему моторному развитию свой постконцептуальный возраст на фоне медицинской реабилитации, что показало необходимость наличия шкалы развития моторных навыков для недоношенных детей (табл. 1.)

 

Таблица 1 / Table 1

Процент приобретения моторных навыков у недоношенных детей основной группы соответственно возрастной норме моторного развития доношенных детей, представленной по данным научно-практического Центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы

The percentage of motor skills acquisition in premature babies of the main group according to the age norm of motor development of full-term children, presented according to the data of The Scientific and Practical Center for Child Psychoneurology of the city of Moscow

Моторное развитие / Motor development (age norm)	Возраст появления навыка у доношенных детей, месяц / The age of skill acquisition in premature babies, month	Основная группа, % / Main group, %
Уверенное удержание головы (в положении на животе) / Confident retention of the head (in the prone position)	3	53
Опора на предплечья / Support on the forearm	4	61
Самостоятельное переворачивание / Self-flipping	5	27
Сидит / Ability to sit	7	4
Самостоятельно садится / Ability to sit down	8	30
Ползает по-пластунски / Ability to crawl on the stomach	7	39
Ползает на четвереньках / Ability to crawl on all fours	8	21
Стоит с опорой / Ability to stand with support	6	11
Ходит с опорой / Ability to walk with support	10–11	53
Ходит самостоятельно / Ability to walk independently	12	44

 

Проведено сопоставление развития моторных навыков основной группы недоношенных детей с нормами моторного развития доношенных детей, норма доношенных детей представлена по данным научно-практического Центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы [2].

По данным исследования, недоношенные дети основной группы по времени формирования моторных навыков отставали от норм доношенных детей в среднем на 1–2 мес. (табл. 1, 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Возрастной норматив (шкала) развития моторных навыков у недоношенных детей на фоне медицинской реабилитации

The age standard (scale) for the development of motor skills of premature babies on the background of medical rehabilitation

Навыки моторного развития / Motor skills	Рекомендуемая норма, месяцы / The age norm of motor development, months	Основная группа / Main group
		абс. / abs.	%
Зрительное сосредоточение / Visual focus	2–3 мес.	96	84,2
Слуховое сосредоточение / Auditory concentration	2–3 мес.	94	82,5
Слежение / Visual following	2–3 мес.	95	83,3
Улыбка / Smile	2–3 мес.	97	85,0
Тракция / Traction	3–4 мес.	78	68,4
Удержание головы на животе / Keeping the head on the stomach	3–4 мес.	84	73,7
Опора на предплечья / Ability to lean on the forearm	4–5 мес.	98	85,9
Опора на кисти / Ability to lean on hands	5–6 мес.	84	73,6
Раскрытие кисти / Palm opening	5–6 мес.	105	92,1
Гипертонус мышц / Hypertonus of the muscles	7–8 мес.	83	72,8
Опора на стопы / Ability to lean on feet	7–8 мес.	104	91,2
Самостоятельное переворачивание / Self-flipping	6–7 мес.	99	86,8
Встает на четвереньки / Ability to get up on all fours	8–9 мес.	92	80,7
Ползает по-пластунски / Ability to crawl on the stomach	8–9 мес.	93	81,6
Сидит с опорой / Ability to sit with support	9–10 мес.	112	98,2
Самостоятельно садится / Ability to sit down independently	10–11 мес.	102	89,5
Самостоятельно сидит / Ability to sit independently	9–10 мес.	94	82,5
Ползает на четвереньках / Ability to crawl on all fours	10–11 мес.	103	90,3
Стоит с опорой / Ability to stand with support	10–11 мес.	103	90,3
Самостоятельно стоит / Ability to stand independently	10–11 мес.	89	78,0
Ходит с опорой / Ability to walk with support	1 г. – 1 г. 1 мес.	108	94,7
Ходит самостоятельно / Ability to walk independently	1 г. 1 мес. – 1 г. 2 мес.	103	88,0

 

Оценку развития моторных навыков недоношенных детей проводили в динамике ежемесячно в виде стандартного неврологического обследования, чтобы не пропустить нарушения развития моторных навыков и исключить позднюю грубую задержку развития, в связи с тем что у недоношенных детей отмечается высокая частота реализации детского церебрального паралича, приводящая к инвалидности [11, 12, 16].

По данным динамического исследования недоношенных детей основной группы, получавших с раннего возраста систематическую и комплексную медицинскую реабилитацию, была выявлена рекомендуемая норма развития моторных навыков для недоношенных детей (табл. 2).

Полученные данные по развитию моторных навыков недоношенных детей основной группы представлены в абсолютных и процентных значениях в таблице моторных навыков (табл. 2).

В группе сравнения недоношенные дети имели отставание в развитии моторных навыков в сравнении с недоношенными детьми основной группы согласно разработанному возрастному нормативу моторного развития недоношенных детей на фоне реабилитации (табл. 2, 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Развитие моторных навыков у недоношенных детей в основной группе и группе сравнения

Development of motor skills of premature babies in the main and control groups

Навыки моторного развития / Motor skills	Основная группа, %/ Main group, %			Группа сравнения, %/ Control group, %
	1 г. / 1 year	1 г. 2 мес. / 1 year and 2 months	1 г. 6 мес. / 1 year and 6 months	1 г./ 1 year	1 г. 2 мес. / 1 year and 2 months	1 г. 6 мес. / 1 year and 6 months
Ползает по-пластунски / Ability to crawl on the stomach	98,2	100	100	90	90	90
Ползает на четвереньках / Ability to crawl on all fours	91,4	99,1	100	30	45	50
Сидит / Ability to sit	92,3	100	100	55	55	65
Стоит с опорой / Ability to stand with support	91,4	99,1	100	45	50	55
Ходит с опорой / Ability to walk with support	81,1	95,7	100	5	10	30
Ходит самостоятельно / Ability to walk independently	41	88	97,4	0	0	15

 

В основной группе после 1 г. 6 мес. у 114 недоношенных детей, получивших реабилитацию в полном объеме, задержки развития моторных навыков не было выявлено (исключение составили: 3 недоношенных ребенка из основной группы с диагнозом «ДЦП спастическая диплегия» — 1 ребенок поступил в отделение реабилитации после 9 мес., 2 ребенка имели длительный перерыв в реабилитации), в связи с этим данный возраст был взят за основу при сравнении развития навыков основной группы и группы сравнения.

По данным исследования, задержка развития моторных навыков в контрольной группе наблюдалась с первого приобретаемого навыка, и к 1 г. 6 мес. в данной группе всего 15 % детей овладело навыком «самостоятельная ходьба», в отличие от основной группы, в которой к этому возрасту 100 % детей овладели этим навыком.

В исследовании проведен статистический анализ зависимости между отклонением от норматива в формировании навыков и сроком обращения на реабилитацию. Исходные данные по статистике развития моторных навыков имеют структуру, представленную в табл. 4.

 

Таблица 4 / Table 4

Зависимость между отклонением от норматива в формировании навыков и сроком обращения на реабилитацию

The relationship between deviations from the standard in the development of skills and the age of beginning of medical rehabilitation

№ наблюдения, эталон / Observation, the standard	Возраст обращения на реабилитацию (дни) / The age of the beginning of medical rehabilitation	Относительное отклонение от эталона (коэф.) / Relative deviation from the standard	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
			Удержание головы на животе, дни / Confident retention of the head (in the prone position), days	Опора на предплечья, дни / Ability to lean on the forearm, days	Самостоятельное переворачивание, дни / Self-flipping, days	Ползает по-пластунски, дни / Ability to crawl on the stomach, days	Самостоятельно садится, дни / Ability to sit down independently, days	Самостоятельно сидит, дни / Ability to sit independently, days	Ползает на четвереньках, дни / Ability to crawl on all fours, days	Стоит с опорой, дни / Ability to stand with support, days	Ходит с опорой, дни / Ability to walk with support, days	Ходит самостоятельно, дни / Ability to walk independently, days
Эталон / The standard	–	–	60	90	120	210	240	240	210	240	300	360
1	70	1,12	90	120	210	270	300	270	270	300	300	300
2	111	1,96	150	120	180	240	300	300	420	300	330	360
…
137	240	9,16	240	240	300	360	1080	1080	870	1080	1080	1800

 

Колонки 1–10 в табл. 4 содержат значения по фактическим срокам формирования навыков. Данные значения сопоставляются с эталоном (сроками формирования навыков при нормальном развитии) — строка эталон.

В качестве базовой меры отклонения фактических сроков развития навыков выбрано относительное отклонение:

 

$d_{i,j}=\frac{e_j-f_{i,j}}{e_j}=1-\frac{f_{i,j}}{e_j}$

 

где j — индекс навыка (от 1 до 10, соответствует навыкам Н1–Н10); d_{i, j} — значение относительного отклонения для j-го навыка у i-го наблюдения (пациента); e_j — эталонный (нормативный) срок развития j-го навыка; f_{i, j} — фактический срок развития j-го навыка у i-го наблюдения (пациента).

Для построения интегрированной (обобщающей) оценки факта от эталона используется так называемая квадратичная норма (квадратичное расстояние):

 

$D_i=\sqrt{{\sum }_{j=1}^{10}{d}_{i,j}^2}$

 

Регрессионная модель описывает зависимость логарифма показателя отклонения развития навыков от срока обращения:

$\text{ln}\left(D_i\right)=Period$

где ln(D_i) — логарифм показателя отклонения развития навыков; Period — возраст обращения.

Полученное уравнение регрессии (при округлении коэффициентов до четвертого знака) может быть записано как

ln(D_i) = 0,4536 + 0,0096 ∙ Period.

Параметры построенной регрессии являются значимыми. Проверка альтернативных моделей (без логарифмической зависимости, либо с иными формами логарифмической зависимости) показала, что предлагаемую форму регрессии можно считать наилучшей (при использовании информационного критерия Акаике).

Параметры регрессии можно интерпретировать следующим образом: при увеличении срока обращения на 1 день интегрированный показатель относительного отклонения фактического развития навыков от норматива увеличивается на 0,9 %.

В основной группе в 85,5 % случаев недоношенные дети поступили в отделение реабилитации в поликлинику по месту жительства на медицинскую реабилитацию в первые 4 мес. жизни. При оценке анамнестических данных недоношенные дети в группе сравнения в 95 % случаев не получали медицинскую реабилитацию до 4-го месяца жизни.

Наибольшая эффективность комплексной медицинской реабилитации достигается при условии ее раннего начала [1, 4, 9].

ВЫВОДЫ

1. Комплексная и систематическая медицинская реабилитация недоношенных детей, проведенная на самых ранних сроках, позволяет стимулировать моторное развитие недоношенных детей и снижает риск их инвалидизации. Развитие моторных навыков недоношенного ребенка зависит от возраста ребенка при обращении на медицинскую реабилитацию.
2. Амбулаторно-поликлиническая служба может являться третьим этапом выхаживания недоношенных детей, осуществляя их динамическое наблюдение и комплексную медицинскую реабилитацию.
3. Недоношенные дети на фоне проводимой медицинской реабилитации могут опережать свой скорригированный возраст.
4. Необходимо контролировать развитие моторных навыков в динамике в соответствии с предлагаемой шкалой развития моторных навыков недоношенных детей для исключения задержки моторного развития.
5. Из 117 недоношенных детей основной группы у троих (2,5 %) были двигательные нарушения, которые привели к инвалидности, их родители поздно обратились в отделение реабилитации и систематически нарушали курсы реабилитации. Недоношенные дети группы сравнения в 100 % случаев имели инвалидность, дети из группы сравнения начали реабилитацию после 4 и более месяцев жизни, получали ее не в полном объеме.

Об авторах

Дмитрий Олегович Иванов

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: doivanov@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, ректор, заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России

Россия, Санкт-Петербург

Галина Анатольевна Суслова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: docgas@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой реабилитологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Инга Николаевна Суренкова

СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 106»

Email: inga.surenkova@mail.ru

врач-невролог, заведующая детским поликлиническим отделением № 37

Россия, Санкт-Петербург

Виктория Николаевна Филиппова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: filippova@gpma.ru

студентка 6-го курса

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы